對我國新型農村合作醫療問題的探析
——以淄博市s鎮為例

侯麗麗 馬玉菲

貴州大學公共管理學院，貴州 貴陽 550025

隨著經濟全球化的深入發展，我國人民生活水平不斷提升，人均壽命也在不斷提高，與此同時健康問題也日益嚴重，各種重特大疾病患病人數逐年增加，尤其是農村地區因病致貧、因病返貧問題也時有發生，我國自20世紀70年代開始探索“赤腳醫生”制度，到如今的新型農村合作醫療制度，力圖努力提高農村地區醫療水平、保證農民得到基本衛生服務、緩解農民因病致貧、因病返貧問題，為鞏固我國現代化建設成果，確保人民生活水平得到切實提高，盡快實現全面建成小康社會和完成中華民族偉大復興的宏偉目標，不斷完善新型農村合作醫療成為擺在我們面前的重大課題。

一、新型農村合作醫療的背景

我國的新型農村合作醫療是順應時代發展趨勢的產物，它的產生與發展有其必然性：我國現有的新農合制度產生于“赤腳醫生”制度和農村衛生所之后。二十世紀六十到八十年代，“赤腳醫生”在我國廣大農村地區風生水起，不到幾年時間，就形成了一支具有幾百萬人的龐大隊伍，當時被稱為“合作醫療支柱”的“赤腳醫生”是人們“信得過、養得起、管得著”的醫生，在農村公共衛生群體的發展中起著關鍵作用。它不單為我國廣大農民所歡迎，也在國際社會上為眾多發展中國家廣泛存在的醫療保健問題提供了一個模范。但在改革開放之后，由于農村合作社的逐步潰散，伴隨著農村“工分制”消解，赤腳醫生不再能通過從醫來獲得工分，從而取得柴米油鹽等生活資料，赤腳醫生失去了行醫的基本動力。與此同時，因為農村合作社的崩潰，農村衛生所失去了資金來源，這使得廣大農村公共衛生機構無法維持下去而致使其解體。因此從這兩方面來說，自農業合作社體制瓦解后，農村公共醫療體制總體上呈現著真空的狀態[1]。農村合作醫療在大約五十年的發展中，先后經歷了二十世紀四十年代的萌發期、五十年代的初創期、六七十年代的發展鼎盛時期、八十年代的解體期以及九十年代以來的恢復發展期。對于農村傳統合作醫療中碰到的問題，政府組織專家學者與地方衛生機構不斷進行專門研究，為確立完善我國現行的新農合打下了牢固基礎。隨著我國經濟的深入發展和社會各領域的深刻變革，人們開始認識到，“三農”問題是關系黨、關系國家的根本問題。農民的醫療保障問題處理不好，就不能真正保障廣大農民的根本利益，更談不上小康社會的全面建成。[2]實踐表明，新農合制度在我國廣大農村的建立是刻不容緩的事情。

二、淄博市s鎮新農合存在的問題

山東省的社會保障相對較為完善，社會保險水平很高。特別是從2009開始新一輪的醫療改革，取得了很大的突破，人民群眾看病就醫的公平性、可及性、方便性都得到了明顯的提高。山東省淄博市s鎮處于它縣城的東部，距其縣城20千米，全鎮包括29個行政村，人口3.1萬，全鎮總面積113平方公里，耕地面積3萬畝，土壤以砂土為主，境內地勢東高西低，全鎮經濟發展以農業為主，截至2015年底全鎮新農合參保率達到96%，而山東省農村居民參合率已達到99.93%，低于全省平均水平，s鎮的新農合在運行過程當中漸漸凸顯出一系列問題。

(一)參合農民滿意度低

新農合作為一種社會保險，參合農村居民的滿意程度對其成功與否起著重要作用。通過實地走訪考查我們發現s鎮一些參合農民滿意度并不高，甚至有部分農村居民產生了退保的想法。

對于外出務工人員來說：一方面，就交保問題而言，參加新農合的農村居民中有一部分人是在外地打工或做生意，很多都沒有城鎮醫保，要想參加醫保只能參加新農合，只能在戶籍地參加新農合，而無法在打工地或居住地交，導致農民工非常不方便；另一方面，從報銷來說，參合農民的大多數費用都是門診費用，不但在務工、居住地報銷不了，拿回戶籍地還是報銷不了，即使是住院治療費用，回到戶籍地報銷也要根據數額大小，如果數額不算太大，那么成本太高是不值得的。由此，導致外出務工人員對新農合評價不高、滿意度低。對于普通農村居民來說：如果農民在統籌地區內就醫、在定點醫療機構就診無須辦理轉診手續，醫藥費補償可由定點醫療機構即時結報，這對農村居民來說還可以接受；但如果在統籌地區外就醫，特別是大病情況下，程序就繁瑣多了，參合農民要提供住院期間的病例復印件、身份證等各種憑證，這無疑對掌握有限知識的農村居民來說是非常困難的，且需要自己先墊付醫藥費然后再到當地報銷。在外地就醫由于起付線高、自費用藥和超范圍用藥比較高導致報銷比例比較低。使得農村居民叫苦不迭、導致對新型農村合作醫療滿意度低。

