基于學校綜合干預對ADHD兒童癥狀改善的實踐研究

王慧

〔摘要〕對14名注意缺陷多動障礙（ADHD）兒童進行五個月的綜合干預，探討綜合干預對ADHD兒童癥狀的改善效果。結果表明，綜合干預可以有效改善ADHD兒童的注意力、多動/沖動問題以及對立違抗性問題，提高ADHD兒童的作業完成情況，但是對于其焦慮和抑郁情況改善并不明顯。

〔關鍵詞〕ADHD；運動；醫教結合

〔中圖分類號〕 G44 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1671-2684（2017）36-0014-05

一、引言

注意缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD），是兒童期最常見的神經發育性障礙之一，表現為注意力集中困難，不分場合的過度活動和情緒沖動。ADHD患者常伴有學習障礙、對立違抗障礙、情緒障礙及適應障礙等共患病，對患者的學業、職業和社會生活等方面產生廣泛而消極的影響，是正常兒童出現此類障礙幾率的5～10倍[1]。

中華醫學會研究報告顯示，在我國的學齡兒童中，ADHD患病率為4.31%～5.83%，估計全國約有ADHD患兒1461萬～1979萬人。而國內知名ADHD專家王玉鳳教授估計，目前僅5%ADHD患兒被診斷并接受治療[2]。在我校，平均每班有1～2名這樣的兒童，耗費了老師們絕大多數的時間和精力。這些ADHD兒童因為存在過度的多動、沖動，注意力不集中，不遵守紀律，學習成績差等問題，讓老師頭疼、家長無奈，最終因自卑、孤獨而被邊緣化。

目前多動癥的治療方法主要分為兩類。一是醫學治療。研究表明，單一的藥物治療雖然能夠在某種程度上控制兒童的多動癥狀，但是不能有效改進他們的學業成就，提高他們應對實際問題的能力。有些藥物會影響或抑制兒童的身體發育，用藥劑量控制及療效評價在精確與可靠性上的要求等問題都使得治療效果大打折扣。二是心理療法，主要包括支持療法、行為矯正法、感覺統合治療、心理行為療法、沙盤游戲療法（ 箱庭療法） 等，主要從親子關系、學校表現和兒童情緒等方面進行。此類干預對于兒童自我控制、適應社會等方面具有積極作用，但是對于ADHD注意缺陷多動障礙的本質癥狀的干預效果并不明顯，且存在能否長期保持有效性的問題。基于這一現狀，近年來有學者提出，將藥物治療、行為干預以及生活方式三方面共同整合干預，對于ADHD的治療具有建設性意義。

行為導向藝術治療是結合行為改變技術的原則和藝術治療，所進行的輔導治療方式。由于藝術治療具有降低防御，緩解各種不良情緒的功能，使得藝術療法在特殊兒童的干預與治療中廣泛應用。眾多關于藝術治療與特殊兒童的研究表明，藝術治療更能符合兒童的心理發展特征。而行為導向藝術治療不僅對兒童的行為問題具有輔導效果[3]，同時也能提升學習障礙兒童的注意力，還能夠發展ADHD兒童的教室管理能力。因此在實踐領域針對ADHD兒童實施藝術治療，擴展了ADHD兒童的干預與治療的方法[4]。

人類的健身行為作為一種積極的生活方式，其良性的身心效益也開始為臨床實踐所關注。有研究表明，個體有氧性質的運動參與對執行功能各成分存在積極影響，這種效應尤其表現在某些執行功能成分（如工作記憶）表現較差的群體[5]。由于ADHD通常伴隨執行功能障礙，可以推測體力活動可能對伴有執行功能障礙的ADHD同樣存在潛在的積極影響。目前已有研究證明了這一假設，研究表明，規律性的健身行為對ADHD兒童的工作記憶有積極影響，而且有氧性質體力活動所具有的愉悅性及身體自我效能的感知提升等都可能對ADHD 兒童的行為癥狀產生積極影響[6]。運動干預由于簡便易行，無副作用的優勢，近年來日益受到重視，開始廣泛地運用到ADHD兒童的干預中。

在本研究中，我們將采取行為導向的藝術治療和運動干預相結合的綜合干預的方法，與上海市兒童醫學中心共同合作，提出“醫教結合”ADHD干預方案，專業的醫生進入學校對ADHD學生進行篩查、診斷，指導學校開展運動干預和藝術治療活動。這對于探索注意缺陷多動障礙的生態化干預治療方案，具有實踐意義，同時也對我國ADHD治療領域的嘗試和完善，具有迫切的現實意義。

