中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者臨終心電圖分析

陳欣欣 蔡宏華 鄧兆敏 陳 莉

眾所周知, 我國雖已于2009年啟用腦死亡判定標準, 但心臟停搏一直是臨床最常應(yīng)用的重要死亡標準, 而判斷心臟是否停搏最為直觀的檢查即為心電圖。在心臟停搏之前, 因為各種原因的原發(fā)病及相應(yīng)的搶救措施所致, 心電圖可出現(xiàn)各種各樣的異常表現(xiàn)。為觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的死亡患者臨終心電圖的演變, 現(xiàn)研究本院收治的27例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡患者的臨床資料及心電圖演變特點, 進行分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年5月～2018年2月期間在本院住院的死亡病例, 研究組選取入院原因及主要死亡原因均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者27例, 均診斷明確, 有完善的病歷資料及心電圖資料, 臨終記錄多次(≥2次)心電圖, 剔除心電圖演變資料不全及診斷不明確的患者, 年齡17～92歲, 平均年齡(66.7±18.2)歲, 其中男18例, 女9例。對照組隨機選擇同期其他疾病所致的死亡病例27例, 均診斷明確, 有完善的病歷資料及心電圖演變資料, 臨終記錄多次(≥2次)心電圖, 剔除死亡原因中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者, 年齡21～88歲, 平均年齡(66.7±15.1)歲, 其中男14例, 女13例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法 應(yīng)用北京麥迪克斯科技有限公司的十二導(dǎo)同步心電分析系統(tǒng)和心電采集系統(tǒng), 多次記錄患者的常規(guī)十二導(dǎo)心電信息, 每份圖采集30 s, 由心電圖專科醫(yī)師進行系統(tǒng)分析得出診斷, 依據(jù)其心律失常的改變特征, 可分為4型：室性心動過速-心室顫動型、停搏型、阻滯型和混合型［1］。對研究組與對照組的心電圖特征進行整理及歸納分析, 討論其臨床意義。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組死亡原因為腦梗死的患者18例, 其余為腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病。心電圖表現(xiàn)均有不同類型的臨終心電圖改變, 其中以混合型最多見, 發(fā)生率為70.37%(19/27),室性心動過速-心室顫動型、停搏型和阻滯型的發(fā)生率分別為 7.41%(2/27)、11.11%(3/27)、11.11%(3/27)。對照組主要死亡原因為內(nèi)科各種疾病。心電圖表現(xiàn)亦有不同類型的臨終心電圖改變, 其中以混合型最多見, 發(fā)生率為62.96%(17/27), 室性心動過速-心室顫動型、停搏型和阻滯型的發(fā)生率分別為11.11%(3/27)、11.11%(3/27)、14.81%(4/27)。兩組臨終心電圖改變分型比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

臨終心電圖, 系指由嚴重或致死性心律失常發(fā)展為死亡過程中短暫過渡性的心電圖變化。根據(jù)死亡前嚴重或致死性心律失常的性質(zhì), 瀕死心電圖可分為4型［1,2］。①室性心動過速-心室顫動型：心電圖變化規(guī)律為快速心動過速→心室撲動→快速粗波型心室顫動→快速細波型心室顫動→瀕死心搏( 即極為緩慢的非常寬大畸形的室性逸搏) 間以心室停搏→全心停搏。②停搏型：主要的嚴重或致死性心律失常是持久性竇性停搏并繼以交界性或室性逸搏, 可因全心停搏而死亡, 亦可先出現(xiàn)極不穩(wěn)定、極為緩慢而不規(guī)則的短暫的交界性或室性逸搏后, 轉(zhuǎn)為較長的心室停搏間隙, 最后全心停搏。③阻滯型: 可呈現(xiàn)兩種表現(xiàn), a.持久或永久性的完全性竇房阻滯, 死亡前發(fā)展情況與停搏型心電圖變化相似；b.完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并心室停搏, 可因交界性起搏點自律性喪失或室性起搏點自律性降低或下移使室性逸搏心率減慢而呈過緩的室性逸搏心律, QRS波更寬大畸形、節(jié)律不規(guī)則。當室性起搏點喪失自律性時, 因交界性停搏與室性停搏并存, 心電圖上便出現(xiàn)一系列竇性P波而無QRS波, 同時P 波也逐漸變小直至消失而出現(xiàn)全心停搏。④混合型: 此型由上述三型中任何兩型組合而成, 較多見。臨終心電圖一旦發(fā)生, 臨床上如采取及時有效的救治措施, 部分患者可轉(zhuǎn)危為安。反之,則出現(xiàn)等電位線的死亡心電圖。隨著臨床心電圖機的普及和各種形式的心電監(jiān)測的廣泛應(yīng)用, 使得臨終心電圖的檢出率大大增加。