(二)新農合宣傳不到位

S鎮農村的宣傳條件有限，主要表現為鎮政府缺乏下村宣傳的資金支持，也缺少專業的人去給農民作詳細的講解。加之農民所受的教育程度有限，對政治的冷漠態度，現有的新農村合作醫療在宣傳上是很不到位的，大多在介紹新農合使農村居民獲得的實際優惠上，而農民對風險沒有很到位的認識，同時新農合在宣傳中也沒有突出重心。另外，對于那些不參合的農民也沒有進行實地調查，使宣傳基本停留在形式上。因此，許多農村居民對新型農村合作醫療和大病保險制度的認識并不多，農民只從其短期利益的利弊考慮，認為自己身體很好，不生病住院，無需花冤枉錢。由于了解不夠深入，有部分農民認為新農合的錢最終是被政府給騙走了，覺得是將自己的保險錢拿去補償給別人了。也有部分人不知道具體的報銷標準和條款，在報銷時很多費用都沒有報銷而感覺不到新農合的惠民之處。

(三)新農合制度不完善

s鎮離新型農村合作醫療報帳中心以及信用社距離都比較遠，往返車費就是一筆不小的費用，再加上瑣碎的登記程序和報銷程序大大增加了農村居民的困難。另外，還存在著各地交費數額不同、交費時段不同、收費職員不同、收費時是否告知不同、收費時是否簽合同不同、理賠起付線封頂線不同、賠償比例不同、報銷名目不同、不給賠償的項目不同、報銷必備材料不同、轉院報備制度不同的問題。從制度設計來說，忽視了農村的現狀和人口流動情況，大批農民工對醫療資源的使用權被限制，這是很不公平的；[3]考慮到了各利益主體之間可能出現的機會主義行為，在相關制度方面做了約束，但是還不是太完善，在現實的操作的時候大多數都是流于形式，沒有真正的發揮其該有的約束作用。立法滯后，政策不過硬，新農合一般的文件和會議要求缺乏一定的約束性，由于還沒有把新農合納入到法律的范疇，法律地位沒有得到確認，難免在實施過程中出現分歧。

(四)新農合基礎設施滯后

具體而言，農村醫療衛生基礎設施長期滯后，s鎮衛生院設備設施陳舊、條件差，醫療人員短缺、醫療隊伍素質不高、醫務人員長時間不培訓、技術骨干流失嚴重，不能夠適應農村居民逐步增長的、全方位的醫療需要。更嚴重的是，有些地方農民去看病的時候鎮醫院診錯了病、致使死亡的事件也時有發生。如果農民不去縣、鄉的定點醫院，而是到省、市的醫院，他們要面對的將是難以負擔的醫藥費。與此同時，由于患者掌握的信息有限，也就是說醫患信息不對稱，很多的定點醫院在給患者治療時，并不是以有益于農民的方式進行，在新型農村合作醫療實際運行中，廣泛有開大、貴藥、開過多藥的癥結，這不僅沒有發揮新農合的積極作用，反而增加了參合農民的負擔，也嚴重制約了新農合的有效運行。

三、解決新型農村合作醫療問題的建議

(一)提高新型農村合作醫療滿意度

通過民主監督、公開新農合事務、促進醫患信息對稱可以不斷提高農民滿意度。要認真學習先進試點單位的好做法，主動進行新型農村合作醫療監管方式創新，充分發揮基層組織的紐帶作用，建立穩定的醫療基金監管機制。要進一步加強資金管理監督，確保資金專門帳戶蓄存，實行資金運行全封閉的形式，保證新農合資金真正用到參合農民身上。完善好便民利民且方便監督管理的新農合審核以及補償程序，實行新農合資金使用鎮、村及時公示制度，把新農合實際運行狀況列為村務公開的必要內容，及時定時公開報銷情況，探求農村居民介入民主監督、進行科學管理的長效制約機制，要加強對新農合基金監管使用的專項審計，如果發現問題，做到及時糾正。要使農民群眾有知情權、參與權、監督權，不斷提高農民的滿意度。非常重要的一點是我們要進一步拓寬監督渠道、暢通民意表達渠道，完善群眾監督、社會監督、輿論監督，確保農民在遇到醫院、醫生不按有利于農民的方案進行治療，開大藥、多開藥、開貴藥的問題時投訴有門，促使醫患信息實現對稱，使新農合真正發揮利民便民的效果。

