超聲引導神經阻滯在住院醫師規范化培訓中的教學探討

李 云 胡憲文

（安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科，安徽 合肥230601）

近年來隨著超聲技術的不斷革新突破，超聲也被喻為現代麻醉醫師的“第三只眼”。目前，超聲技術已經廣泛應用于臨床麻醉的各個方面，是結合麻醉學、解剖學基礎和超聲醫學多學科交叉的一項麻醉技術，超聲引導下神經阻滯可實時地觀察目標神經的局部結構、穿刺針的行進路線、局麻藥的擴散，使操作更加容易、安全，實現區域神經阻滯的可視化、精確化，極大增強了臨床麻醉安全性與可控性，提高了臨床麻醉質量[1-2]。然而，實施超聲引導神經阻滯技術需要更細致的培訓，充分掌握局部解剖和超聲知識，熟悉技術操作的要點及技巧。在麻醉學住院醫師規范化培訓的臨床教學中，神經阻滯技術是重點也是難點，是其必備的技術之一。因此，在臨床教學中，如何讓住院醫師在規范化培訓中更好的掌握和應用這項技術仍值得探討。

1 超聲基礎理論的學習

對于麻醉醫師來說，超聲醫學是相對陌生的一個全新領域；因此，在超聲基礎理論的學習過程中，我科特邀超聲科醫師對超聲的原理和操作方法進行專題的講座。超聲技術是利用超聲波的透射、反射、折射以及在組織中的衰減、吸收產生的信息，從而呈現出超聲影像，判斷不同的組織結構，在超聲成像時需要掌握穿透性和分辨率這兩個重要的概念。根據患者的目標阻滯區域選擇最佳頻率范圍的超聲探頭進行掃描，調節深度、增益，聚焦阻滯的目標的區域，顯示最佳的組織對照。超聲探頭的操作手法包括滑動、傾斜、搖動、旋轉和下壓，對其進行課堂示范操作演示，掌握優化超聲圖像的基本技能[3]。同時也邀請廠家工程技術人員，對超聲儀器面板的操作、常用鍵的功能以及超聲儀器日常維護等知識進行講解演示。在此階段，規培住院醫師需掌握的學習目標：針對不同的目標阻滯區域，如何來選擇不同的超聲模式、功能鍵的調整、超聲圖像的優化以及圖像偽影的解釋。

2 利用三維人體技術進行局部神經解剖學習

解剖學知識尤其是局部解剖、斷層解剖知識的學習，是掌握超聲引導下神經阻滯技術的基礎和前提。但由于外周神經解剖的走形、分布及其所支配組織所涉及的知識點眾多、范圍廣泛，記憶相對困難，一般難以清晰掌握；而傳統的平面圖譜教學，相對單一，缺乏動態、立體感；因此，為了加強住院醫師對局部神經解剖的理解，我們將傳統教學與多媒體教學相結合，同時運用三維人體解剖軟件3D body 來增強授課的效果。3D body 軟件是一款虛擬仿真解剖教學平臺，提供精確的三維數字模型；可以在同一界面通過旋轉、移位、隱藏、透明等多種操作來完整顯示不同層面的結構，能精確、直觀的顯示血管和神經在人體各個器官的走形和分布，并且能夠產生很好的立體感；能多角度觀察某一局部的解剖結構及毗鄰關系，從而將復雜解剖結構清晰立體化，大大加強教學的形象性，方便師生的教與學，可有效的激發學生的學習興趣，提高學習效果，同時有助于培養三維立體空間思維[4-5]。在此階段住院醫師規范化培訓的學習目標是準確地掌握不同目標阻滯區域的局部解剖知識，并且培養三維解剖空間思維。