本次研究目的是觀察因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡的患者臨終心電圖的演變, 并與其他疾病致死的患者的臨終心電圖的演變進行比較, 研究發(fā)現(xiàn), 研究組死亡原因為腦梗死的患者18例, 其余為腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病。心電圖表現(xiàn)均有不同類型的臨終心電圖改變, 其中以混合型最多見, 發(fā)生率為70.37%(19/27), 室性心動過速-心室顫動型、停搏型和阻滯型的發(fā)生率分別為7.41%(2/27)、11.11%(3/27)、11.11%(3/27)。對照組主要死亡原因為內(nèi)科各種疾病。心電圖表現(xiàn)亦有不同類型的臨終心電圖改變, 其中以混合型最多見, 發(fā)生率為62.96%(17/27), 室性心動過速-心室顫動型、停搏型和阻滯型的發(fā)生率分別為11.11%(3/27)、11.11%(3/27)、14.81%(4/27)。兩組臨終心電圖改變分型比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雖然兩組病例的主要死亡原因并不相同, 但臨終出現(xiàn)的心電圖演變分型并無顯著性差別, 可見臨床上出現(xiàn)臨終心電圖改變的原因雖然不盡相同, 但是各種急、慢性疾病引起全身衰竭導(dǎo)致的死亡, 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的死亡, 臨終心電圖演變的分型比例并無顯著性差異,這與心臟疾病引起的臨終心律失常并導(dǎo)致死亡的情況不一樣, 國內(nèi)外大量文獻研究均發(fā)現(xiàn), 有器質(zhì)性心臟病病史的患者在出現(xiàn)臨終心電圖改變時, 室性心動過速-心室顫動型發(fā)生率較其他原因死亡的患者明顯高［3］, 心臟性猝死的患者心律失常分類中惡性室性心律失常最常見, 其余致命性心律失常, 如竇性停搏或高度房室傳導(dǎo)阻滯等亦是主要原因［4］。故在器質(zhì)性心臟病患者中, 嚴重的致死性心律失常是患者常見的直接死亡原因, 若能及時診斷、明確分型、治療得當, 常可使患者獲救［1］。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者如無合并重大心臟基礎(chǔ)疾病, 其進入臨終結(jié)局時多合并多器官功能衰竭, 臨終心電圖改變的分型僅是一個結(jié)果, 并非直接死亡原因。這考慮與無論是何種原因引起的進入終末期的患者, 在心臟將要停搏之前所出現(xiàn)的病理生理改變多數(shù)是類似的有關(guān), 無論是發(fā)生停搏型或阻滯型的臨終心電圖改變都可導(dǎo)致嚴重心肌缺血, 隨著心肌缺血、缺氧的加重, 引起代謝紊亂, 進而導(dǎo)致心電功能紊亂, 出現(xiàn)心肌電生理特性的異步狀態(tài)。除極不同步, 復(fù)極離散度大, 導(dǎo)致心室易損期延長, 心室顫動閾值下降, 致使心室顫動。這也是臨終心電圖中混合型發(fā)生率高的重要因素［1］。而且, 在臨終心電圖的衍變類型中, 其種類比較復(fù)雜而且非常多, 瞬間變化也比較大, 與原發(fā)的疾病、存在的并發(fā)癥、終末時期所使用的搶救藥物、電解質(zhì)情況、心臟本身的情況都有一定的關(guān)系［5,6］。故在各種疾病終末期的臨終心電圖最終表現(xiàn)為心電靜止, 提示心臟各級起搏系統(tǒng)的功能受到嚴重普遍抑制, 一旦發(fā)生, 往往各種搶救措施難以奏效, 死亡不可避免, 預(yù)防的關(guān)鍵是原發(fā)病的治療［7］。

