苓桂術甘湯治療乳腺癌術后上肢水腫驗案舉隅

1.銀川市第一人民醫院，寧夏 銀川 750001;2.寧夏醫科大學總醫院/寧夏醫科大學回醫藥現代化省部共建教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750001;3.銀川市中醫院，寧夏 銀川 750001

乳腺癌是我國危害女性健康常見的惡性腫瘤，且發病率逐年上升，上肢淋巴水腫是乳腺癌術后的常見并發癥之一，可導致患側上肢和手掌腫脹疼痛、疲勞乏力和功能障礙，甚則患肢殘疾，嚴重影響患者生活質量[1]。西醫學認為乳腺癌患者術后水腫是由于術中切除患者淋巴結或放化療引起淋巴和血液回流障礙而致。此病屬中醫“水腫”范疇[2]。

1 病因病機

筆者認為乳腺癌患者久病體虛，氣血虧虛導致血行不暢，日久生瘀；氣虛日久則中陽不足，脾失健運，氣化不利，水濕內停而成痰成飲；患者術后機體脈絡受損，氣血運行不暢，痰濕積聚四肢而發此病。氣虛導致血虛血瘀，津液不布；血瘀亦可加重津液停聚，脈絡阻滯，導致新血不生；水濕內停阻礙氣血運行，加重血瘀血虛，如此惡性往復，病程綿長。不通則痛，故患肢腫脹疼痛；氣血虧虛則患者疲勞乏力。本病為本虛標實之證，氣虛為本，痰濕、瘀血為標。因肺主行水，為“水之上源”，脾主運化，腎為水臟，故此病與肺、脾、腎密切相關。

2 治法治則

目前上肢淋巴水腫的保守治療主要分為外治法和內治法兩種。已報道的西醫常用物理療法主要包括功能鍛煉、向心性按摩、彈力繃帶或機械壓迫法，此外還有間歇壓力泵法、微波烘綁療法等[2-3]。中醫外治法可分為兩大類：①針灸推拿治療：包括溫針灸法、刺血拔罐法、艾灸法、電針和復方丹參注射液合用、按摩結合功能鍛煉法等；②藥物外敷或熏洗：包括香附四子散熱敷法、雙柏散調糊外敷法、活血通絡湯熏洗法、四子散熱慰法、芒硝外用法等[4-7]。此類方法操作簡便，不良反應少，療效明顯，使乳腺癌患者的生活質量得到了極大提高，被廣泛運用于臨床。

西醫學常用藥物包括桑葉注射液、苯吼喃類藥物、β- 七葉皂苷納、復方地司奧明、愛脈朗微粒化、純化的黃酮提取物等，短期內均有一定療效，但也多伴隨各種毒副作用[5]。中醫學治療本病常根據辨證的不同而選方。各家學者對于本病的認知各有偏解，其治療思想也各有偏重。臨床常用方有偏于活血化瘀通絡的血府逐瘀湯，桃紅四物湯，偏于益氣活血的補陽還五湯，當歸芍藥散，偏于利水滲濕的五苓散，偏于清熱解毒的四妙勇安湯等[2-3]。臨床上還有較多自擬方，如自擬通脈活絡湯，自擬理氣活血湯等，通過中醫理論隨證加減方藥，針對不同患者辨證施治，往往可取得良效[2,5]。

筆者認為采用綜合療法效果更顯著，即將內治法與外治法相結合，中醫藥內服以調理臟腑氣機，化痰逐濕，益氣活血；中醫外治法疏通經絡，理氣止痛。《素問·至真要大論》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書·腫脹》指出“水唯畏土，故其制在脾”。脾為土臟，為制水之臟，因此治療因以健脾利濕、溫陽化飲為主，配合按摩及中藥熏洗可明顯減輕患肢腫脹感,恢復患肢功能,應用于陽虛水停導致的上肢水腫尤為有效。

3 病案舉例

患者何某,54歲,初診日期2016年11月1日。主訴:雙側乳腺癌術后2年余,右上肢水腫進行性加重2年。病史:患者2008年于本院行雙側浸潤性導管癌改良根治術,左側分期為pT1N0M0 ⅠA期 Luminal B型，右側分期為pT1N1M0 IIA期 Luminal B型。子宮肌瘤切除術后。術后完成放化療后,雙上肢開始出現水腫,以右側為重。起病初患肢活動尚可,患者未在意,病情逐漸加重,右側患肢腫脹,皮紋消失,按之韌有凹陷,局部皮溫不高,活動不利,左側患肢腫脹略輕，遇陰雨天或勞累更加明顯。患者面色萎黃,心下逆滿，氣上沖胸，呃逆、噎嗝頻繁，頭眩且振振搖，疲倦乏力,畏冷肢寒，納呆,大便稀塘。舌質淡胖,邊有齒痕,舌苔白。右側脈難取,左側脈沉細。辨病為水腫，辨證為陽虛水停,治宜溫陽化飲，健脾利濕，以苓桂術甘湯為主：茯苓15 g，桂枝15 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，加炒麥芽、炒谷芽各30 g以健脾開胃。全方溫而不燥，利而不峻，標本兼顧，共奏溫陽化飲、健脾利濕之功。外治:此藥渣繼續泡水熏洗，配合按摩手太陰肺經、手陽明大腸經、手少陽三焦經、手陽明小腸經及肩井、天宗、肩髃、肩髎等穴位，每日1次，每次30 min，平時注意舉臂進行功能鍛煉，睡眠時使用軟枕抬高患肢。囑患者一周后復診。

