解剖接骨板加壓螺栓系統與AO接骨板治療跟骨骨折對比研究

王立江 ，郭凱，王哲，汪兆文，李忠，孟憲卿

河北省衡水市第四人民醫院，河北衡水 053000

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，隨著內固定材料的發展和對局部解剖結構認識的加深，手術治療效果優于保守治療已逐漸得到臨床認可[1]。跟骨骨折內固定物種類繁多，各有優缺點，究竟哪種內固定物療效更佳，尚無定論。該研究回顧分析2009年5月—2013年6月該院收治90例采用解剖接骨板加壓螺栓系統和AO接骨板固定跟骨骨折患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用解剖接骨板加壓螺栓系統（河北醫科大學第三醫院設計，山東威高骨科材料有限公司生產）內固定組46例，其中男43例，女3例；年齡21～59歲，平均39.8歲。致傷原因：高處墜落傷38例，摔傷5例，交通傷3例，均為單側閉合性骨折。合并胸腰椎骨折5例，顱腦損傷2例。Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。受傷距手術時間3～15 d，平均7.5 d。AO接骨板（瑞士Synthes公司生產）內固定組44例，其中男42例，女2例；年齡22～61歲，平均41.8歲。致傷原因：高處墜落傷36例，摔傷3例，交通傷5例，亦均為單側閉合性骨折。合并胸腰椎骨折3例，胸部損傷2例，顱腦損傷1例。Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型19例，Ⅳ型4例。受傷距手術時間6～18 d，平均8.7 d。術前對所有患者常規行跟骨側軸位X線檢查及后關節面冠狀位和軸位CT檢查，明確骨折類型。

1.2 治療方法

1.2.1 解剖接骨板加壓螺栓內固定組 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，健側臥位。經跗骨竇入路，自外踝尖至第4跖骨基底做橫行切口，將趾短伸肌部分剝離牽向背側，分離腓腸神經和腓骨長短肌腱向下牽開，顯露跟骨后關節面。直徑3.5mm斯氏針行跟骨牽引，初步恢復跟骨長度和高度，同時糾正內翻畸形。由于后關節面內側較少移位，經皮由跟骨結節打入2枚克氏針維持位置，再以距下關節面為參照，復位移位后關節面外側部分，并用克氏針臨時固定。在腓骨長短肌腱鞘內側行骨膜下剝離，形成皮下隧道插入接骨板。透視位置良好，用至少3枚加壓螺栓經接骨板固定，其中1枚經后關節面下方固定至載距突，另外2枚位于跟骨結節。內側對應位置切開擰入加壓螺栓充分復位跟骨寬度，注意避免損傷內側重要組織。透視位置滿意后，置負壓引流管1根。術后48 h拔出引流管。術后不附加外固定，術后2 d開始功能鍛煉。術后12周扶雙拐部分負重，術后16周完全負重。

1.2.2 AO接骨板內固定組 麻醉及體位同上。采用跟骨外側擴大“L”形切口，自外踝上4 cm左右，跟腱與脛骨后緣間下行至跟骨體中點，弧向前至第5跖骨基底。切開皮膚和皮下組織直達跟骨，骨膜下銳性剝離翻起皮瓣，用3枚克氏針分別于外踝，距骨和骰骨打入折彎后牽開皮瓣，顯露距下關節。用1枚3.5 mm斯氏針橫穿跟骨結節牽引，掀起跟骨外側骨窗可見壓縮入跟骨體內后關節面。撬起后關節面同時糾正跟骨內翻畸形，克氏針臨時固定。復位掀起骨窗蓋，擠壓外側壁恢復跟骨寬度，用AO接骨板螺釘固定。術后處理同上。

1.3 療效評價指標

比較兩組的手術時間，術中出血量和切口愈合情況。采用美國足踝外科協會（AOFAS）的踝-后足評分標準[2]評估患足功能恢復情況，其中≥90分優，80～89分良，70～79分可，＜70分差。

1.4 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，兩組患者手術時間和術中出血量屬于計量資料用（±s）表示比較采用t檢驗。兩組切口愈合情況比較和AOFAS評分屬于計數資料用[n(%)]表示比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間

術中出血量比較：解剖接骨板加壓螺栓內固定組平均手術時間和術中出血量均少于AO接骨板內固定組，兩組差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組切口愈合情況比較

解剖接骨板加壓螺栓內固定組切口愈合情況明顯優于AO接骨板內固定組，兩組差異有統計學意義（P＜0.01），見表 2。

2.3 兩組AOFAS評分比較

解剖接骨板加壓螺栓內固定組術后AOFAS評分與AO接骨板內固定組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組手術時間，術中出血量比較。（x ±s）