3 模擬培訓和模型訓練

對于初學者，在超聲引導神經阻滯操作時常出現穿刺針在超聲圖像中不能清晰的顯示，此時容易進行反復的穿刺或者無目的移動超聲探頭，手眼配合不熟練。因此，在此階段我們對規培醫師可進行模擬操作訓練。我們采用專用的超聲培訓凝膠模型，在超聲顯像時模型中間有高回聲影的目標，使其體會超聲探頭和穿刺針的相互位置關系，訓練其在超聲影像下如何通過探頭的滑動、轉動以及掃差角度的變動來尋找穿刺針，提高手眼相互配合的技巧，從而使其熟練掌握平面內和平面外入路的不同穿刺方法及其優缺點、超聲短軸和長軸掃描的特點及適用范圍；尤其是在平面外穿刺時，學會正確判斷針尖的位置，以免錯誤的將針干認為針尖[6]。其次，選擇體形勻稱、解剖標準無變異的志愿者進行人體模型的模擬培訓[7]。通過對不同部位進行超聲掃描，正確識別目標神經，并準確辨別目標神經周圍組織的解剖結構；通過調整超聲的參數和運用超聲探頭的滑動、傾斜、搖動、旋轉和下壓等操作手法，來尋找目標神經的最佳切面；在每次模擬操作后由帶教老師進行點評考核，同時提出不足之處和改進方法，并歸納、總結經驗。在此階段，培訓的主要目標是使規范化培訓的住院醫師獲得目標神經及其周圍結構的清晰標準超聲圖像和穿刺針的可視化。

4 臨床實踐教學

臨床實踐教學是教學中最為重要和最難的一個教學環節，應以保障患者安全為原則，在實踐教學過程中應遵循循序漸進的方法，達到由規培的住院醫師獨立完成神經阻滯操作的學習目標[8]。可由簡單的淺部神經阻滯如臂叢神經、股神經阻滯逐步過渡到復雜的深部神經阻滯如腰骶叢、胸椎旁神經阻滯等；在此過程中教學帶教老師應逐步放手，在完成前期的基礎理論學習和模擬操作培訓的多次積累后，可以從神經阻滯的準備工作開始，規培醫師完成患者的監護、體位的擺放及消毒鋪巾，并準確用超聲顯像需要阻滯的目標神經或位置，由帶教老師完成穿刺阻滯；然后逐步過渡到在帶教老師的指導下，由規培醫師獨立完成全部的操作。在每次神經阻滯后，和帶教老師對整個過程進行回顧分析，指出其操作過程中的優缺點及如何解決操作過程中遇到的困難情況，進行反思、總結。根據不同部位目標神經阻滯的學習曲線的差異[9]，進行集中強化訓練，讓其及時地復習和鞏固學習的內容，促進其盡快理解和掌握操作技能。在此階段，根據不同的目標阻滯神經確立學習目標，以胸椎旁神經阻滯為例，其學習目標為：能夠描述胸椎旁神經阻滯，其操作流程的風險和獲益，以及相關解剖；如何使用超聲儀并獲取胸椎旁神經阻滯的最佳圖像；如何根據手術選取合適的穿刺間隙、麻醉藥物，以此次胸椎旁神經阻滯為例；能夠描述日常如何練習不同的胸椎旁神經阻滯方法。

5 利用網絡平臺進行輔助教學

目前隨著計算機技術、網絡技術和多媒體技術的快速發展，傳統教學理論、教學觀念以及教學模式正受到潛移默化地改變。由于網絡交互性的特征，使網絡教學活動突破了時間、空間的限制，我們可以利用其特征為教學構建一個突破時間和空間限制的、交互性很強的虛擬教學平臺[10]。微信是一款基于Internet 的即時通信工具軟件，是集文字、語音、視頻、文件存儲及傳輸等功能于一體的網上傳播形式，是目前最受歡迎、使用最多的信息平臺。我們創建師生微信群，由帶教老師發布相關的理論知識、操作規范及視頻等教學培訓資料，通過臨床典型病例來討論問題、表達各自觀點、交流經驗體會，進行臨床互動教學，提高規培醫師對臨床病例的處理能力，引導其獨立思考，發揮學生學習的主動性和積極性，促進學生將理論知識轉化為解決臨床實際問題的能力；利用微信平臺帶教老師和規培醫師共享各種學習材料，發布最新技術方法和研究進展，加強合作性學習和研究性學習，打造教學第二課堂，有助于拓展其臨床思維，促進麻醉規培醫師的培養與成長[11]。

總之，超聲引導神經阻滯技術是近年來麻醉學最大的進步之一，必將成為每位麻醉醫師必須掌握的技術。我們在住院醫師規范化培訓中，確定不同階段的學習目標，靈活運用三維人體解剖技術、模擬培訓、臨床實踐教學、微信輔助網絡教學等豐富的教學手段和方法，從而提高規培住院醫師神經阻滯的成功率和安全性，提升了超聲引導神經阻滯規范化培訓的質量。