甲狀旁腺癌的影像學表現（附6例報道并文獻復習）

薩 日，關 鋒，代玉銀，林承赫

（吉林大學第一醫院核醫學科，吉林 長春 130021）

甲狀旁腺癌是一種罕見的內分泌系統惡性腫瘤，僅占原發性甲狀旁腺功能亢進癥（Primary hyperparathyroidism，PHPT）散發性病例的1%左右，好發于40～55歲的人群。甲狀旁腺癌臨床表現多種多樣，多累及腎臟和骨骼系統而表現為腎臟及骨骼相關的表現，如腎結石、腎鈣沉著癥、腎功能不全、纖維性骨炎、骨膜下再吸收及彌漫性的骨質減少，更嚴重者會出現甲狀旁腺危象。早期診斷、早期治療與甲狀旁腺癌預后密切相關。以往文獻報道中缺少影像學檢查對甲狀旁腺癌的診斷價值。本文中搜集了本院經病理證實的6例甲狀旁腺癌患者的影像學資料，結合文獻報道，旨在總結甲狀旁腺癌的影像學表現。

1 資料與方法

1．1 研究對象

選取2005—2015年經手術病理證實的甲狀旁腺癌患者6例，其中男2例，女4例。6例患者術前均行甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、血鈣、頸部超聲及99mTc－MIBI雙時相顯像檢查 （4例行SPECT/CT掃描，2例行SPECT掃描），其中1例加行頸部MRI掃描，1例術后行18F－FDG PET/CT顯像檢查。

1．2 影像學檢查

超聲檢查采用美國GE LOGIQ S6、GE LOGIQ P5等彩色多普勒超聲成像儀，探頭頻率7．5～10 MHz。SPECT/CT及SPECT掃描采用美國GE Discovery NM/CT 670及MG雙探頭掃描儀。99mTc－MIBI由北京原子高科核技術應用股份有限公司提供，放化純度＞95%。MRI檢查使用美國GE Discovery MR 750掃描儀。PET/CT檢查采用德國Siemens Biograph 16 HR PET/CT 儀，18F－FDG 由本科日本住友公司加速器生產，放化純度＞95%。

1．3 圖像分析

由2名超聲科醫生共同分析超聲表現，由2名核醫學放射科醫生共同分析99mTc－MIBI雙時相顯像SPECT/CT （或 SPECT）、MRI及18F－FDG PET/CT 顯像圖像并達成一致意見，觀察腫瘤部位、大小、形態、回聲、密度、信號及與周圍組織的關系等。

2 結果

2．1 臨床表現

6例患者的發病年齡為27～59歲，平均43．8歲；6例患者中3例以間斷性惡心、嘔吐就診，1例因頸前部疼痛就診，1例因雙下肢無力伴疼痛就診，1例因上腹部不適就診。6例患者術后隨訪中1例反復復發再行二次手術，第3次術后復查肺CT診斷為雙肺多發轉移癌；1例術后隨訪行18F－FDG PET/CT檢查及病理穿刺診斷為全身多發骨轉移癌；余4例術后尚良好。

2．2 PTH 及血鈣

6例患者術前行PTH及血鈣測定，PTH值為480．1～2500pg/mL（正常值為 22～88pg/mL），平均 PTH值為 1 322．8 pg/mL；血鈣值為 2．69～3．61 mmol/L（正常值為 2．1～2．6 mmol/L），平均血鈣值為 3．27 mmol/L。

2．3 影像學表現

6例甲狀旁腺癌均發生在單側甲狀旁腺。超聲表現：原發病灶最大直徑范圍為 13．0～44．5 mm，平均最大直徑為27．7 mm。6例均為低回聲，其中3例內部回聲不均勻。5例呈圓形或橢圓形，1例呈不規則形。3例邊界不清，3例邊界尚清（其中1例原位復發后邊界不清，累及頸內靜脈受壓）。4例病灶邊緣及內部見點狀及條狀血流，2例病灶內見血流豐富。99mTc－MIBI雙時相顯像 SPECT/CT（或 SPECT）表現：2例行SPECT檢查，均為陰性（其中1例原位復發后99mTc－MIBI雙時相顯像時表現為陽性，圖1）；4例行SPECT/CT檢查，其中3例SPECT及CT均為陽性，1例SPECT呈陰性、CT呈陽性 （圖2），4例均呈低密度影，其中2例伴有鈣化影。1例行頸部軟組織MRI檢查，表現為甲狀腺左葉中上部后緣結節，邊界清楚，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂像呈高信號。1例術后行18F－FDG PET/CT顯像示全身多發骨骼18F－FDG不同程度增高，最大標準攝取值（Maximum standard uptake value，SUVmax） 為 2．5～8．8，CT示部分骨骼骨質破壞伴軟組織腫塊形成。

3 討論

正常甲狀腺位于甲狀腺中部背側或鄰近甲狀腺的尾端，呈橢圓形，長約4～5 mm。甲狀旁腺癌臨床表現缺乏特異性，可表現為PTH分泌過多和高鈣血癥引起的各種癥狀和體征，也可以使腎臟及骨骼系統受累，表現相應的臨床表現。6例患者PTH均明顯升高，高達參考值上限的5～30倍，血鈣升高同樣顯著，且給予藥物治療后血鈣減低不明顯。甲狀旁腺癌發病部位主要以甲狀腺背側或后緣為主。甲狀旁腺癌影像學檢查方法主要有超聲、放射性核素顯像、CT 及 MRI。