另值得一提的是, 研究組中見1特殊病例, 患者為高齡多發(fā)性腦梗死患者, 深昏迷狀態(tài)數(shù)天, 家屬要求臨終不過度干預(yù), 不進行有創(chuàng)搶救。于搶救過程中出現(xiàn)停搏型臨終心電圖(無心房波, 僅見極緩慢室性逸搏心律), 持續(xù)搶救1 h以上未能逆轉(zhuǎn), 心室率逐漸下降至10次/min以下, 最終出現(xiàn)長時間的直線心電圖, 心電靜止, 呼吸停止, 繼續(xù)搶救未能恢復(fù), 遂按規(guī)范停止搶救并準備宣告臨床死亡, 但患者在停止搶救措施30 min后, 再次出現(xiàn)呼吸, 心電圖再次出現(xiàn)波形,為阻滯型臨終心電圖, 可見心房律為心房顫動律, 存在完全性房室傳導(dǎo)阻滯, 有效室性自主心律達到60次/min以上,立即再次進行搶救, 數(shù)分鐘后心室率再次逐漸下降, 持續(xù)搶救未能逆轉(zhuǎn), 患者于再次搶救2 h后正式宣告臨床死亡。這種按現(xiàn)行臨床診治規(guī)范已可宣告臨床死亡卻自行復(fù)蘇的情況, 且同一患者復(fù)蘇前后出現(xiàn)兩次不同類型的臨終心電圖演變是較罕見的。

從這個罕見病例啟發(fā)思考, 對于腦功能完全尚失, 但病前心肺功能尚可的患者進入臨終階段后, 各臨床生命體征均指向死亡, 復(fù)蘇可能性極小, 搶救過程已大大超過30 min的患者, 在呼吸停止、心電圖顯示直線后按規(guī)定停止搶救, 尚有自主心跳呼吸復(fù)蘇的可能, 雖改變患者結(jié)局的可能性接近為零, 但在臨床指征上仍是必須再次進行搶救的狀態(tài), 最終亦難免再次進入死亡的結(jié)局, 若在此過程中進行高級生命支持, 相信還可以大大延長這段時間［8-10］。但此過程對于醫(yī)務(wù)人員及家屬均是情感及資源的消耗。這亦可看出心肺功能的停止在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上作為死亡判定標準已是落后。雖我國已于2009年啟用腦死亡判定標準, 但臨床上極少執(zhí)行, 心臟停搏一直是臨床最常應(yīng)用的重要死亡標準, 這并不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 故應(yīng)在臨床上加大力度推行腦死亡判定標準［8］。

綜上所述, 因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡的患者臨終心電圖的演變, 與其他系統(tǒng)各種急、慢性疾病引起全身衰竭導(dǎo)致死亡的臨終心電演變的心電圖分型并無明顯區(qū)別, 這考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者與其他各種原因引起的進入臨終期的患者相比, 在心臟將要停搏之前所出現(xiàn)的病理生理改變多數(shù)是類似的有關(guān), 臨終心電圖演變僅是一個結(jié)果, 并非直接死亡原因, 一旦發(fā)生, 各種搶救措施往往效果不佳, 預(yù)防的關(guān)鍵是原發(fā)病的治療。對于因嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病步入臨終結(jié)局的患者, 減少無意義搶救, 推行腦死亡的臨床判定標準有重要意義。