股骨頭壞死成傷機制分析1例

梁倩倩 高運申 樊曉麗

北京博大司法鑒定所，北京 100052

一、案例

(一)簡要案情

韓某，男，12歲，2013年7月24日因交通事故受傷致右髖部疼痛，2月后右髖疼痛無明顯改善，X示右股骨頭輕度變形。MRI提示右股骨頭變扁，考慮股骨頭無菌壞死，關節腔少量積液。7月后復查無好轉，診斷為小兒右股骨頭缺血性壞死(三度)。

(二)病史摘要

2013年7月24日門診病歷：主訴右肘、右髖、左膝外傷(車禍傷)半小時。PE：右肘活動可、無紅腫。右髖部可活動。左膝稍紅腫，可下蹲。X片：右橈骨近端干骺端傾斜，形態不規則。處理：支具固定，消腫止痛治療。

2013年8月14日門診，右橈骨骨骺骨折2周，PE：右上肢支具固定，右髖部仍疼痛。

2013年10月11日門診，右髖疼2月。2月前車禍，外院拍片無骨折，休息治療，近2月右髖疼無改善，X示右股骨頭輕度變形。

2013年10月12日門診，右側肢體車撞后摔傷3月。右下肢行走略跛。PE：雙下肢基本等長，無明顯紅腫，無明顯壓痛。右髖外展位，內收、外展均有受限，感痛，余關節活動可。髖MRI：右股骨頭變扁，考慮股骨頭無菌壞死，少量積液。

2014年7月7日住院治療，骨科專科情況：下肢壓痛點：右側腹股溝中心區壓痛，臀橫紋右側輕度變淺，臀部肌肉右側輕度萎縮，肌力：左下肢5級，右下肢4級。髖關節：下蹲功能困難，“4”字試驗右側(+)，雙內踝外展間距110cm，ALLis試驗(+)。輔助檢查：雙髖關節正位及蛙式位X線(2014-3-1)示：右側股骨頭骨骺密度增高見小裂隙，骨骺稍扁，左髖關節尚可。雙髖關節正位及蛙式位X線(2014-7-7)與(2014-3-1)相比示：右側股骨頭形態穩定，其它大致同前。出院診斷：小兒右股骨頭缺血性壞死(三度)。

(三)法醫學鑒定

1.法醫臨床學查體

乘坐輪椅入室。右肘部未見明顯瘢痕，雙側肘關節活動基本對稱，雙側前臂長度(肘橫紋至橈骨莖突)：左側18.0cm、右側17.5cm。雙下肢長度(臍至內踝下緣)：左側83.3cm、右側83.3cm。右髖關節活動部分受限，右下肢下蹲、起立輕度障礙，雙下肢肌力、肌張力、感覺可。

2.法醫閱片

2013-7-24右肘X線示：右橈骨近端干骺端傾斜，形態不規則，邊緣銳利，提示右橈骨近端骨骺骨折。

2013-8-12雙髖X線示：雙側股骨頭形態基本對稱。

2013-10-11雙下肢X線示：左下肢骨長度586.8mm，右下肢骨長度為578.0mm。

2013-10-13骨盆MRI示：右側股骨頭略變扁，關節面不平整，股骨頭內顯高、低混雜信號，右側髖關節少量積液。

2014-2-21雙髖正位X線示：右側股骨頭變扁，關節面不平整。

2016-1-29骨盆正位X線示：右側股骨頭變扁較前明顯，股骨頭內密度不均，關節面不平整。

二、討論

人體髖部受到外力作用后，如果是中老年人，可形成股骨頭、股骨頸或股骨粗隆的骨折等，臨床表現較為明顯，一般的影像學檢查即可確診，而本例被鑒定人系兒童，兒童的骨骼有機成分含量較多，柔軟而富于彈性，塑形能力較強，故其受力后可無明顯的影像學表現或形成隱匿性骨折，一般X線片在受傷當時診斷率較低，不易檢查確診，在經過一段時間后，這種骨折或可自行愈合，或可引起股骨頭壞死。

