鄒旭教授應用分消走泄法治療心血管疾病的經驗總結*

姚耿圳 徐 慧 指導 鄒 旭

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510405）

“分消走泄”出自葉天士，經后世醫家如吳鞠通、王孟英等發揮，已經成為濕熱病的常用治法，至今仍有效的指導著臨床實踐。廣東省名中醫鄒旭教授學術思想傳承了國醫大師鄧鐵濤“五臟相關理論”，并強調脾胃為五臟相關臟腑疾病的中心，提倡心血管常見疾病治療上重視運化痰濕的重要性，倡導“調脾護心”，重視“運脾化痰”方法，并將前賢葉天氏“分消走泄”治則廣泛應用于臨床診療。筆者師承鄒旭教授10余年，臨證親見鄒師喜用“分消走泄法”治療心血管常見疾病，取得較好效果。本文從論述“分消走泄”涵義、臨床應用由起初為針對濕熱病專設至后世拓展至內傷雜病以及鄒旭教授將其運用于治療心血管疾病的思路與常用方劑。茲簡要介紹如下。

1 分消走泄的涵義述要

葉氏文中提出“分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”?？梢姺窒咝箍煞譃椤胺窒迸c“走泄”兩部分，其涵義不盡相同。在《說文解字》中，“分”的意思為“別也，刀以分別物也”，在此處是為分別、分開、分解；“消”的意思為“盡也”，在此處為消除、除盡之意。后世王孟英認為：“其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下?！奔匆孕尤市螝忾_上焦，使邪從上出；以厚樸行脾氣暢中焦，燥濕于中；以茯苓化膀胱之氣利下焦，導邪下達，諸藥合用，三焦并治，使邪氣從上中下三部分頭消除。即葉氏所論“分消”，當指將病邪分部消解，和（或）分別消散的方法。關于“走泄”，在《說文解字》中，走意味著“趨也”，在此有走動，流動不居之意；“泄”，在《說文解字》中指“水，受九江博安洵波，北入氐”，在此處取使病邪外泄、外散之意。也就是說，按溫膽湯的組方思想，采用走而不守的流動之品，能化痰行水，宣氣化濕，開郁瀉熱，使邪氣外泄。

中醫名家毛德西先生則認為［1］，所謂分消，“明明為分解之義”。所謂走泄，“開溝渠以泄之耳?！焙隙灾?，即將濕熱之邪分解消散，使濕去熱孤，病自趨愈的治法。鄒教授認為分消核心在于將病邪分化消解，或分部除之，走泄則在于選藥特點應靈動流暢，不可呆滯。分消與走泄互相交錯，不可分割的。兩者一起構成治療濕熱病的治療法則，核心思想在于通調三焦氣機，開郁行滯，使濕熱或痰熱邪氣從上中下三部得以消除。

2 分消走泄與濕熱

濕熱之邪，或因非時之氣所誘發，或由飲食不節所致。感受非時之氣者，常有霧露雨氣，潮濕地氣，若邪著皮膚、肌肉，則可發為寒熱、身痛、困重等癥。若由內而生者，諸如平素嗜食肥甘厚味、生冷瓜果等，傷及胃腸運化功能，則易發為痞滿、嘔吐、瀉痢等病證。濕熱之邪存在黏滯重濁，易阻滯氣機；病情纏綿難愈；以脾胃為中心，易彌漫為患等特點。濕熱久羈，津液凝滯不暢，可結為痰飲，亦可醞釀瘀血。由此可派生出許多疑難怪病，如麻木、震顫、譫妄、癲癇、積聚等。清代林佩琴在《類證治裁》中論及痰飲時說“隨氣升降，遍身皆到……變化百端，昔人所謂怪病多屬痰”。

所以在治療這些病證時，鄒旭教授認為應考慮條暢氣機，疏通滯障，運化脾胃，分解病邪及因勢利導的處理方法，采用分消走泄之法，使病自除。

3 分消走泄法用于心血管疾病治療的依據

按葉氏《溫熱病篇》分消走泄原意，本為治療外感濕熱或濕溫而設，然觀摩《臨案指南·濕》中各醫案，則葉氏對此法應用并未限于外感濕熱，而是內傷濕熱亦可應用。如葉氏醫案中有“吳五五酒客濕勝，變痰化火，性不喜甜，熱聚胃口犯肺，氣逆吐食。上中濕熱，主以淡滲，佐以苦溫。大杏仁、金石斛、飛滑石、紫厚樸、活水蘆根”等描述。就所治案例，顯然已不是外感濕熱或濕溫，所用藥物則體現了“分消上下之勢”的原則。