2016年11月8日二診,患者自訴右上肢腫脹稍緩解,能稍適活動,左上肢腫脹明顯緩解，精神好轉,呃逆、噎嗝明顯減輕，頭眩減輕，納欠佳,大便開始成形,舌淡胖,苔白膩,脈沉細。筆者原方加薏米仁60 g、炒蒼術15 g,加大健脾祛濕之功,加赤小豆30 g使濕從小便出。繼續使用中藥熏洗并按摩及功能鍛煉。囑其兩周后再復診。

2016年11月15日三診,患者上肢水腫消退一半,按之稍韌,右上肢可做一些簡單活動，左上肢腫脹消退，自訴偶感疲勞乏力，胃納好轉,小便頻，大便可。舌淡,苔薄白,脈細。考慮患者疲勞乏力，筆者在原方中加炙黃芪30 g以扶正祛邪，補氣兼以推動水液輸布。囑患者繼續中醫熏洗并功能鍛煉，兩周后復診。

2016年11月29日四診,患者右上肢水腫基本褪至上臂,曲伸自如,皮色皮溫正常。納眠可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈弦細。予中藥上方繼服以鞏固。其后每診又稍加減,繼續中藥熏洗并按摩,每次30 min。于2016年12月底停藥,囑注意休息,避免過勞,雙上肢避免負重,經常循經按摩及功能鍛煉，睡眠時抬高患肢。后隨訪月余病情控制穩定,雙上肢水腫未見反復。

按語：該患者久病體虛，導致溫煦失職，中陽不足，脾失健運，氣血運行不暢，津液失于運化，水濕內停；因術中損傷經絡，脈絡不通，水濕不運，瘀于局部，則生水腫。水濕內停而為痰為飲，痰飲隨氣升降，無處不到，停于胸脅則見胸脅支滿；阻滯中焦則氣機不暢，清陽不升，呃逆噎嗝，頭暈目眩。水濕屬陰，得陽乃化；又脾主運化水濕，脾氣得以健運則水濕不生。《諸病源候論》云：“經脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢…… 四肢為諸陽之末，得陽氣而溫”。《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”。仲景苓桂術甘湯篇云：“治傷寒吐下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。發汗則動經，身為振振搖者，服此湯。又治停痰寒飲，中虛冷瀉等證”。故筆者以中陽不足痰飲病之代表方苓桂術甘湯為主治療此病。方中重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆；桂枝為臣，功能溫陽化氣，平沖降逆；白術為佐以健脾燥濕；甘草合桂枝以辛甘化陽，襄助溫補中陽之力，合白術益氣健脾，崇土以制水，另可調和諸藥為使。四診時以苓桂術甘湯為主溫陽化飲，以黃芪、蒼術、薏米仁為臣健脾燥濕，加赤小豆以使邪從小便出。此種以經方為主，配伍少量藥物的方法，達到溫陽化飲、健脾利濕的功效，值得臨床推廣。

[1]韓小燕,石岳. 石岳治療乳腺癌術后淋巴水腫經驗擷要[J]. 中國民間療法, 2016(7): 14-15.

[2]宋永蕾. 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2016,16(36): 192, 195.

[3]余小勇. 四妙丸加減防治乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床研究[D]. 南京中醫藥大學, 2013.

[4]胡丹. 乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的發病原因及治療現況[J]. 中醫藥臨床雜志, 2013(6): 558-559.

[5]崔夢迪. 香附四子散熱熨治療乳腺癌術后上肢水腫的臨床研究[D]. 北京中醫藥學, 2014.

[6]張桂英,劉鴻澤. 溫陽益氣法治療乳腺癌術后患側上肢水腫的療效觀察[J]. 內蒙古中醫藥, 2013(11): 27.

[7]裴曉華,張雙強. 中醫外治法—治療乳腺癌術后上肢水腫和功能障礙[J]. 家庭中醫藥, 2015(3): 21-23.