烏頭湯合干姜苓術湯加減治療腰椎間盤突出癥臨證經驗

河南中醫藥大學第一附屬醫院風濕科，河南　鄭州　450000

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變[1]。本病是臨床的常見病、多發病,也是引起腰腿疼痛癥狀的最常見疾病之一。據統計,其發病率占腰腿疼痛病人總數的15%[2]。烏頭湯、干姜苓術湯治療腰椎間盤突出文獻中多有論述，但未有兩方合用之論述及研究，筆者跟師學習過程中發現兩方合用治療本病收效良好，現將周全副教授辨證論治腰椎間盤突出經驗介紹如下。

1　病因病機

腰椎間盤突出，總因腎虛，腰府失養，兼勞傷筋骨，跌仆閃挫，感受風寒濕邪等。中醫文獻上對該病的認識可見于“腰痛”、“痹證”、“痙證”、“痿證”、“腰腿痛”等病的論述中。《醫林改錯》中指出:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身游走串疼,總名曰痹證”。明確將腰痛劃分為“痹證”范疇。王肯堂《證治準繩·腰痛》中曰：“腰痛有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛，其本也”，較好地概述了腰痛病因之腎虛，病機之風、濕、寒、熱、閃挫，病理產物之瘀血、滯氣、痰積等問題。周全副教授認為本病多腎陽虧虛，督脈不通、寒濕閉阻，經脈凝澀，痰瘀閉阻不通。臨床中重視腰痛之內因——腎虛。因腎為先天陰陽之主，主骨生髓。腎虛則髓海空虛，筋柔骨弱，易發本病。本病病位在督脈，督脈為陽脈之海，總督五臟陽氣，“絡腎”、“夾脊抵腰中”。《素問·骨空論》提到:督脈“與太陽起于目內眥，夾脊抵腰中，入循膂絡腎”。根據經脈所過主治所及之治療觀點，以及“邪之所湊其氣必虛”及“同氣相求”等經典論述，本病必然督脈空虛，寒濕之邪內侵。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提到：“脊痛,督脈病也”。周全副教授還指出，陽氣虧虛在本病中起主導作用。《素問·生氣通天論》提到：“陽氣者若天于日，失之所，則折壽不彰”；“陽者衛外而為固也”、“陽生陰長，陽殺陰藏”等。陽氣主導人體生長發育生殖，溫煦機體，衛外抗邪。陽氣不足，衛外不利，易感寒濕；陽氣虧虛則津液氣化不利為濕，日久聚濕生痰；血脈失于溫煦推動，寒凝血澀，日久則瘀血痹阻，痰瘀互生。寒濕痹阻為本病重要外因。《素問·六元正紀大論》曰：“感于寒則病人關節禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為病也”。此為寒濕邪侵襲督脈，脊柱關節閉阻不通。《醫學心悟》云：“腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物；脈懦細者，濕也”。此濕邪纏綿督脈而致腰痛。周全副教授認為，瘀血為本病重要病理產物。瘀血有閃挫致瘀，亦有風寒濕邪侵襲致瘀；外傷所致的腰痛瘀血阻滯多為突發，感受風寒濕邪引發的腰痛瘀血癥常為漸進。《類證治裁》云：“風寒濕乘虛內侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而流滯，氣血凝澀，久而成痹，……”，闡述了因風寒濕邪痹阻，日久引起腰痛癥的經脈血瘀形成的機理。臨床中，扭傷致瘀則另需理筋整復，兼重用破血理氣、活血消腫之品，風寒濕邪侵襲以祛瘀尚需兼顧驅風、散寒、除濕等。周全副教授認為其西醫病理上髓核等符合中醫學有型實邪“痰”，此為有形實邪，多因督脈空虛，脊柱失于溫養，以至筋柔骨弱，髓核膨出，督脈經氣不利；氣即不行，血行瘀阻，虛瘀內生，血不利為水。瘀血、痰濁、水飲阻滯腰部，氣血不能濡養。綜上所述，本病以腎陽不足，督脈虧虛為始，總體符合正虛感邪，痰濕瘀血聚集之痹證，病機當為虛實夾雜，不通不榮并見。

