辨方證使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療腦病探討*

陳 萌 吳中平 邵家東

（1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201210；2.上海中醫藥大學基礎醫學院，上海201203；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

大柴胡湯與桂枝茯苓丸均出自張仲景 《傷寒雜病論》，是臨床常用經方，療效確切。筆者通過研讀仲景著作并參考當代醫家經驗，在臨床實踐中辨方證使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸為主方治療腦病，療效滿意，現結合典型病例探討如下。

1 方證分析

方證的概念首見于《傷寒論》第317條方后注“病皆與方相應者，乃服之”。《傷寒論》中尚有桂枝證、柴胡證等說法。如第166條“病如桂枝證”，第102條“如柴胡證不罷者，復與柴胡湯”，是仲景方證辨證的具體體現。后世醫家有將經方以方類證述其概要，如朱肱的《類證活人書》，徐大椿的《傷寒論類方》，吉益東洞的《類聚方》等。方證（主要指經方而言）是以方為名的證，方證就是用方的指征和依據，即方的適應證，是由客觀指征組成的、具有特異性的臨床應用依據，由四診合參采集到的患者的外在表現所總結而成，其內容包括患者的證候群、腹證、脈診、體質狀態等等。以《傷寒論》為例，如梔子厚樸湯證的“心煩腹滿，臥起不安者”，描述了一位中焦氣機壅滯、心火旺盛、睡眠障礙的患者形象；“心下痞”“少腹急結”“心下痞硬”“胸脅苦滿”等描述了不同方證所指腹診的特點；“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，“浮脈”提示病位在表的太陽病；“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃”，表現了一位素體濕熱偏盛的患者形象。此外還有酒家、尊榮人、失精家、喘家等對于體質狀態的論述，凡此等等都是臨床辨方證的依據。后世醫家著述對于辨方證在臨床上的效用多有推崇，如《傷寒來蘇集》認為“仲景之方，因病而設，非因經而設，見此癥便與此方，是仲景活法”。《傷寒論類方》指出“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化而應用不爽”。可見知方的“一定之治”（即方證），則病之萬變不離其宗，臨床辨證可圓機活法。方證辨證是經方醫學的核心，有是證用是方，有是證用是藥，臨床上若方證相應，常可取得滿意的療效。

1.1 大柴胡湯方證 依據 《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯下之則愈”。第136條“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”。第165條“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。《金匱要略·腹滿寒疝宿食篇》第12條“按之心下滿痛者，此為實也，大柴胡湯主之”。的記載，總結大柴胡湯的方證特點如下：按之心下滿痛（或心下急，心下痞硬）、口干苦、心煩（郁郁微煩）、嘔惡、便秘（或腹脹，下利）、發熱汗出不解。心下滿痛不僅是患者的主觀感受，更是醫者腹診的結果，是大柴胡湯證重要的客觀指征，有學者總結大柴胡湯之腹證以胸脅滿，心下急，其動應腹底，按之有力，或硬，或呼吸困難、上腹緊而滿，或腹痛，或不緊而滿痛者為要點［1］，在臨床上切實可用。心煩（郁郁微煩）多指精神心理癥狀，而且較之小柴胡湯的默默微煩等精神癥狀更重。

文獻研究表明大柴胡湯主治疾病涉及消化系統、感染性疾病、代謝性疾病、神經精神系統、心血管系統等，涉及的器官主要是消化系統，其他常見的有腦和下丘腦，另外大柴胡湯方證的病因大多與精神因素有關［2］。中醫理論認為腦部癥狀與腸腑癥狀存在關聯性，因陽明經通于腦，故陽明不暢通，瘀熱過盛則容易上沖于腦，引發腦部疾患，如《素問·腹中論篇》曰“夫陽入于陰，故病在頭與腹，乃（月真）脹而頭疼也”。所以通過治療腸腑病可以達到治療腦病的效果，《素問·五常政大論篇》曰“氣反者，病在上，取之下”，可概括為“上病取下”“腦病治腸”的理論［3］。 《靈樞·癲狂篇》中多處提到針刺陽明大腸經穴位治療 “癲疾始生”“狂始生”“狂始發”［4］。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第 215 條“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”。第212條“日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安……大承氣湯主之”。可見仲景以大承氣湯治療陽明腑實引起的諸如 “譫語”“獨語如見鬼狀”“循衣摸床”等神志異常的癥狀。

