醫療侵權責任制度的現狀及其完善

王迪先

（211189 東南大學法學院 江蘇 南京）

1 我國當下醫療侵權的社會現狀

我國醫療損害事件、醫療糾紛以及醫療訴訟近年來日益增多。據中國消費者協會統計，1996年至1998年三年間，直接收到有關醫療糾紛的書面投訴總計3.28萬件，1996年收到的醫療投訴每月平均2.64萬件，1997年10.17萬件，1998年11.75萬件。中華醫院管理學會對全國326所醫院的問卷調查顯示，醫療糾紛發生率高達98.4%。在這326所醫院中，2000年一年發生醫療糾紛索賠金額總計約6000萬元左右，平均每所醫院21萬元。湖南省衛生廳統計，從2000年1月至2001年7月，全省發生醫療糾紛1110起；發生圍攻醫院、毆打醫務人員事件568起，有398名醫務人員被打傷，32人致殘；發生醫院陳尸事件179件。

地方而言，以北京上海為例。據北京市海淀區法院統計，2001年的醫療糾紛20余件，只有一位法官專理醫療糾紛訴訟。而2002年此類案件猛增為50余件，該法院民一庭亦增至3至6位法官專理醫療糾紛訴訟。這說明了近年來醫療侵權案件有所泛濫，而從糾紛程度上來看，據上海市第二中級人民法院統計，醫療糾紛案件的二審調解難度相對加大，這二審調解率相對較低。其2002年審結29件，調解率為零；2003年審結64件，調解2件，調解率為3.1%；2004年審結65件，調解2件，調解率為3.1%；2005年上半年審結29件，調解1件，調解率為3.4%。

綜上數據，其增長的根源是在于醫療侵權事件沒有得到妥善合理的解決，也側面反映出我國對于醫療侵權的處理不完備以及完善相關法律法規的緊迫必要性。

2 醫療侵權案件實務上的問題

2.1 舉證責任分配問題

考慮到醫療侵權案件中患方的弱勢地位以及患者對醫療專業知識不熟悉的情況，出于保護患方的權利，2001年頒布的《證據規定》第4條規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”此項規定使得舉證責任倒置，患者僅需證明醫療機構對自己具有診療行為和所受到的損害即可，過錯和因果關系等要件則是由醫方負責舉證證明。雖說舉證責任倒置為患者提供了更多的保護，但卻有矯枉過正之嫌。目前人類發現的疾病種類繁多，能夠徹底治愈的疾病種類不到10%，有30%的疾病是目前為止仍然無法根治的，而剩下60%的疾病和人自身的免疫系統相關。適用舉證責任倒置，通過舉證責任的分配把因果關系和過錯無法確定時的不利后果退給醫院，這對醫院來說是不公平的。其次，適用舉證責任倒置會導致醫院的防御性治療，醫生為了在治療的過程中沒有過錯，避免醫療糾紛，具有自我保護的心理。例如，一些緊急情況，沒有人愿意冒險，使本來可以挽救的生命喪生；適用舉證責任倒置，導致過度醫療，為了保存證據，避免醫療糾紛，醫方本可以不用拍片的疾病，也要拍片，看病貴，看病難，加重了患者的負擔；患方承擔的舉證責任降低，濫用訴權的現象增多。

而隨著2009年《侵權責任法》的出臺，狀況有所改善，第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由所屬的醫療機構承擔賠償責任?！痹摲ù_定了醫療侵權行為的歸責原則為過錯責任原則，即在一般情況下要求由患方對醫方的行為存在過錯進行舉證，并承擔舉證不能的后果。絕大多數醫療侵權案件均適用本條。但考慮到患方舉證能力的不足，《侵權責任法》第58條同時又規定，患者的損害具有下列三種情形的：違反法律、行政法規、規章以及有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病例資料；偽造、篡改或者銷毀病例資料，推定醫療機構過錯。只要患方舉證證明醫療機構存在上述三種情形之一，即推定醫方存在過錯，轉由醫方承擔過錯不存在的證明責任，否則過錯存在與否不明時醫方將承擔不利后果。

2.2 鑒定意見

鑒定意見書是醫療侵權案件裁判考量的重要依據，在某些案件中直接起到了決定性作用。其做出的鑒定意見可以從醫療層面及法律層面揭示醫療機構及其醫務人員在診療活動中診療行為、患者是否受到損害、診療行為與患者所受的損害之間是否存在因果關系、醫療機構及醫護人員是否存在過錯等方面。