股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，是由于多種原因導致的股骨頭局部血運不良，從而引起骨細胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。一般股骨頭壞死的原因有：1.外傷：外傷主要是指髖關節外傷，如髖關節脫位、股骨頭骨折、股骨頸骨折等，易發生股骨頭壞死，且出現股骨頭壞死的機率最高；2.長期大量使用激素類藥物，可造成骨質疏松、動脈血管阻塞，使骨細胞、骨髓細胞逐漸發生壞死；3.風濕：多發生于氣候寒冷潮濕地區；4.慢性酒精中毒：酒精中毒可致脂類代謝異常，血液粘滯度增加，造成骨微循環障礙而致股骨頭缺血壞死；5.遺傳因素等。其中外傷造成股骨頭缺血性壞死占股骨頭壞死的75%-95%。外傷造成的股骨頭缺血性壞死一般認為

絕大多數發生在外傷后1-5年，最早可在傷后2-3個月出現，一般外傷造成股骨頭壞死的發病率在20%-40%。股骨頭壞死多數病例與外傷有關，主要是由于供應股骨頭的血管受損所致，如因股骨頸骨折使供應股骨頭的血管受損，股骨頭全部或部分失去血運，導致股骨頭缺血性壞死。

本例被鑒定人韓某，男性，12歲。2013年7月24日因交通事故受傷，當時臨床檢查見右肘可活動、無紅腫。右髖部活動可。左膝稍紅腫，可下蹲。X片：右橈骨遠端干骺端傾斜，形態不規則。說明其右側肢體受到了交通事故的外力作用，可以證明本次交通事故的外傷史明確。2013年8月14日(傷后20余日)門診病歷載：右橈骨骨骺骨折2周，PE：右上肢支具固定，右髖部仍疼痛。2013年10月11日門診病歷載：右髖疼無改善，X示右股骨頭輕度變形。2013年10月12日門診病歷載：右下肢行走略跛，右髖外展位，內收、外展均有受限，感痛。髖MRI：右股骨頭變扁，考慮股骨頭無菌壞死，少量積液。

依據現有鑒定材料，可以排除被鑒定人系因使用激素類藥物、風濕、慢性酒精中毒及遺傳因素等導致股骨頭壞死的可能，分析其系因右髖部受到本次交通事故的外力作用，如右髖部扭傷、摔傷、股骨頸隱匿性骨折等，造成右側股骨頭無菌性壞死。股骨頭缺血性壞死早期可以沒有明顯的臨床癥狀，而常常是在復查原發損傷愈合情況時方才被發現。一般最早出現的癥狀為髖關節或膝關節的疼痛，本例被鑒定人系兒童，沒有引起足夠注意，易被忽視，而且股骨頭缺血性壞死是一個逐漸演變的過程，早期可無疼痛或有輕微疼痛，直到疼痛經久不愈，經影像學檢查才被發現存在股骨頭壞死，分析其屬于外傷性股骨頭缺血性壞死，被鑒定人右側股骨頭壞死與本次交通事故在時間上具有連續性，其發病過程符合外傷導致股骨頭缺血性壞死的病理生理規律，與本次交通事故存在因果關系。被鑒定人右側股骨頭壞死(三度)，具有行髖關節置換術的適應癥，但因被鑒定人系未成年人，需待其長大成人后方可進行髖關節置換，鑒于被鑒定人目前情況及股骨頭壞死對其今后上學、就業、婚姻、家庭及社交等方面的影響，依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》GB18667-2002標準附則5.1、比照4.8.10.f)、附錄A.8及北京市關于該條款的“擴充性補充”之規定，綜合評定其為道路交通事故Ⅷ(八)級傷殘。

[1]范利華.損傷與疾病[M].上海：復旦大學出版社，2014.4.

[2]劉技輝.法醫臨床學[M].北京：人民衛生出版社，2016.3.