(二)加強新型農村合作醫療宣傳

加大新型農村合作醫療的宣傳力度，首先要給鎮村足夠的資金支持，分配專業工作人員協助鎮政府下村進行詳細的講解。各個村、鎮要對新農合進行積極宣傳，可以在村、鎮公告欄張貼新農合宣傳材料，村委領導、鎮政府主管部門工作人員要積極走村入戶向農戶宣講新農合具體政策措施，大力舉辦宣傳日、宣傳周等活動，可以采取新農合知識有獎競答的方式，吸引農村居民從被動了解到主動認識，另外，可以把新農合滿意度、參合率、宣傳度納入政府績效評估體系，使政府各級工作人員真正把新型農村合作醫療宣傳抓在手上、落實在行動上。相信經過一系列的努力，農民會真正了解新農合的惠民之處。

(三)完善新型農村合作醫療制度

為了防止碎片化、各自不同的處理，首先要加快頂層設計，最好是有專門的法律來完善新型農村合作醫療制度。對付款前，付款時間，收費，收費通知，簽訂合同，收取費用，索賠額可扣除額，還款項目，不給報銷項目，報銷額度所需的證據種類，轉診制度，權利程序等進行規范。要充分考慮流動人口狀況以及農民收入狀況，以此來保障享受平等參保和使用醫療資源的權利。要加強新農合制度的約束性，對醫保制度和醫衛市場存在的復雜性有十分清晰的認識，分析當前農村的醫衛現狀，實現對各利益主體有效的約束和控制。同時要加強對農村醫療救助制度的完善，使其與新型農村合作醫療制度實現配套銜接。[4]要加快相關立法，確保政策的穩定性，使得新農合順利實施以維護社會的穩定。

(四)提高新農合配套基礎設施建設

切實解決農村基礎設施滯后的問題，下大力氣完善農村醫療基礎設施，建立好縣、鎮、村三級聯動的農村醫藥衛生服務網絡。把壯大基層醫療衛生機構能力作為重點環節，對農村貧窮地方特別是有重特大傳染性疾病的基層衛生室加大恰當援助。各級政府要保證在鄉鎮建立一所為農民服務的衛生院，且衛生院基礎設施要配套。在條件能達到的地方，可以整合現有村里的衛生資源，建設農村衛生服務室，更好的對農村疾病預防控制、基本醫療、健康教育和公共衛生進行統籌。各地要結合鄉鎮政府的部門設置，落實鄉鎮、村衛生工作的責任，各級主管部門可以根據權責明晰以及合理承擔的標準，健全農村基層醫療衛生經費保障機制。新農合醫療隊伍是否健全、服務水平的高低直接影響著新農合的實施成效和農村居民參合率，要持續對鎮、村級衛生服務人員進行職業培訓，建立從業人員終身教育制度，使基層衛生工作者真正具備專業知識能力。對高等醫學院校來說，要加強培養農村醫療衛生需要的專業人才。政府要加大對農村衛生技術人員職位晉升傾斜政策的研究，鼓勵支持衛生技術人員下基層工作；盡快建立起城市醫療支援農村長效機制，大中型醫院要為支持選定的醫護人員輪流定期向縣醫院、鄉鎮衛生院開展醫療服務和技術培訓做好工作。縣級醫院也要加大對鎮村衛生院所的定點幫扶。

四、結語

當前，我國正處于社會轉型期，改革攻堅期，機遇與挑戰并存，合作醫療是完善社會保障，提高人民生活水平的重中之重，而新型農村合作醫療更是解決好“三農問題”，提高農村居民生活幸福指數的必然舉措，我國的新農合在實施過程中盡管還有一系列的難題，但在避免農村居民因病貧困、緩解農民治病醫藥負擔方面有著不可替代的作用，對于小康社會的全面建成和確保中華民族實現偉大復興意義重大而深遠。本文通過對淄博市s鎮新型農村合作醫療運行進行調查分析，概括了我國目前新農合存在的主要問題，并聯系現實情況對解決新農合作問題提出了建議。希望自己的一些理解和觀點能夠對新型農村合作醫療問題尤其是落后的農村地區能有一些借鑒意義。