雖說鑒定意見省時省力，可作為直接裁判的根據，但有些情況下鑒定結論卻并不合理：

①鑒定程序的啟動有時會欠缺如病例等相關證據材料。

②很多醫療侵權糾紛屬于現行醫學知識都無法解釋的難題，即使依靠鑒定依然無法得出結論，尤其對于一些醫療侵權訴訟的因果關系，以及一些技術處理的過錯，鑒定常常無法得出確切的結論。

③鑒定機構可以是醫院附屬的鑒定機構，無疑會使鑒定結論偏袒向醫院醫方。

④經濟上而言，某些鑒定機構坐地起價，對患者醫方造成了很打的經濟壓力。

2.3 賠償金額比例的確定

2.3.1 醫療過失行為在醫療損害后果中的責任程度

醫療過失行為損害參與度一般可以分為完全責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任。承擔責任的大小視醫療過失行為對患者損害結果所占責任程度大小而定，過失有多大的責任就承擔多大的賠償責任。在分清主要原因，次要原因，直接原因，間接原因后，對醫療行為中的過錯所占的程度確定賠償的百分比例。

2.3.2 醫療損害后果與患者原有疾病狀況之間關系

造成醫療損害結果時，要對原有疾病所致的原因有著清晰的認識。對于已經病入膏育的受害患者，搶救中醫生若有輕微過失，則應定為原有疾病是造成醫療損害的主要原因，醫療過失行為僅僅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于發生死亡的結果，但由于醫護人員的重大過失造成患者死亡的，疾病原因就是次要原因，醫療機構應當承擔主要責任。

以上因素均可通過一些專業鑒定手段予以確定，然而，這些證據并不具有絕對當然的效力，法官仍然可以行使自由裁量權確定最終的賠償比例。

3 對醫療侵權責任制度的完善

3.1 其他國家醫療侵權責任制度的規定

3.1.1 美國的懲罰性補償與定期賠償金制度

懲罰性賠償(punitive damages)，指判定的損害賠償金不僅是對原告人的補償，而且也是對故意加害人的懲罰，一般指的是法庭所作出的賠償數額大大超出了實際損害賠償的數額。就數額來看，懲罰性的賠償數額遠遠高于實際損害的數額。從功能角度分析，懲罰性賠償的功能，不僅僅是對被告人進行補償，更重要的是通過加重經濟負擔的方式，對不法行為加以震懾。

我國當前使用的是補償性懲罰，即在損害發生后，采取一定的救濟措施，賠償受害人所受到的所有損失，使之恢復如初，其目的在于填補損害。而懲罰性賠償一般認為有三個方面的功能：賠償功能、制裁功能、遏制功能。通過高額的懲罰性賠償金額達到充分補償功能，以彌補單一限額賠償存在的補償不足的情況；通過對惡意的侵權不法行為進行懲罰，加大其經濟負擔，從而起到制裁的功效；通過懲罰性賠償對侵權人產生遏制作用，使其吸取教訓，從而避免類似行為發生。

在賠償金方面，美國使用的是定期賠償的方式。據《1975年美國醫療損害賠償改革法》的相關規定：“對于醫療過失案件中將來的發生的財產損害和非財產損害的定期賠償金，陪審員可以裁定，允許5萬美元或者5萬美元以上的將來的醫療費和誤工費，并要求侵權人在受害人有生之年以損害賠償定期金的方式賠償，但是受害人不能以超出實際需要來請求損害賠償金?！边@一制度有些類似與分期付款，它不是一次性支付全部的賠償金，而是在侵權發生后的若干年里通過支付年金的方式，根據受害人的身體狀況以及當時的社會水平（規避通貨膨脹等因素帶來的貨幣貶值等因素），分期補償受害人。這一制度不僅可以保證受害人得到可期待的賠償，也能夠在長期的給付過程中，制定合理的賠償計劃，避免因一次性賠償而使受害人驟然獲利，也避免因受害人過早死亡而多賠付了不必要的金額。

3.1.2 德國醫療損害責任鑒定制度

根據《德國第二次損害賠償法修訂法》的規定，醫療損害賠償責任制度中，醫生責任必須經過鑒定。在醫療損害賠償責任訴訟程序中，如果要認定醫生的責任，法官必須組織醫學專家對責任是否存在進行鑒定。

德國的醫療事故鑒定機構是醫生協會分會中設立的醫療損害鑒定委員會，它是一個民間組織，該委員會不但具有對責任進行鑒定的職權，還可以對醫療損害賠償糾紛進行調解。法官將醫生責任鑒定程序委托給醫生協會，法院備有具有鑒定資格醫師的名單，當當事人申請醫生責任鑒定時，負責案件審理的法官從名單中選擇在該醫療領域中最為權威的醫生作為鑒定人。