大柴胡湯主治少陽郁熱兼陽明腑實證，方中柴胡配黃芩和解清熱以除少陽之邪，大黃配枳實瀉陽明熱結，芍藥柔肝緩急止痛，半夏、生姜和胃降逆止嘔，大棗、生姜調和脾胃。《神農本草經》云“柴胡主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”“大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破瘀瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”。可見柴胡、大黃皆具“調節腸胃、推陳致新”的作用，與現代研究相通。現代研究表明柴胡有效成分具有鎮靜、抗驚厥、抗癲癇、解熱、抗炎、調節免疫的作用［5］，柴胡皂苷甚至被認為將來臨床上可拓展為治療神經衰弱、失眠、神經分裂癥、癲癇等多種神經系統疾病的新型藥物［6］。另外，便秘是腦卒中患者常見并發癥之一，并與腦卒中的復發率和病死率有關［7］，減少便秘的發生，可以改善患者預后，提高其生活質量［8］。而大黃瀉熱通便，其有效成分能夠促進腸管的蠕動，加速致病因子或病理產物排出的速度，具有調節胃腸功能、抗炎和抗病原微生物、保護心腦血管等作用［9］。

1.2 桂枝茯苓丸方證 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》云“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝獲苓丸主之”。桂枝茯苓丸原用于治療婦人腹部腫塊且漏下不止的痛癥，后世廣泛將其運用于婦科及內科中兼有瘀血的疾病。中醫基本理論認為瘀血證特點如下，一般多刺痛，固定不移，且多有晝輕夜重的特征，病程較長；腫塊固定不移，在體表色青紫或青黃，在體內為癥積，較硬或有壓痛；血色紫暗或夾有瘀塊；面部、口唇、爪甲青紫；舌質紫暗，或瘀點瘀斑；脈細澀沉弦或結代。根據《素問·調經論篇》云“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，《傷寒論·辨陽明病脈證并治篇》第237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第125條“其人如狂，血癥諦也”的記載可知，瘀血證多有精神癥狀（如頭暈頭痛、煩躁易怒、甚則發狂等）。所以桂枝茯苓丸以瘀血證及精神癥狀為其方證特點。另外，原文提示桂枝茯苓丸證常伴“癥痼”，即癥積（腫塊），其特點多有觸感或壓痛。所以有學者根據臨床實踐總結桂枝茯苓丸之腹證以左下腹觸及抵抗感或有壓痛，可資參考［10］。

桂枝茯苓丸溫陽化瘀除飲又兼具調神功效。桂枝溫陽散寒兼有平沖降逆之功，且張仲景擅長用含有桂枝（包括肉桂）的方劑治療情志疾患，并具有明顯的規律性，即抑郁性情志病桂枝用量較大，狂躁性情志病桂枝用量較小［11］，對于瘀血導致的神志病具有一定的療效。桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。腦卒中（缺血性腦卒中及出血性腦卒中）歸屬于中醫學中風范疇，現代中醫學界認為痰瘀是中風（主要是缺血性腦卒中）的關鍵致病因素［12-13］。缺血卒中的溶栓、部分出血卒中的微創手術清除血腫均歸屬于中醫的祛瘀治療范疇［14］。所以桂枝茯苓丸治療腦卒中是對證對病之治。

1.3 當代醫家經驗 臨床上大柴胡湯可用于治療高血壓病、腦出血、腦萎縮、精神病、老年性癡呆等腦部疾患［15］。日本醫家有使用大柴胡湯治療腦溢血的經驗［16］。桂枝茯苓丸可以治療高血壓病、腦梗死等疾病［17］。此外，經方大家胡希恕先生善用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療腦癥蕩后遺癥、腮腺炎合并腦炎、癔病、癲癇、頭痛［18］，可資參考。