二、方法

（一）研究對象

1.篩查

以上海市靜安區閘北第一中心小學1～5年級學生為基礎樣本，由上海市兒童健康中心的醫生進入學校指導教師運用SNAP-IV問卷進行普測。根據普測問卷數據，通過歸類教師（班主任）陽性指標、家長陽性指標、教師家長共同陽性指標，初步篩選出總體指標較高的學生。

2.確診

針對教師家長共同陽性指標高的學生，由學校專職心理老師與其家長進行ADHD科普性講解與溝通，并簽訂家長知情同意書后，轉交上海市兒童健康中心，由專業醫生進一步進行評估診斷，以美國精神協會DSM-IV作為診斷標準，并進行韋氏兒童智力測定。

3.樣本確定

為了更好地開展干預活動，本研究最終只選取了三年級ADHD兒童作為干預對象。三年級作為小學的中年級，已經基本適應了小學的生活，且相對高年級的學生來說有更多的課外時間可以參加干預活動，能更好地進行干預活動的同時又排除了學生因不適應環境而對研究結果造成的干擾。基于醫教結合的研究理念，本研究在知情同意的原則下，根據家長與兒童的自身意愿，最終確定15人加入干預治療項目，在干預過程中1名學生由于自身原因退出，最終有14名學生完成為期五個月的干預活動，其中女生4人，男生10人，平均年齡10.75歲。在干預期間，有3名兒童一直堅持服用藥物。其入組條件包括：①符合DSM-IV中ADHD的診斷標準及亞型標準；②韋氏兒童智力測驗總智商（WISC- IV）>80，男女不限；③排除精神分裂、精神發育遲滯或其他精神障礙。

（二）研究工具

1.SNAP-IV父母/教師評估量表

采用SNAP-IV父母/教師評估量表對ADHD兒童的干預前后治療效果進行對比評估。該量表共包括26個問題，由8個ODD（Oppositional defiant disorder）項目、9個注意缺陷項目和9個多動/沖動項目組成。每題采用四級評分制（0～3分），由父母與教師分別在干預前后進行填寫。endprint

2.韋氏兒童智力測驗

韋氏兒童智力測定采用韋氏兒童智力量表中國修訂本（ WISC-CR） 作為智力評估工具。該量表共包括五個言語分測驗和五個操作分測驗，從分測驗中分別獲得言語量表分、操作量表分及全量表分。進一步計算言語智商、操作智商和總智商。

3.兒童家庭作業評估表

根據家長反映情況，自主編制兒童家庭作業評估表，共20題，采用四級評分制（0～3分），用于考察兒童在參與干預后，作業完成情況的變化程度。

4.焦慮自評量表（SAS）

焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），由Zung1971年編制，共包括20個項目，采用四級評分制（0～3分），用于評定干預前后兒童焦慮狀況的主觀感受按照中國常模參照測驗結果，SAS標準分的分界值為50分，分數越高，焦慮癥狀越明顯，其中49分以下的為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

5.抑郁自評量表（SDS）

抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由Zung編制于1965年，共包括20個項目。SDS按癥狀出現頻度評定，分四個等級：沒有或很少時間，少部分時間，相當多時間，絕大部分或全部時間。總粗分的正常上限參考值為41分，標準分正常上限參考值為53分。

（三）研究設計

確定干預組后，學校與醫院共同組建“醫教結合”指導團隊，成員包括醫院門診醫生、學校專職心理老師、體育老師、美術老師和班主任，共同對ADHD兒童的干預活動進行綜合指導。和家長共同配合，引導兒童完成藥物治療、體育訓練以及隨訪調查等多項干預工作。

1.教師培訓

由學校專職心理健康教師對全體參與干預項目教師進行培訓，包括ADHD基本知識講座，案例分享、干預項目設計討論建議等。并且定期與班主任、體育老師針對干預組兒童變化情況進行溝通，共同調整干預計劃。

2.家長培訓

由醫院與學校雙方共同為家長提供普及性知識培訓，包括ADHD簡介視頻觀看、治療過程分析、心理支持等。并且設置定期回訪機制，由學校專職心理健康老師對學生情況進行反饋講解，并給予家庭訓練建議。