近年來，隨著醫療侵權糾紛的增多，德國法院系統發展出專門審理醫生責任案件的合議庭，合議庭的組成人員必須具有醫療事故方面的專業知識和專業技能，對于受委托進行醫療鑒定的鑒定委員會的醫生來說，增加了就法官提出的問題為法官作出鑒定結論與相關的解釋的義務。鑒定委員會的鑒定結論對審理案件的法官不具有約束力，法官可以根據內心判斷規則，采信或是不采信這些鑒定結論，但必須在判決書中說明理由，如果沒有說明理由而直接予以不采信，則上訴法院可以此為理由撤銷這個判決。如果前面的鑒定結論不被法官認可，當事人還可以申請法官另行組織鑒定委員會進行鑒定。

3.1.3 韓國的過失相抵原則

過失相抵是指，因債務不履行或者侵權行為受害人具有過失的情形下，在計算加害人應該支付的損害賠償金額時互相相抵的制度。我國《侵權責任法》也明確有規定因受害人過錯而免除或減輕責任的情形。不過，不同的是，韓國的過失相抵原則所依據的是損害賠償的公平負擔與誠信原則，另外在審判中，即便當事人沒有主張過失相抵，法院也會依據自身職權在損害賠償責任以及確定損害賠償金方面予以參考。

具體到醫療侵權方面，韓國法院在判斷受害人的過失的程度時，受害人過失的程度非常大的情形下既可能完全免除加害人的責任，也可能減輕損害賠償額，到底選擇哪一個由法院判斷。而我國《侵權責任法》60條規定：

患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：(一)患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；……前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

可以看到，在我國只要醫療機構及其醫務人員存在過錯，就要賠償相應的賠償責任，在大量的司法案例中，即使受害人有非常大的過失，也只是將加害人一方的賠償比例減少，而不存在完全免除的情形。

3.2 對我國醫療侵權責任制度完善的構想

3.2.1 整合當前醫療侵權的法律法規，整理出系統的《醫事法》

醫療侵權作為一種特殊的侵權行為，應形成獨特的醫療侵權責任法體系當下，我國處理醫療侵權的法律分布于《民法通則》、《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》等多部法律法規中，且所規定事項較少，已不足以解決當前社會愈發增多的醫療侵權問題。而在損害賠償金額確定方面，《醫療事故處理條例》作為醫療侵權的特別法，理論上應作為首要參照標準，但在司法實踐中，還有不少法院采用最高人民法院《人身損害賠償司法解釋》作為賠償標準，而二者之間的沖突導致出現了賠償“雙軌制”局面。因此，完善醫療侵權責任制度的首要任務是整合界內法律規范。

3.2.2 借鑒其他國家醫療侵權責任制度的合理性規定

例如，引進美國的懲罰性賠償制度，由于醫療侵權往往造成患者人身損害，而人身損害的損失往往難以量化，此外，在醫療侵權精神損害方面，我國精神損害賠償尚有不完善之處，這就決定了單一的補償性賠償方式很難起到充分彌補患者的效果。而且，因醫療侵權訴訟時間、精力的耗費，患者最終獲得的賠償往往不足以彌補其所受損失。我國醫療侵權如若對于主觀惡意的醫療侵權適用懲罰性賠償，一方面可以起到充分補償患者的功效，另一方面可以震懾惡意侵權行為，警醒醫務人員履行謹慎注意義務，以預防醫療侵權的發生。再者，學習德國鑒定模式，將醫療事故鑒定組織從衛生行政部門中獨立出來，與其它醫療事故鑒定機構，諸如大型醫療集團的專科醫室、大學里的醫學科研機構、法醫等部門，共同組成多元化、多層次的面向全社會服務的公眾性機構。這樣一來可避免由于現行衛生行政部門與鑒定組織和當事醫療機構之間存在著千絲萬縷的聯系而導致鑒定結論過分偏袒醫院一方，有利于患方增強對醫療事故鑒定組織的信任。

鑒于筆者資歷尚淺，可能在一些問題的闡述上還不夠成熟。但是筆者仍然希望本文能對我國醫療侵權損害責任制度的研究進獻綿薄之力。

參考文獻：

[1]姚世新.醫患糾紛,投訴多解決少[N].中國保險報,1999-8-17.

[2]李鵬飛.美國醫療侵權懲罰性賠償制度研究[J].法制與社會,2014,5(下).