腹腔鏡經膽囊管微切開膽總管探查Ⅰ期縫合術的應用效果分析

賀進軍，李 鋒，劉玉貴，李林兵，李小強

（呂梁市人民醫院普外科，山西 呂梁 033000）

膽道系統結石是臨床常見的肝膽疾病，對于膽囊合并膽總管結石的治療以手術取石為主。以往傳統手術多采用膽管內留置T管引流的方法，取石成功率高，但容易造成消化液的大量流失，使內環境發生紊亂，不利于患者的早期康復[1]。而經腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術可有效避免切開膽道產生的膽道狹窄，但經膽囊管進入膽道較困難，成功率不高，限制了臨床的發展。目前，臨床采用腹腔鏡經膽囊管微切開膽總管探查Ⅰ期縫合術保留了上述兩種術式的優點，總體效果和安全性較高[2]。本研究進一步分析腹腔鏡經膽囊管微切開膽總管探查Ⅰ期縫合術的應用效果，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年7月我院外科行腹腔鏡手術治療的膽囊合并膽總管結石患者86例，隨機分為兩組。觀察組43例，男19例，女24例，年齡31～76歲，平均年齡（47.4±10.3）歲；對照組43例，男17例，女26例，年齡29～71歲，平均年齡（45.3±10.8）歲；所有患者均符合膽囊合并膽總管結石診斷標準，均行腹部B超及MRCP檢查確診；膽囊單發結石18例，多發結石68例；膽總管單發結石14例，多發結石72例；排除有手術禁忌癥者、膽總管結石直徑明顯大于膽囊管直徑者、合并肝總管結石者；比較兩組患者的年齡、性別、結石類型、部位等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用腹腔鏡四孔法操作。對照組單純行腹腔鏡下膽總管探查Ⅰ期縫合術，切口選擇在膽囊管匯入部下方2 cm內膽總管前壁，確認表面無血管分布，切開表面腹膜，待膽汁流出后沿膽總管長軸方向剪開前壁，長約1.0～1.5c m，置入纖維膽道鏡，籃網取出結石，確認膽總管下段通暢、無殘留結石后，以4-0可吸收縫線斷縫合膽總管切口，條件許可時將膽總管表面腹膜切開處再次縫合，覆蓋于總管切開處。觀察組采用腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽總管探查Ⅰ期縫合術，夾閉膽囊管遠端，在膽囊管匯入部5～10 mm處剪開膽囊管前壁約1/2周徑，自劍突下戳孔置入膽道探條，擴張膽囊管匯入部，置入膽道鏡取石完畢后確認膽總管下端通暢無結石殘留，最后用4-0可吸收縫線縫合切開處[3]。術后常規放置小網膜孔引流管，觀察有無膽汁流出。

1.3 觀察指標

術后6周行膽管造影，記錄有無結石殘留，統計結石清除率；記錄兩組手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、肛門排氣時間、留置引流管時間、住院時間；觀察有無膽漏、腹腔感染、膽汁性腹膜炎等并發癥發生。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者結石清除率比較

觀察組43例中，結石清除干凈42例，結石殘留1例，結石清除率為97.67%；對照組43例中，結石清除干凈40例，結石殘留3例，結石清除率93.02%；差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者各項手術指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、肛門排氣時間、留置引流管時間、住院時間與對照組相比均有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項手術指標比較（±s）

表1 兩組患者各項手術指標比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別n手術時間（min）術中出血量（ml）術后24h引流量（ml）肛門排氣時間（d）留置引流管時間（d）住院時間（d）觀察組43115.7±14.820.1±4.231.4±2.81.7±0.43.3±0.34.5±0.4*對照組43102.5±12.415.2±4.552.6±5.32.3±0.54.3±0.55.6±0.6

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組43例中，無并發癥發生；對照組43例中，膽漏3例，腹腔感染1例，發生率為9.30%；差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

以往手術治療膽結石合并膽總管結石以膽總管切開取石+T管引流術為主，損傷上，并發癥發生率高，已逐漸被腹腔鏡手術所取代。采用腹腔鏡下膽總管探查術依然需要在膽管腔內留置T管，而腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管途徑行膽總管探查取石受到膽管直徑的限制，即使術中擴張膽總管，其手術成功率有限。腹腔鏡下膽總管探查Ⅰ期縫合術與經膽囊管途徑相似，能有效避免留置T管所引發的并發癥，也在很大程度上減少了術后膽道狹窄的發生率，但受到膽囊管解剖和結石大小位置的限制較多[4]。

腹腔鏡下經擔當管微切開的使用，可較小切開膽總管，完成膽道探查一期縫合無需放置T管，不會增膽漏、膽道狹窄、膽道感染的風險[5]。同時，該術式避免了膽囊管較細及螺旋瓣阻擋給手術帶來的困難，可擴大膽總管入口，置入膽道鏡更為容易，其取石適應征較廣。再者，膽總管切開不足5 mm，對膽總管的血供無明顯影響，直接行Ⅰ期縫合后可降低膽道狹窄的發生率[6]。

本研究結果顯示，觀察組結石清除率為97.67%，稍高于對照組的93.02%，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、肛門排氣時間、留置引流管時間、住院時間與對照組相比均有明顯差異（P＜0.05）；觀察組膽漏、腹腔感染、膽汁性腹膜炎等并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。充分證明腹腔鏡經膽囊管微切開膽總管探查Ⅰ期縫合術的應用效果更佳，值得在臨床推廣使用。

[1] 屠政斌,袁建毛.經膽囊管匯入部微切開與膽總管一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術中的應用比較[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5):402-405

[2] 吳海俊,張永濤,梅小平,等.經膽囊管匯入部切開一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術中的應用[J].浙江臨床醫學,2014,16(6):950-951

[3] 彭 穎,王立新,徐 智,等.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國微創外科雜志,2015,15(3):224-227

[4] 吳 超,汪全新,張 保.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯人部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石52例[J].臨床外科雜志,2016,24(8):594-595

[5] 羅昆侖,方 征,余 鋒,等.腹腔鏡經膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管治療膽囊結石合并膽管結石[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(5):349-351

[6] 梁法生,夏冬雪,張小微,等.腹腔鏡保膽取石并膽總管切開取石一期縫合術20例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(7):530-532