表2 兩組術后切口愈合情況比較

表3 兩組術后AOFAS評分比較

3 討論

3.1 手術適應證的選擇

過去跟骨骨折治療多以保守治療為主。隨著科學技術發展和人們對跟骨骨折認識的加深，切開復位內固定術已成為治療移位跟骨骨折最常用和有效的方法。Rammelt等[3]研究表明，切開復位內固定術可獲得比保守治療更為優良的結果，優良率可達75%以上。對于關節內跟骨骨折的手術適應證，國內學者較為一致的觀點為[4]：①關節面不平整，臺階≥1 mm，如SandersⅡ，Ⅲ，Ⅳ型骨折；②跟骨長度短縮明顯；③跟骨寬度增加≥1 cm；④跟骨高度降低超過1.5 cm。⑤Bhler角≤15°；⑥Gissane角≤90°或≥130°；⑦跟骰關節骨塊移位≥1 mm；⑧伴有跟骨周圍關節脫位或半脫位；⑨跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長短肌腱的活動；⑩跟骨軸位X線片示內翻畸形成角≥5°或外翻≥10°。該研究的兩組患者均為SandersⅡ～Ⅳ型骨折，手術適應證選擇相似，具有可比性。

3.2 手術時機的選擇

跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，并且跟骨骨折多為高能量損傷所致，骨折同時也伴有相當程度的軟組織損傷，若手術時機選擇不當，極易造成切口的并發癥。Tennent等[5]認為傷后10 d內手術為宜，如在傷后14 d以上手術會出現更多的軟組織問題，且效果相對較差。該研究的兩組患者，其受傷距手術時間分別為7.5 d和8.7 d，手術時機選擇相同，解剖接骨板加壓螺栓內固定組要短于AO接骨板內固定組，可能是因為前者跗骨竇切口較后者“L”形切口對軟組織腫脹消退情況要求較低所致。

3.3 手術入路的選擇

跟骨骨折手術入路有外側入路，內側入路，載距突入路和內，外側聯合入路等，各有優缺點和適用范圍。外側擴展“L”形切口因其優點多且適用于90%以上累及后關節面跟骨骨折及伴有跟骰關節骨折移位的患者，而被廣泛應用于臨床?？墒牵撉锌趧搨^大，軟組織并發癥發生率較高。Folk等[6]報道，在190例跟骨骨折手術中25%發生并發癥，其中21%需二次手術。許多學者推薦經跗骨竇入路手術治療移位的跟骨骨折并取得較好療效。該研究中解剖接骨板加壓螺栓內固定組采用跗骨竇切口，術后切口僅2例為乙級愈合，無丙級愈合，余均為甲級愈合，而AO接骨板內固定組有9例乙級愈合，還有2例丙級愈合，兩組在切口愈合情況上差異有統計學意義。說明采用跗骨竇切口較外側擴展“L”形切口可以顯著減少跟骨骨折術后切口并發癥，提高愈合率。

3.4 內固定材料的選擇

跟骨骨折內固定物較多，包括克氏針，螺釘，接骨板等，其中AO接骨板以其設計合理，應用方便和固定可靠等優點廣泛應用于臨床并取得了較好的效果。然而，AO接骨板采用普通松質骨螺釘，加壓作用差，對跟骨變寬畸形不能充分糾正和有效維持。解剖接骨板加壓螺栓系統通過內外側雙向巨大加壓作用，充分恢復并維持跟骨的寬度和高度，可早期功能鍛煉，取得較好的治療效果，國內有學者采用同樣方法，亦取得了相似的療效[7,8]。通過回顧性分析發現，采用解剖接骨板加壓螺栓系統內固定組AOFAS評分的優良率高達95.6%，采用AO接骨板內固定組優良率也達90.9%，均能獲得較好的術后療效，但兩組術后AOFAS評分差異無統計學意義。然而，解剖接骨板加壓螺栓內固定組的手術時間和術中出血量均明顯少于AO接骨板內固定組，說明前者操作更簡便，創傷更小。

綜上所述，通過回顧性分析，發現應用解剖接骨板加壓螺栓系統與AO接骨板治療跟骨骨折術后療效相當，但前者因其設計巧妙，應用方便，固定可靠和手術創傷小等優點，可以減少手術時間和術中出血量，切口愈合情況更佳，推薦臨床應用。

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