脾、腎動脈栓塞術傷殘等級評定1例

張守麗 高運申 樊曉麗

北京博大司法鑒定所，北京 100052

一、案例

(一)簡要案情

鄧某，男，1984年10月出生，2017年5月12日從房頂摔下受傷。現委托我所對其進行傷殘等級鑒定。

(二)病史摘要

2017年5月12日病歷摘要：主訴：外傷后1個半小時。腹部CT示脾破裂、腎臟損傷不除外。體格檢查：腹肌緊張，壓痛，左側明顯，反跳痛弱陽性。左側腎臟叩擊痛(+)，右側無叩擊痛，移動性濁音陰性。初步診斷：1.失血性休克；2.多發傷：脾破裂、腎挫裂傷。臨床行介入治療，介入診療報告：介入檢查名稱：急診經導管做選擇性腹腔動脈-脾動脈、腸系膜上動脈、左腎動脈、左側第3-4腰動脈、左側髂內動脈造影，經導管做DSA下超選擇性脾動脈、左腎動脈、左側第3-4腰動脈栓塞術。術前診斷：車禍多發傷；脾破裂；左腎出血。結論：脾臟、左腎輪廓不完整，分支迂曲不規則，符合脾臟、左腎損傷。在介入放射科導管室急診做DSA下超選擇性脾動脈、左腎動脈、左側第3-4腰動脈栓塞術(明膠海綿、微鋼圈)。

2017年5月15日住院治療，專科檢查：腹平坦，上腹壓痛，中度肌緊張和反跳痛弱陽性。脾區叩擊痛陽性，腎臟無叩擊痛。(2017-5-12)腹部超聲：左腎區不均質強回聲團塊，考慮腎挫裂傷；脾實質回聲欠均，考慮外傷后改變；腹腔積液。(2017-5-21)超聲印象：脾臟實質回聲不均勻，考慮脾臟破裂后改變；右腎輕度積水；左腎異常所見，考慮左腎破裂；雙腎周混回聲區，考慮腹膜后出血、腹腔積液。(2017-5-26)腹部CT平掃+增強：1.脾臟、左腎挫裂傷并腎周血腫及積液，左腎動脈及脾動脈栓塞術后改變，左腎彌漫梗死性改變；右側腎盂及輸尿管上段輕度擴張積水。出院診斷：1、高處墜落傷：左腎破裂、脾破裂；2、左腎動脈、脾動脈介入栓塞術后。

2017年7月19日中國人民解放軍總醫院CT檢查報告單載：脾臟、左腎挫裂傷治療術后，左腎區囊狀低密度影較前略有縮小。左腎動脈及脾動脈栓塞術后改變，脾臟梗死較前相仿。

(三)法醫學鑒定

1.法醫臨床學查體

步行入室，一般情況可，神志清楚，對答切題，查體合作。腹平軟，壓痛、反跳痛(±)，左腎區叩擊痛(±)，肝脾肋下未及。

2.法醫閱片

2017-5-12 腹部CT示：腹腔積液，脾臟密度不均勻，可見斑片狀稍低密度影，左腎體積增大，密度不均勻，包膜下可見半月形混雜密度影，提示脾挫裂傷、左腎挫裂傷伴包膜下血腫。

2017-7-14 腹部CT：脾臟、左腎挫裂傷左腎動脈及脾動脈栓塞術后改變，左腎彌漫性梗死改變，左腎包膜下囊腫形成。

二、討論

在當前臨床醫學醫療實踐中，各種微創手術或非手術方法越來越受到醫患各方的歡迎，在脾臟和腎臟損傷的治療中也不例外。例如，臨床上可以采取栓塞的方式治療脾、腎等臟器的嚴重損傷。經栓塞后，可以導致脾臟或傷側腎臟缺乏血供，脾、腎組織全部或者部分梗死而失去功能。對于此類情況，可以視為脾臟或者腎臟切除或者部分切除，并比照相應條款評定傷殘等級。關鍵是需要準確界定脾臟和腎臟組織功能喪失的具體情況，可以通過血常規、腎功能檢查、測定腎小球濾過率(GFR)、B超、CT、MRI及放射性核素等檢查來確定。

脾臟損傷根據病因的不同，可分為外傷性脾損傷、醫源性脾損傷和自發性脾損傷三類，其中85%以上的脾臟損傷由外傷引起，醫源性脾損傷和自發性脾臟損傷不足15%。治療方法：(一)脾切除術：適用于大量傷員、脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發傷等客觀條件和技術不允許作細致的脾臟修補術時。缺點：近年來研究發現，脾切除術后傷員免疫功能低下，會終身增加對嚴重感染的易感性，易發生急性暴發性敗血癥和腦膜炎。嬰幼兒脾切除術后更易發生感染性并發癥。(二)脾臟修補術：適用于脾裂傷，創面較整齊者。手術要求細致，止血徹底，術后嚴密觀察，防止內出血。(三)部分脾切除術：適用于脾的一端破裂者。(四)脾臟移植術：對粉碎性脾破裂切除后，將切除的脾臟切成薄片，移植于大網膜內或腹膜后肌肉內。(五)近年來的栓塞等微創手術等為脾臟破裂的治療開辟了新的途徑，具有廣闊的發展前景。

腎外傷是腹部外傷的一種，腎外傷依據外傷程度分為挫傷、挫裂傷、裂傷、碎裂傷、腎蒂血管損傷等。腎外傷后介入血管栓塞術是應對裂傷有活動性出血的重要手段。腎動脈栓塞術是通過經皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質如明膠海綿等，使腎動脈或其分支閉塞的治療方法，對于腎外傷所致的嚴重出血可以達到止血目的，對腎外傷而言，有效止血比保存損傷部分的腎臟功能更重要。

本例被鑒定人鄧某脾破裂，臨床行脾動脈介入栓塞術等治療，2017年7月19日CT示脾臟梗死較前相仿，依據目前情況，尚沒有充分的證據顯示被鑒定人脾臟存在廣泛性梗死，也缺少脾臟功能明顯異常的臨床資料可以證實，本所分析認為，不宜依據脾切除或脾臟部分切除評定傷殘等級，但其脾動脈介入栓塞術可以視為脾臟修補術，依據兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標準附則6.1、附錄A.10并比照5.10.4.2)“肝、脾或者胰腺修補術后”之規定，評定其為人體損傷致殘程度十級殘疾。

被鑒定人鄧某左腎破裂，臨床行左腎動脈介入栓塞術等治療，經栓塞后，可以導致傷側腎臟缺乏血供，腎組織全部或者部分梗死而失去功能，2017年5月26日腹部增強CT示左腎彌漫梗死性改變，說明被鑒定人左腎梗死的范圍較大，呈彌漫性梗死。對于此類情況，可以視為腎臟部分切除，并比照相應條款評定傷殘等級。如果傷側腎臟經腎動脈介入栓塞術等治療后出現完全梗死，也可以視為腎臟完全切除，屆時可以依據相應條款進行評定。因為腎臟是雙器官，一側腎臟功能下降甚至完全失去功能或切除，另一側腎臟可以代償，所以，被鑒定人目前的臨床檢查尚未發現有腎功能明顯損害的證據。結合被鑒定人損傷及目前情況，依據兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標準附則6.1、附錄A.9并比照5.9.4.4)“一側腎部分切除術后”之規定，評定其為人體損傷致殘程度九級殘疾。

[1]劉技輝.法醫臨床學[M].北京：人民衛生出版社，2016.3.

[2]司法部、最高院.人體損傷致殘程度分級適用指南[M].北京：法律出版社，2016.8.