王新志應用溫補脾腎法治療多系統萎縮的經驗總結※

楊海燕，通信作者：劉彩芳

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

王新志教授系博士研究生導師，為享受國務院政府特殊津貼專家，全國名老中醫，現任河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院院長、中華中醫藥學會腦病專業委員會副主任委員、河南省中醫腦病專業委員會主任委員等。王新志教授從事中醫神經系統疾病臨床、科研及教學工作近40余年，筆者有幸跟師學習，獲益匪淺。

1 概述

多系統萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一組成年期發病、散發性的神經系統變性疾病，其病因尚不清楚，發病機制復雜，臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙、對左旋多巴類藥物反應不良的帕金森綜合征、小腦性共濟失調和錐體束征等癥狀。既往根據其臨床表現將MSA分為SHy-Drager綜合征(SHy-Drager syndrome，SDS)、紋狀體黑質變性(striatonigral degeneration，SND)和橄欖腦橋小腦萎縮(olivopontocerebellar atrophy，OPCA),目前將其分為以帕金森綜合征為突出表現的MSA-P型和以小腦共濟失調為突出表現的MSA-C型[1]。該病病變主要累及紋狀體黑質系統、橄欖-腦橋-小腦系統和脊髓的中間內、外側細胞柱和Onuf核。由于其累及3個系統的先后順序不同，臨床癥狀也較復雜，在早期只表現為單一系統癥狀時，癥狀多與帕金森病及其他神經系統變性疾病相重疊，診斷較為困難。資料表明，臨床上MSA-P型易誤診為帕金森病、帕金森綜合征、特發性震顫等疾病，MSA-C型易誤診為原發性小腦共濟失調、小腦萎縮、小腦變性等疾病[2]。MSA目前尚無特異性的治療方法，主要針對自主神經障礙及帕金森綜合征進行對癥治療，預后不良。

2 中醫病因病機

MSA并無相應中醫病名，多根據其臨床表現及病機特點歸屬為“喑痱”“眩暈”“骨搖”“顫證”等不同的病證。《奇效良方·風門》曰：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用。”MSA根據肢體萎廢不用、運動遲緩、吞咽困難等臨床表現診斷為喑痱。《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”MSA根據頭暈耳鳴、體位性低血壓等自主神經功能障礙表現診斷為眩暈。《靈樞·根結》曰：“樞折即骨繇而不安于地……所謂骨繇者搖故也。”根據行走不穩、肌張力高、共濟失調等表現診斷為骨搖。《證治準繩·雜病顫振》曰：“顫，搖也；振，動也。”根據震顫、肌強直等表現診斷為顫證。臨床也見“痿證”“風痱”等病名。

盡管MSA臨床癥狀呈多樣化，臨床多歸屬不同的病證，但王新志教授認為本病多責之于脾腎虧虛，陽氣不足，故出現肢體萎廢不用、肢體顫動、言語謇澀、眩暈等癥狀。臨床不能只根據某個癥狀簡單辨證，應該根據其病因病機，辨證與辨病相結合，以溫腎健脾、扶正助陽為治則，辨證施治，方能取得良效。

李中梓《醫宗必讀》提出了“腎為先天本，脾為后天本論”，本病與肝脾腎關系密切，《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，故腎精充足，髓海得養則思維敏捷，筋骨強健有力，精力充沛。腎虛則腎精不足，髓海空虛，腦失所養，筋骨失榮，故出現頭暈耳鳴、少氣無力、行走不穩、肢體萎廢不用等癥狀。脾為后天之本，是氣血生化之源，主肌肉與四肢，脾虛則運化功能失常，水谷精微及津液生成及傳輸障礙，四肢失于濡養，也會導致四肢萎廢不用，運動遲緩等癥狀。“肝腎同源”，腎藏精，肝藏血，精血皆由水谷之精化生和充養，且能互相滋生，故腎精不足與肝血不足可互相影響，出現頭昏目眩、四肢無力、運動遲緩等肝腎精血虧虛之證。肝血虧虛，血虛生風則出現肢體震顫、筋肉拘攣等癥狀；腎陽虛則出現陽痿、腰膝酸軟、怕冷等癥狀；脾陽虛則出現腹脹納呆、面色萎黃等癥狀；脾腎陽虛，陽虛生寒，寒主收引，故見四肢肌張力高、四肢發冷等癥狀，而舌淡、脈沉細等舌脈也是氣血陰陽俱虛的表現。