由于生活環境和氣候的改變，在現代社會的疾病當中，機體的內生濕熱疾病的比例逐漸增長，而外感濕熱疾病所占比例已大幅下降。濕熱郁阻，日久必釀生痰池。內傷濕熱的形成機理非止一端，大多源于情志內傷、脾虛濕困，飲食不節、嗜好煙酒，勞逸失調、氣機阻滯等。故經后世醫家進一步發揮，目前此法廣泛應用于濕熱為患的相關疾病，如感冒、濕溫、暑溫、痹證、咳嗽、胸痹、嘔吐、眩暈、黃疸、淋癥、泄瀉等。而鄒旭教授則常將此法用于治療心血管疾病。鄒師認為，蓋濕熱邪氣黏滯不化，若侵犯心脈，由于黏滯之性可阻遏心陽，導致心不能主血脈出現胸痹、心悸，或心不能主神志而出現不寐、多寐等病證。以現代醫學所論危險因素而言，煙、酒、肥胖、高脂血癥、血糖異常等常?？梢姷綕駸嶂盀榛?，并且纏綿難愈。采用分消走泄，祛除濕熱的方法，可使患者病痛得減，趨于安和。如何立人教授就認為，治療心系疾病從痰濕角度論治或辨證過程中考慮痰濕因素，往往會收到較好療效。從臨床報道文獻來看，有用黃連溫膽湯治療心律失常取得良好效果［2-4］；有用溫膽湯治療冠心病胸痹獲得較佳療效的［5-7］；也有用三仁湯治療痛風取得臨床療效［8］；更有大量研究用清利濕熱治療痛風性關節炎的。還有重要一點便是，嶺南地區土卑地薄，氣候潮濕，患者往往兼夾濕熱，按葉天士的話來說是“吾吳濕邪害人最廣”。

4 分消走泄法常用方劑

自葉氏提出“分消走泄”法之后，后世諸多醫家，尤其是溫病學家對該法進行了細致、深入的研究。吳鞠通根據“如杏、樸、苓之屬”創立了諸多代表方劑，如三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等，其中尤以三仁湯為“分消走泄”法的代表方劑。王夢英在《溫熱經緯》中為葉氏理論進行注釋 “所謂所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也”。注解前半部分符合直接體現《溫熱病篇》原意，后半部分實際上是對“分消走泄”應用進行拓展，即從用該法治療狹義的“濕熱病”到廣義的“濕熱病”，這也是近世將溫膽湯廣泛應用于內傷疾病存在濕熱、痰濕病機的一個注腳。同為清代的名家俞根初在《通俗傷寒論》中創立的芩連二陳湯、蒿芩清膽湯兩個名方實際上亦可體現了“分消走泄”法的思想。鄒旭教授認為 “分消走泄”法最具代表方劑當屬溫膽湯。蓋溫膽湯可入少陽經，具有清熱除濕，清膽和胃的功效，可恢復足少陽膽經溫和升發之氣，暢通手少陽三焦經氣機升降之常，組方上溫涼兼顧，用藥上靈動走串，從而使濕熱得以松動開泄。如清·羅美在《古今名醫方論》中闡述道“膽為中正之官……方中以竹茹清胃脘之陽；而臣以甘草、生姜，調胃以安其正；佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣。且以驅邪，且以養正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？”故走泄法中常用來治療濕熱邪留三焦證，葉氏推舉溫膽湯為代表方，其在《臨證指南醫案》中，運用溫膽湯治療了多種溫病和雜病。此外，在治療“濕熱內留，木火上逆”之嘔吐時，薛生白常用溫膽湯加味。臨證方面，溫膽湯的運用主要見于兩個方面：一是膽熱胃濕，木火亢盛，膽胃失和，胃陽不足，膽火與胃中痰濕交結而引起的各種復雜怪異的病證，如眩暈、失眠、嘔吐、驚悸、煩躁、精神神志異常等；一是濕熱滯留三焦少陽的表現，如舌苔厚膩，惡心，胸悶脘痞，不欲食，口苦，口中黏膩等。辨證的要點：口苦、嘔涎、心煩、不眠、驚悸、苔膩等。