2　干姜苓術湯合烏頭湯加減配伍意義

周全副教授認為，溫通督脈，散寒除濕，是為本病治療之基本主旨。治療上遵守“以偏糾偏”的治療原則，用干姜苓術湯治療肌肉之寒濕證，烏頭湯治在衛表、筋骨、關節之寒濕，合用則表里內外之寒濕皆消。周全副教授認為，烏頭一味大辛大熱，可峻補陽氣，通十二正經，尤善止痛；又因為督脈為“陽脈之海”，故可補益督脈，以補為通，兼散經絡骨節之寒濕，是為本病君藥。干姜臨床常作為溫中回陽,溫肺化痰,溫經止血之藥使用，實際作用更加廣泛，王教授認為干姜可治全身上下內外之寒濕[3]。經典中對于干姜論述多有涉及痹證，例：《本經》曰：“……，溫中，……逐風濕痹，……”。《名醫別錄》曰：“治寒冷腹痛，……風邪諸毒，……”。《藥性論》曰：“治腰腎中疼冷，……，通四肢關節，……”，本方以干姜為臣藥，取其溫中、逐風濕痹、去風毒冷痹、治腰腎中疼冷、通四肢關節的作用；白術可健脾燥濕及通利關節，除風寒濕痹……消痰，逐水，補腰膝，截瘧，降逆等。例如《神農本草經》提到：“主風寒濕痹……”。《日華子本草》：“治一切風疾，五勞七傷，冷氣腹脹，補腰膝，消痰，治水氣，……及筋骨弱軟，……去濕則逐水燥脾，補中健胃，治痰之本，味微甘而補陽等論述”。白術、茯苓、烏頭等藥物多能扶正祛邪兼顧，祛邪不傷正。麻黃為太陽風寒表實證要藥，善發汗平喘，利水消腫，溫散寒邪。用治腰椎間盤突出，以麻黃為引經藥，走太陽膀胱經，散寒，利水，消腫，助烏頭散寒于表，通陽止痛。芍藥甘草酸甘養陰，緩急止痛，制約麻黃烏頭之峻猛，可緩解腰部肌肉拘緊疼痛。黃芪益氣固衛，行滯通痹，助麻黃、烏頭溫經止痛，利水消腫，亦防止麻黃宣散耗氣，合白術、茯苓健脾扶正。諸藥配伍能溫壯陽氣，扶正固本，通督脈。督脈通則不痛，多兼瘀血、痰邪為患，故活血理氣，祛痰邪之品不可少。周全副教授認為乳香、沒藥理氣兼能化瘀、消腫止痛，性皆微溫，二藥并用五臟六腑肢體關節諸疼痛皆能治之；合桃仁破血行瘀，紅花活血化瘀止痛，當歸養血活血，共治活血消瘀，行氣、消腫、止痛。督脈既病，亦需補腎健骨；杜仲補腎益精，強筋健骨，是治療腰痛之良藥。(本草經解言)：杜仲氣平，……主腰膝痛，補中益精氣，堅筋骨強志，……。鹿角霜，咸，溫，歸肝、腎經，溫腎助陽，收斂止血。(《圣惠方》鹿角霜方)：治五種腰痛……。杜仲鹿角霜合用溫補腎中精氣，扶正固本。木瓜酸而味溫入肝入胃，即能消食健胃又能散濕舒筋，筋傷腳攣多用本藥，周全副教授用其緩解本病之神經走竄痛，兼顧護胃消食。腰痛多兼痰邪，例如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰者，……過勞則耗氣傷血，日久痰瘀阻絡”。僵蠶祛風、止痛、化痰、散結，性質平和，寒熱虛實皆可應用。周全副教授指出蟲類藥多補虛健體，搜風通絡，走而不守，故可以應用，以助活血及消散痰結。現代藥理研究表明，僵蠶具有抗凝、抗血栓、促進微循環功效[4]。可以作證本觀點。甘草以助其緩急止痛，諸藥相互為用，散寒除濕，扶正固本，使寒濕得去，陽氣得復。

3　病案舉例

郭某，62歲，2017年3月15日初診。主訴：腰脊酸、沉、重、痛伴左下肢麻木3月。腰脊疼痛伴左下肢酸痛麻木，活動牽掣。刻下：腰壓痛(+++)，小便不利，口淡不渴，納可，便溏，腰痛乏力，背冷，手足不溫。苔白膩，質淡紫而潤，脈沉弦細澀。腰椎MRI示：L3～L4、L4～L5椎間盤膨出，椎體退行性變。診斷：腰腿痛(腰椎間盤突出癥)，證屬督脈空虛，寒濕瘀滯。治當溫陽除濕，活血祛瘀。處方：烏頭湯合干姜苓術湯加味。藥用：麻黃10g，制川烏9g，制草烏9g，黃芪30g，當歸10g，木瓜10g，白芍10g，僵蠶10g，鹿角霜10g，杜仲10g，桃仁10g，紅花10g，乳香9g，沒藥9g，炙甘草10，干姜6，白術10，茯苓15。7劑，水煎服。每日1劑，分兩次服。2017年3月23日二診，藥后腰痛、左下肢牽掣等漸緩，尚有下肢畏冷、麻木，納食可、二便尚可。苔薄，脈沉細澀。效不更方。繼服21劑，諸癥緩解。囑患者避免不良體位，負重勞作等。