2 典型病例

2.1 腦震蕩遺留頭暈失眠案 患某，女性，50歲，2014年9月12日因“胸悶胸痛1年加重1月”收治入院。診斷：1）冠心病；2）高血壓病 3 級，很高危；3）2 型糖尿病。經治胸悶胸痛好轉，但頭暈失眠較重。追問病史得知患者10余年前干農活時從拖拉機上摔下，從此嚴重頭暈，失眠，右肩胛骨處疼痛，反反復復，多年未休。刻下：頭暈，失眠，時常徹夜難眠，一夜僅睡2～3 h，烘熱，手腳心發熱，無汗，怕熱，心煩殊甚，乏力，胸悶胸痛無，口干苦，喜冷飲，時而臍左下、中下部脹痛難忍，壓痛明顯，納可，二便調。月經尚正常。舌暗泛紫，苔黃膩，舌下脈絡瘀曲成網，脈沉弦。中醫診斷：眩暈。證屬少陽陽明合病夾瘀。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡30 g，黃芩 18 g，清半夏 30 g，干姜 5 g，大棗 9 g，生甘草 12 g，枳殼 15 g，赤芍 15 g，制大黃 9 g，桂枝 15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，生石膏30 g。3劑，日1劑，水煎服。服藥3 d患者每日解黑便1次，成形無便秘，頗感輕松，頭暈減輕九成，失眠好轉，可入睡5 h。口干苦、心煩、手腳心熱亦均有好轉。臍左下、中下部壓痛消失。予原方善后。2014年10月9日、2014年10月16日門診復診2次，皆以上方加減鞏固治療，半年后隨訪告知頭暈未作，失眠亦有較大改善。

按語：本案患者口苦、心煩、脈弦，辨為少陽病；口干喜冷飲、怕熱、長期失眠、手足心煩熱、腹脹痛、苔黃膩，辨為陽明病，故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里，并加用生石膏清陽明經熱。患者舌暗泛紫，舌下絡脈瘀曲，臍左下、中下部脹痛難忍，壓痛（桂枝茯苓丸腹證），辨為瘀血證，故予桂枝茯苓丸活血化瘀。

2.2 精神分裂癥發作案 患某，女性，37歲，2014年10月19日初診。精神衛生中心診斷為精神分裂癥。每年發作1次，每次持續1月余，平時口服利培酮、丁螺環酮、茴拉西坦、勞拉西泮、阿立哌唑等藥物，控制不佳。發病期間精神失常，雙目紅赤，表情呆滯，滿村亂轉。刻下：本次已發作數日，現頭痛，頭暈，夜難入睡，口干苦，喜冷飲。大便三日1行，干結便秘。肚臍兩側均有壓痛。舌紅，苔白厚膩，脈弦滑有力。中醫診斷：癲病。證屬少陽陽明合病夾瘀。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡 30 g，黃芩 15 g，清半夏 12 g，枳殼 15 g，赤芍 15 g，生大黃 12 g，桂枝 12 g，茯苓 18 g，桃仁 9 g，牡丹皮15 g，大棗6枚，生甘草12 g，生姜5片，生石膏40 g。5劑，日1劑，水煎服。服上方2劑后大便通暢，日1行，人始覺清醒，頭痛頭暈、口干苦均減。續服3劑，大便日3次，輕微腹瀉無所苦。諸癥皆退，恢復如常人。原方減量續服善后。囑平時可西藥控制，如若再發，首診方續服。隨訪2年，癥情平穩未發作。

按語：本案患者頭痛、頭暈、口苦、目紅赤、脈弦，辨為少陽病；口干喜冷飲，大便干結便秘三日一行，脈滑，辨為陽明病，故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里，并加用生石膏清陽明經熱。患者精神失常如狂，肚臍兩側有壓痛，是為瘀血證，故選用桂枝茯苓丸活血化瘀。

2.3 腦出血后頭痛煩躁案 患某，男性，38歲，2015年6月23日因“頭痛2 d”入院。頭顱CT提示：右側基底節區血腫，右側側腦室受壓，中線結構輕度左移。診斷：腦出血。入院后予降顱壓脫水、止血、降壓、醒腦開竅、安神助眠等對癥治療，病情尚穩，但每夜煩躁不安，頭痛失眠，甚則胡言亂語，吵鬧不已，患者、家屬、醫生深以為苦。刻下：前額及兩側頭痛，心煩不安，輾轉反側，夜難入睡，口干喜冷飲，納偏少，大便4日一行，小便可。觸診腹部肌肉緊張，明顯抵抗感。舌紅苔白膩，脈弦緊。中醫診斷：頭痛。證屬少陽陽明合病夾瘀。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸、梔子厚樸湯加生石膏：柴胡24 g，黃芩 18 g，清半夏 15 g，枳實 15 g，赤芍 12 g，制大黃 9 g，大棗 10 g，干姜 6 g，生梔子 15 g，厚樸 15 g，肉桂 6 g，茯苓 30 g，牡丹皮 12 g，桃仁 12 g，生石膏45 g。3劑，日1劑，水煎服。服1劑藥后當夜未見吵鬧，3劑藥后，頭痛大減，煩躁明顯好轉，仍有失眠，但可平靜的與家屬聊天。大便一日一行，成形無不適。原方善后，癥情平穩后出院。2015年7月3日門診復診，頭痛煩躁基本控制，上方加減續服1月余后停服中藥。2016年3月11日門診隨訪頭痛煩躁未作，已恢復工作。

