1例犬咬傷致頭皮大面積撕脫顱骨外露患兒傷口的護理

李旭 王誕 劉軍

近年來, 隨著生活水平的不斷提高, 飼養寵物犬漸漸增多, 隨之而來的是犬咬傷病例的增多［1］。由于兒童戶外活動多, 喜愛與動物玩耍, 自我保護能力差, 犬咬傷機會高于成人；兒童體重輕, 身高較低, 看管不利時, 若被犬撲咬, 損傷多發生在頭部, 本科于2017年7月11日收治1例犬咬傷致頭皮大面積撕脫傷患兒, 經手術治療及換藥處理, 傷口痊愈,現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患兒, 女, 4歲, 被自家土犬咬傷頭面部, 急診于當地醫院后行清創縫合術, 術后傷口滲出較多, 發熱, 于2017年7月11日轉來本院創傷外科進一步治療。入院時, 患兒神志清,精神萎靡, 頭部由敷料包扎, 枕部敷料滲透, 傷口檢查見枕部撕脫皮膚縫合, 切口發黑青紫, 皮膚血運差, 滲出較多, 呈漿液性, 枕部黑痂面積約10 cm×15 cm。雙側顳頂部見縱行縫合裂口, 均有黑痂覆蓋, 長約3 cm, 雙耳后可見斜行縫合裂口, 長約3 cm, 少量漿液性滲出, 頭皮散在多處縫合創口, 長短不等。入院后, 分別于7月14日、7月17日、7月24日入手術室進行清創處理, 于7月28日轉由造口治療師處理,經多次換藥, 3個月傷口痊愈。在清創術后換藥過程中, 造口治療師針對患兒傷口情況, 選用不同性質的敷料進行換藥處理, 達到了理想的治療效果。

2 護理方法

2. 1 傷口評估 接診患兒后, 進行首次評估, 傷口1：右顳部皮膚缺損, 顱骨外露, 面積5 cm×2 cm；傷口2：左顳部皮膚缺損, 顱骨外露, 面積6 cm×2 cm；傷口3：枕部皮膚缺損, 顱骨外露, 面積約11 cm×9 cm, 中上部可見寬約0.5 cm的“人”字形肉芽組織生長。3處傷口邊緣均有黃色腐肉覆蓋。

2. 2 傷口處理 常規局部消毒后, 用無菌剪刀剪去傷口邊緣黃色腐肉, 清除壞死組織以不損傷正常組織為宜。用生理鹽水沖凈創面, 并用無菌紗布蘸干。由于3處傷口均有顱骨外露, 使用濕潤燙傷膏浸潤的無菌紗布進行覆蓋, 維持骨面的濕潤, 避免過度干燥, 傷口邊緣處使用藻酸鹽銀離子敷料, 外層使用泡沫敷料覆蓋, 抗感染、清除腐肉及促進肉芽組織生長。按照此方法換藥, 傷口邊緣肉芽組織不斷生長,逐漸覆蓋顱骨。傷口1：于8月7日, 換藥第4次后暴露的顱骨完全被肉芽組織覆蓋；傷口2：于8月31日, 換藥第11次后暴露的顱骨完全被肉芽組織覆蓋, 但由于肉芽組織過度增生, 予以美鹽敷料覆蓋, 減輕肉芽水腫, 換藥3次后, 肉芽組織健康；傷口3：于9月11日, 換藥第14次后暴露的顱骨完全被肉芽組織敷蓋。在換藥的過程中, 每次均進行傷口評估, 肉芽組織健康生長后使用優妥敷料覆蓋, 促進上皮增生, 促進傷口愈合。在此過程中, 要同時做好以下幾個方面的護理：①將美寶油紗覆蓋在顱骨暴露處, 保護骨面, 維持骨面濕潤, 防止骨干, 骨裂等。②藻酸鹽銀離子敷料覆蓋傷口邊緣有黃色腐肉及新生肉芽生長處, 促進肉芽向暴露的顱骨處爬行。③肉芽生長良好時使用優妥敷料促進邊緣皮膚覆蓋肉芽組織, 促進愈合。三管齊下, 達到加速愈合的目的。

2. 3 飲食及環境護理 指導家長予患兒易消化、營養豐富的膳食, 增加蛋白質的攝入, 提高機體抵抗力和組織修復能力。夏季溫度高, 指導家長為患兒準備消暑物品, 提供溫濕度適宜且通風良好的環境;看護好患兒, 避免劇烈哭鬧、活動等。

2. 4 心理支持 患兒年齡小, 被大型犬咬傷, 恐懼感猶存,加之面對醫護人員出現緊張、焦慮等負性心理。由于傷口較大, 不宜進行植皮、皮瓣轉移及球囊擴張術, 家長極為擔心傷口能否愈合, 愈合后傷口美觀度及后續相關處理等;家庭經濟狀況不佳也是導致家長產生焦慮、急躁、抑郁等不良情緒的重要因素。換藥的過程中動作輕柔, 言語親切, 指導家長陪伴患兒, 進行安撫, 減輕患兒恐懼感, 使患兒身心放松,配合換藥。

3 結果

在傷口處理的過程中, 采取有效手段準備傷口床, 針對患兒傷口愈合過程中各個時期的特點及變化及時采用合適的敷料進行換藥, 經過精心護理, 歷時3個月, 患兒雙側顳部及枕部3處傷口已完全愈合, 效果滿意。

4 討論

目前, 對于頭皮缺損的患兒可采用皮膚軟組織擴張術［2］、游離皮瓣移植術進行治療。患兒頭皮缺損面積約占整個頭部皮膚面積的1/2, 頭部顱骨外露面積大, 剩余正常皮膚較少。文獻中報道, 外傷后造成頭皮全層壞死累積顱骨, 導致顱骨外露的臨床處理難度更大［3］。該患兒剩余正常皮膚少,無法埋置擴張器, 在臨床治療時, 埋置擴張器治療時間長［4］,有感染風險, 也會影響患兒的生活及活動;皮膚擴張處的突起患兒恐懼, 不利于患兒成長及發展。游離皮瓣移植術只適用于小面積頭皮缺損的患兒, 可根據患兒創面形狀選擇動脈皮瓣或肌皮瓣［5］, 此類手術對技術及經驗要求較高, 修復區質地較硬, 且容易形成禿發區, 彈性差。該患兒年齡小, 頭皮缺損面積大, 且為犬咬傷后易感染創面, 采用此類手術,產生二次打擊, 患兒耐受差, 移植后極易發生感染等并發癥;加之患兒為女孩, 移植術后美觀不足, 不利于患兒的身心發展。

造口治療師對患兒采用傷口護理技術, 對創面進行針對性的護理, 使傷口在較短時間內愈合。有效的護理手段不僅減輕了患兒的痛苦, 達到了傷口愈合的目的, 且避免了患兒進行皮膚移植術的二次創傷。愈合的創面由于部位的特殊性,頭皮缺損處恢復后無毛發生長, 為減輕由于患兒外表引起的相關心理壓力, 指導家長為患兒蓄長發遮擋無毛發生長處,在患兒生長至相應年齡后, 行毛發移植技術進行美化。

綜上所述, 采用針對性護理在傷口愈合中起了關鍵作用,配合使用新型敷料進行換藥, 對傷口床的準備提供支持。有效的傷口床準備能加快傷口恢復, 縮短治療時間, 減輕患兒身體及心理上的痛苦, 降低患兒家屬心理及生活經濟負擔,提高其舒適度及依從性, 達到治療目的, 取得良好的治療效果。