按：此患者年高體虛，腎虛骨弱，尤以腎陽不足明顯。陽虛，膀胱溫煦氣化不利，故小便不利；陽氣不能推動大腸津液氣化傳到，故而便溏。內火不足，津液不虧，陰寒內盛，氣血凝滯，故可見口淡不渴，舌質紫潤。腎陽尚未累及脾陽故見納可。腎主骨，腎陽虛則腰府失于溫養，故腰痛乏力；背為陽，陽氣不足，則見背冷。陽氣本虛且督脈受阻，經氣通行不暢，不通作痛。手足不溫為陽氣不能達于四末，以虛故也。脈沉弦細澀，以寒主收引，陽氣不充，督脈氣血不暢之故。治療上以烏頭溫腎陽，通督脈，散寒、除濕、止痛為君藥；干姜溫化在里之寒濕，去風毒冷痹，通利關節為臣；用麻黃引藥走背部諸陽，透邪出表；茯苓白術暖腰膝散風邪，除濕氣；黃芪行滯通痹亦能利水，助烏頭、茯苓、白術散風濕除痹癥；佐木瓜化濕、舒筋，健胃消食；桃仁紅花乳香沒藥活血祛瘀消腫止痛；杜仲、鹿角霜溫補腎中精氣，補腎強筋健骨；僵蠶走而不守，祛痰通絡，消風散節；當歸養血活瘀，防溫燥傷陰耗血。芍藥甘草酸甘養陰，揉筋止痛，兼解烏頭之峻烈。且木瓜消食健胃，制約諸藥辛燥傷胃。二診患者諸癥明顯改善。

4　小結

腰椎間盤突出癥是臨床多發病，非手術治療是大多數患者的首選，中醫治療本病療效肯定，且并發癥少,易被患者接受，目前已被廣泛用于臨床[5]。本病中醫病機以腎虛為本，感受風寒濕邪或勞傷筋骨、扭傷等為標，病理產物以痰濕瘀等為主。臨床多從痹證論治。例如唐皓等[6]調查分析1045例腰椎間盤突出癥病例，其中443例采用中藥湯劑內服治療，聚類分析結果：89味中藥藥物功效類型聚為第1類的為補虛類、活血化瘀類；聚為第2類的為祛風濕類，其他類藥物歸為第3類；即活血化瘀藥、補虛藥、祛風濕藥的遣用是中醫治療腰椎間盤突出癥的基本配伍。與痹證之“虛邪瘀”理論相符。痹證之“虛邪瘀”理論提出：凡風濕病患者，體內虛邪瘀三者共存[7]。周全副教授強調腰椎間盤突出仍需要遵從辨證論治的基本原則，主張扶正祛邪不可偏廢。強調陽虛在本病的主導作用，《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。《靈樞·百病始生》曰:“溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去”。強調陽氣可養筋，使之柔和；陽氣不足，可使血行滯澀，收引凝滯，津液氣化不利，聚而成痰。治療上應長期堅持，正如喬根寶等[8]認為的必須堅持治療相對較長的時間,才能獲得更加確切的療效。

腰椎間盤突出癥，發病率高，嚴重影響患者的健康和生活質量。周全副教授著眼于腎虛寒濕痹阻，治療上以溫通補益為主，兼強筋健骨、活血祛瘀、通絡化痰等，方從烏頭湯合干姜苓術湯加味，辨證治療，收效良好，值得臨床深入研究。

[1]陳孝平,汪建平,秦新裕,等.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:753.

[2]王玉琦.身痛逐瘀湯化裁治療腰椎間盤突出癥100例[J].中醫藥信息,2007(1):67.

[3]王付.甘姜苓術湯方證探索與實踐[J].中華中醫藥雜志,2016(2):535-538.

[4]徐沖,商思陽,劉梅,等.僵蠶化學成分和藥理活性的研究進展[J].中國藥房,2014(39):3732-3734.

[5]李妍,姚嘯生.中西醫治療腰椎間盤突出癥研究概況[J].遼寧中醫藥大學學報,2016(4):231-234.

[6]唐皓,仇湘中,余娜.中藥治療腰椎間盤突出癥臨床用藥規律的聚類分析[J].湖南中醫雜志,2014,30(3):12-15.

[7]婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節炎,2012,1(1):10-15.

[8]喬根寶,許理忠,鄔學群,等.獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥802例[J].江蘇中醫藥,2004,25(8)：28-29.