按語：本案患者兩側頭痛，心煩，脈弦，辨為少陽病；前額痛，口干喜冷飲，大便4日一行，辨為陽明病，腹肌按之緊張、明顯抵抗感（大柴胡湯腹證），故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里，加用生石膏清陽明經熱。患者頭痛，胡言亂語、吵鬧不休（情志異常），辨為瘀血證，故選用桂枝茯苓丸。患者心煩不安，輾轉反側，夜難入睡，系陽明經熱擾胸膈，根據《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第79條“傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，故合梔子厚樸湯清熱除煩、利氣消滿。

2.4 急性腦梗死頭暈頭脹案 患某，男性，58歲，2015年8月25日因“頭暈伴左側肢體麻木4 d”入院。查頭顱 MRI（檢查號 00739277-0001）提示：1）橋腦、兩側基底節區及半卵圓區多發梗塞灶；兩側側腦室旁多發缺血。2）老年性腦萎縮。診斷：1）急性腦梗死；2）高血壓病3級，很高危；3）2型糖尿病；4）高脂血癥。入院予抗凝、清除氧自由基、營養神經、止暈、降壓、降糖、降脂等常規治療，左側肢體麻木減輕，但頭暈頭脹未減。刻下：頭暈，頭脹、后腦勺尤甚，走路稍久即加重，左側肢體麻木，口干喜飲，納馨，寐安，小便可，大便三日未行。舌淡胖，苔薄黃苔水滑，脈弦滑數。中醫診斷：眩暈。證屬少陽陽明合病夾瘀、飲。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸、澤瀉湯：柴胡 15 g，黃芩 12 g，炒白芍 15 g，枳殼 12 g，干姜 9 g，清半夏 20 g，制大黃 9 g，生甘草 6 g，桂枝 15 g，赤芍 15 g，茯苓 30 g，桃仁 15 g，牡丹皮 12g，澤瀉 30 g，生白術30 g，蒼術15 g。3劑，日1劑，水煎服。服藥后頭暈頭脹有所減輕，左側肢體麻木較前好轉，口干減，大便通，每日1次，成形。舌脈同前。予上方加鉤藤15 g，天麻12 g，加強平肝定眩。3劑，日1劑，水煎服。服藥后患者頭暈頭脹大減，左側肢體麻木稍有，大便日一行，無明顯不適。予原方3劑善后出院。出院后門診隨訪，上方加減續服2月，頭暈頭脹逐漸減輕，肢體麻木消失。末次復診時間2015年11月6日，患者自覺無明顯不適，恢復日常工作。

按語：本案患者頭暈頭脹，走路稍久即加重，脈弦，辨為少陽病；口干喜飲，大便三日未行，苔黃，脈滑數，辨為陽明病，故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里。患者左側肢體麻木，頭顱MRI示腦梗死，系局部腦組織區域血液供應障礙，提示瘀血證，故選用桂枝茯苓丸；患者頭暈，舌胖，苔薄黃苔水滑，脈滑，系痰飲上泛腦竅，根據《金匱要略·痰飲咳嗽篇》第26條“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，故合澤瀉湯滲利水濕、助脾化飲。天麻、鉤藤亦為平肝定眩之良藥，故加用。

3 結 語

以上4案，六經辨證均為少陽陽明合病夾瘀為主，參以腹證（如案二、案四的大柴胡湯腹證，案一、案二的桂枝茯苓丸腹證）和精神癥狀（如案二、案三的情志異常的表現），通過方證辨證使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸為主方治療腦病，因有是證用是方，方證合拍，故取得較好的療效。方證辨證是經方醫學的核心，不同于傳統的辨證方法，它是通過四診合參采集到的患者的外在表現所總結而成，其內容包括患者的證候群、腹證、脈診、體質狀態等，將患者置于中心，注重患者的感受，因而能夠執簡馭繁，取得滿意療效，辨方證正如仲景所言“庶可以見病知源……思過半矣”。通過辨方證將經方運用于急危重癥的治療，證實了辨方證的可操作性，對于提高臨床療效有一定地啟發意義。

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