3 臨床用藥特點

根據其脾腎虧虛，陽氣不足的病機，氣血陰陽生化乏源，臟腑及四肢肌肉失于濡養、溫煦，出現的肢體萎廢不用、眩暈、震顫等癥狀，王新志教授臨床多以溫腎健脾、扶正助陽為治則，選方多用金匱腎氣丸合地黃飲子加減，并根據其病機特點及臨床癥狀隨癥加減。

《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”金匱腎氣丸最早記載于宋代《濟生方》，主要由干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等組成。方以干地黃為君，滋補腎陰，填精益髓，《本草經疏》曰：“干地黃乃補腎家之要藥，益陰血之上品。”臣以山茱萸補肝腎，澀精氣；山藥健脾氣，固腎精，二藥與地黃相配，補腎填精之功益著。臣以附子、桂枝溫腎助陽，鼓舞腎氣。佐以茯苓健脾益腎，澤瀉、杜丹皮降相火而制虛陽浮動，且茯苓、澤瀉均有滲濕泄濁、通調水道之功。此亦“三補”與“三瀉”相伍，則補中有瀉，補而不滯。諸藥相合，非峻補元陽，乃陰中求陽，微微生火，鼓舞腎氣，以達到滋補肝腎、健脾益氣、扶正溫陽之效。地黃飲子有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之功，既可溫補下元以強壯筋骨肌肉，緩解肌肉萎縮癥狀，又可益肺腎、通心竅治療吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。

隨癥加減：肌張力高者加桑枝、桂枝、白芍、牛膝、木瓜、葛根等溫陽通絡；肢體麻木、震顫者加全蝎、蜈蚣等養血息風止痙；頭暈甚者加天麻、鉤藤、黃芪益氣升清；腰酸腿軟甚者加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；陽痿者加巴戟天、肉蓯蓉補腎益精；腹脹納差者加白術、黨參、甘草健脾益氣；舌強言謇者加解語丹溫經通絡，息風開竅；眠差者加磁石、朱砂鎮靜安神；大便秘結者加麻子仁、石決明潤腸通便。

4 病案舉例

患者，男，59歲。2016年11月23日以“進行性行走不穩伴頭暈3年，言語不清2年，加重1周”為主訴入院。3年前患者無明顯誘因出現行走不穩、頭暈、雙下肢無力等癥狀，先后就診于多家省級三甲醫院，以“多系統萎縮”為診斷住院治療(具體不詳)，好轉后出院。2年前患者出現吐字不清、吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，間斷服用艾地苯醌治療，效果不佳。1周前患者上述癥狀加重伴雙手不能寫字，進食時抖動明顯，遂至我院就診。入院癥見：頭暈，四肢乏力，不能行走，運動遲緩，言語謇澀，飲水嗆咳，吞咽困難，雙手不自主抖動，腰膝酸軟，大便干，小便頻，納眠差，舌淡，脈沉細。西醫診斷：多系統萎縮。中醫診斷：痿證，辨證為脾腎陽虛。以溫補脾腎為治則，方選金匱腎氣丸合地黃飲子加減。處方：熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，天麻12 g，麥冬12 g，牡丹皮6 g，茯苓10 g，澤瀉12 g，桂枝3 g，全蝎12 g，蜈蚣2條，石菖蒲10 g，制遠志10 g，牛膝12 g，枳實6 g，大黃6 g。服上方14劑后，患者訴頭暈癥狀較前減輕，精神狀態較前好轉，大便1～2日一次，余癥狀均同前，舌淡，脈沉細。在上方基礎上將大黃改為5 g，加當歸15 g，白芍20 g，生黃芪20 g，14劑。服14劑后，患者訴諸癥均較前明顯減輕，但畏寒怕冷，仍有言語謇澀、吞咽困難等癥狀，舌脈同前。在上方基礎上加附子3 g，肉桂5 g，14劑。后在上方基礎上加減服用2個月余，并配合中醫針灸療法，患者訴諸癥均較前明顯減輕，獲效良好。