5 病案舉例

患某，男性，62歲。既往高血壓病、冠心病（PCI術后）病史。2013年5月4日初診。患者既往因活動后胸悶痛住院治療，住院期間診斷為冠心病，并行PCI術（具體不詳）?，F患者近期覺疲倦乏力，體力下降，易煩躁，無胸悶胸痛，無心悸氣促，無頭暈等不適，納眠差，便溏，小便尚調，口唇色淡，舌淡紅，苔黃灰膩，脈滑。西醫診斷：冠心病（PCI術后）、高血壓病、慢性支氣管炎。中醫診斷：胸痹，證屬肝郁脾虛、濕熱郁阻。治法：疏肝理脾、清熱燥濕。處方：柴胡5 g，炒枳殼5 g，白芍15 g，甘草 5 g，神曲 15 g，藿香 15 g，厚樸 15 g，法半夏 15 g，茯苓 15 g，馬齒莧 30 g，火炭母 30 g，兩面針 15 g，薏苡仁30 g?；颊咄话l活動后胸悶痛，住院期間行冠狀動脈植入術后情緒一直較為緊張，情志失暢，肝失疏泄，橫逆犯脾，則見煩躁，納差，疲倦乏力，便溏等肝郁脾虛證。脾虛失運，氣血生化乏源，則見口唇色淡，舌淡紅等虛象；脾氣虛，痰濕內生，日久化熱，亦可見煩躁，苔黃灰膩、脈滑等癥。中藥以取四逆散調和肝脾之意，合茯苓、神曲以燥濕消積健脾，法半夏、厚樸、藿香以行氣祛痰，化濕醒脾，馬齒莧、火炭母、兩面針、薏苡仁以清熱利濕。2013年5月25日二診，患者覺疲倦乏力癥狀明顯好轉，活動后覺胸中燥熱，偶有憋悶不適，喉間痰多，色白易咯，上腹部脹痛，進食后明顯，口干，夜間夢多，小便調，便溏，舌淡紅，苔黃膩，脈滑。結合癥狀舌脈，本虛以心脾氣虛為主，標實以濕熱痰邪為患，當標本兼顧，宗分消走泄之法，方以溫膽湯為主：五爪龍15 g，法半夏 15 g，橘紅 10 g，枳殼 10 g，茯苓 15 g，砂仁 10 g（后下），厚樸 15 g，苦杏仁 15 g，瓜蔞皮 20 g，薤白15 g，竹茹15 g。內有火熱，去柴胡防助火，痰濕以中上焦為主，兼有脾虛之本，取溫膽湯之走泄，瓜蔞薤白之辛開散結，使中焦氣機流暢，俾太陰得運，濕熱痰火自消。

后患者每周復診，均在原方基礎上隨證化裁。氣滯較重時，隨證加檳榔、郁金、臺烏；濕氣明顯，選藿香、砂仁、菖蒲化濕醒脾，蒼術燥濕健脾；瘀血之象明顯，用三七、桃仁、紅花之類活血化瘀；納差予雞內金、麥芽、山楂、布渣葉等消積健脾；兼有外感時，加炙麻黃疏風散寒，藿香、佩蘭、威靈仙之類解表化濕。

［1］毛德西.分消走泄法芻議［N］.中國中醫藥報，2006-10-11（006）.

［2］楊小樂.黃連溫膽湯加減治療室性早搏67例［J］.中國中醫急癥，2005，14（4）：331.

［3］劉元梅.黃連溫膽湯加減治療頻發室性早搏100例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（11）：1355-1356.

［4］金卓祥.黃連溫膽湯治療復雜性緩慢性心律失常26例［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18（3）：269.

［5］聞銳.加味溫膽湯治療胸痹46例［J］.遼寧中醫雜志，2002，29（4）：215.

［6］周杰，張輝.溫膽湯加減治療胸痹淺析［J］.中國中醫急癥，2013，22（5）：759-760.

［7］劉小斌，黃子天.鄧氏溫膽湯治療氣虛痰濁證的學術傳承及臨床應用［J］.廣州中醫藥大學學報，2015，32（4）：755-758.

［8］王勝.三仁湯輔助治療間歇期痛風的臨床觀察［J］.陜西中醫，2017，38（6）：751-752.

［9］馬伯艷，張福利.分消走泄法理論探源［J］.中醫藥信息，2012，29（3）：1-2.

［10］韓娟.溫膽湯方證治溯源［J］.河北中醫，2005，27（10）：786-787.

［11］程方平.梅國強運用柴胡溫膽湯辨治手足少陽同病學術思想［J］.湖北中醫雜志，2010，32（2）：22-24.

［12］田新洋，王秀蓮.葉天士酒客體質辨治思想［J］.山東中醫雜志，2013，32（10）：757-758.

［13］張明選.溫病學典籍中幾種特色治法［J］.中醫雜志，2012，53（3）：259-261.

［14］沈慶法.濕熱類溫病理論的臨床運用概況［J］.上海中醫藥雜志，2002，36（9）：47-49.

［15］劉文軍，薛伯壽.分消走泄法在腎病治療中的應用［J］.北京中醫藥，2010，29（10）：762-763.

［16］邱英明.分消走泄治療濕熱性溫病探析［J］.實用中西醫結合雜志，1996，9（3）：141.