由于甲狀旁腺癌發病率較低，有關甲狀旁腺癌影像學表現的文獻較少。Cakir等[1]認為甲狀旁腺癌病灶較大，長徑通常＞21．5 mm，超聲表現為囊性低回聲。劉赫等[2]總結7例甲狀旁腺癌的超聲特點時發現病灶內部血流豐富。在本研究中，6例甲狀旁腺癌超聲表現為低回聲，部分回聲不均勻，病灶邊緣見點狀及條狀血流，而內部未見明顯血供。這與甲狀旁腺癌分化程度有關，80%的甲狀旁腺癌分化較好[3]。Nam等[4]比較甲狀旁腺癌與甲狀旁腺良性病變超聲表現時發現病灶位置、回聲、有無淋巴結在兩組之間無統計學差異，而甲狀旁腺癌超聲表現多為病灶大、形態不規則、邊界不清、內回聲不均勻、伴有鈣化影、局部浸潤。這些為鑒別甲狀旁腺良惡性病變的主要依據。甲狀旁腺癌99mTc－MIBI雙時相顯像中，Cakir等[1]報道的5例甲狀旁腺癌均表現為陽性，而Campennì等[5]的研究中部分甲狀旁腺癌則表現為陰性。有研究認為甲狀旁腺癌對99mTc－MIBI攝取程度明顯低于甲狀旁腺腺瘤，病灶部位的放射性濃聚程度與周圍組織本底相差不大[6]。但本研究認為該結論仍需要更多甲狀旁腺癌患者99mTc－MIBI雙時相顯像進行半定量分析。在本研究中，6例甲狀旁腺癌患者3例表現為陽性，99mTc－MIBI濃聚程度均比周圍本底高，而余3例為陰性，故從99mTc－MIBI雙時相顯像無法區別甲狀旁腺病變的良惡性，但在術前可以對異常甲狀旁腺進行定位。甲狀旁腺癌在CT上表現為低密度影，部分病變內見細點狀鈣化影。CT和MRI可以精確定位原發腫瘤及復發病灶外，還可以顯示與相鄰組織器官的關系，有無淋巴結轉移[7]。本研究中有1例患者術前行頸部軟組織MRI檢查，表現為甲狀腺左葉中上部后緣結節，邊界清楚，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂像呈高信號。甲狀旁腺癌MRI表現與甲狀旁腺瘤相似，但MRI檢查可以顯示頸部淋巴結。18F－FDG PET/CT顯像對甲狀旁腺癌原發病灶的診斷意義尚有爭議，而在TNM分期、術后評估及隨訪中有重要的肯定意義[8－9]。18FFDG PET/CT顯像中骨骼骨質破壞伴FDG攝取增高需要骨組織病理學檢查或隨訪，以便鑒別骨轉移癌與棕色瘤。棕色瘤在18F－FDG PET/CT顯像中表現為單發或多發局限性骨質囊狀破壞伴FDG攝取增高，但這種骨質改變隨甲狀旁腺癌原發病變手術切除，病變的骨質也逐漸修復[10－11]。在本組中1例患者術后行18F－FDG PET/CT顯像檢查，發現全身多發骨骼FDG攝取不同程度增高，結合肋骨穿刺病理證實為轉移癌。Evangelista等[9]認為18F－FDG PET/CT顯像在評估甲狀旁腺癌術后病灶殘留或復發、有無遠處轉移方面均優于其他影像學檢查。

反復復發是甲狀旁腺癌區別于甲狀旁腺良性病變的重要依據[12]。本研究中1例甲狀旁腺癌患者反復復發，先后行3次手術，并在術前均行頸部超聲及99mTc－MIBI雙時相顯像檢查。該患者第一次術前超聲表現為類圓形低回聲結節，邊界清楚，血流豐富；99mTc－MIBI雙時相顯像表現為陰性。但第二次術前超聲表現為內部回聲不均勻，邊界不清，相鄰頸內靜脈受壓；99mTc－MIBI雙時相顯像表現為陽性。該患者兩次術前超聲及雙時相顯像表現有所不同主要是由于病灶大小所致。

通過回顧性分析本組病例影像學資料并結合相關文獻，總結甲狀旁腺癌超聲表現如下：①病灶體積增大；②病灶多為類圓形或橢圓形；③病灶多為低回聲，部分回聲可不均勻，部分伴鈣化影；④病灶邊緣見點狀及條狀血流，內部未見明顯血供。甲狀旁腺癌CT表現如下：①病灶多為低密度影，部分伴有鈣化影；②病灶邊緣不清。甲狀旁腺癌99mTc－MIBI雙時相顯像表現為陽性或陰性均可見。18F－FDG PET/CT顯像主要應用于甲狀旁腺癌的腫瘤分期、術后評估、隨訪。甲狀旁腺癌不同影像學檢查方法的聯合應用將會提高其診斷的靈敏度及特異度。