3.醫教互動

在干預期間，醫院定期開展研討會，向學校專職心理教師傳授ADHD專業醫學知識，并接受反饋信息。在兒童復查期間，進行深度訪談，配合學校干預訓練提供理論支持。

4.藥物治療

根據上海市兒童醫院健康中心的診斷結果，有三名選入干預名單中的學生需要結合藥物來進行治療，并記錄每日服藥情況。

5.體育訓練

包括室外運動和室內活動兩類，其中室外運動以長跑、跳繩為主，室內活動主要以完成各項障礙越野挑戰活動為主，每周三次，每次45分鐘，通過專業的運動手環記錄每一次的運動數據。在每次體育訓練之后，學生平均心率可達130次以上（每分鐘），血氧率99%，里程2公里以上，步數在3000左右，消耗卡路里90左右。

6.藝術治療

藝術治療活動每周一次，每次兩小時，分為繪畫、手工和展示三種類型，主要鍛煉兒童的注意力、精細的手部操作能力，幫助兒童更好的宣泄情緒，樹立自信。

三、結果

（一）干預前后SNAP-IV量表評分結果比較

采用SNAP-Ⅳ量表對ADHD兒童在干預前后的2個時間節點由家長和教師分別進行評估，結果見表1 。由表1可知，無論是家長報告還是教師報告，在干預后ADHD學生的注意力問題、多動問題以及對立違抗性行為均有顯著好轉。

（二）干預前后兒童家庭作業量表評估結果比較

采用兒童家庭作業評估表對ADHD兒童干預前后的家庭作業完成情況進行評估，結果表明，在干預后ADHD兒童的作業完成情況有了明顯的提高，結果見表2。

（三）干預前后焦慮、抑郁自評量表結果比較

為考察ADHD兒童在干預前后的情緒變化情況，對ADHD兒童在干預前和干預后的焦慮和抑郁得分分別配對樣本t檢驗，結果表明干預前后ADHD兒童的焦慮和抑郁狀況并沒有顯著的變化，結果見表3。

（四）藝術治療活動成果

活動紀實一：畫“我的一家”

ADHD研究小組的學生帶來了家庭照片，開展了繪畫“我的一家”的活動，學生都很樂意用畫筆來表現自己的一家。ADHD研究小組的學生有的畫一家人，有的畫和媽媽在一起玩，爸爸躺在草地上。有的學生畫放學了和家長在公園的草地上游戲。通過畫面可以分析學生的內心世界和對家的感受。學生都希望和媽媽一起玩的同時爸爸也參與進來，有的畫用彩色來畫，而煩惱用深色來表達。有的畫中天上云代表她心理存在煩惱，不過煩惱已經過去，右上角的太陽向她微笑，內心對未來充滿希望。

活動紀實二：畫彩色的風景和花卉

在畫彩色的情緒的活動中，教師讓學生臨摹畫家的作品，體會如何用色彩畫心情。學生在學習的過程中付出了辛勤的勞動，所以我在評價時不一味地尋找缺點，而是多用鼓勵性的語言，使學生在心理上得到滿足，在學習中體驗到成功的喜悅，并且獲得學習的動力。同時，因人而異、因課而異進行評價。活動中從欣賞范畫入手，引導學生用色彩表現自己的心情，感受色彩畫的表現技巧。創設課堂情境，激發學習興趣，設計并完成作業。

活動紀實三：版畫，“我的夢想”

版畫是繪畫的一種表現形式，是高度概括的繪畫藝術。兒童塑板版畫是一種新出現的形式。它使用的工具簡便、易行，只需一張專用紙，一把木制刀筆就可繪制。這種新的繪制方法改變了過去比較繁瑣的版畫制作過程，讓兒童把精力完全集中在繪制、創作的過程當中。學生在版畫創作過程中不但鍛煉了手部精細能力，還在這種新的繪畫形式中抒發了自己的夢想和愿望，增加了學生實現夢想的自信心。endprint

藝術療育是利用一種非言語的圖像，讓孩子關注到自己的強項、價值和興趣，幫助他們建立自信以及讓兒童對教育者產生信任，幫助兒童認識各種情緒，讓孩子觀察與理解他人的感情，學會情緒表達。

ADHD學生研究小組活動開展一個學期下來，尊重每個學生的個性發展，讓他們覺得在每次活動中都很開心，都有收獲。學生樂于參與到藝術療育的活動中，能真正融入其中，成為學習的主動者。在藝術療育活動中，ADHD學生能展現出更多的閃光點。

四、討論

本研究結果表明，在進行五個月的綜合干預后，ADHD兒童的注意力問題、沖動/多動問題以及對立違抗性行為均有顯著的好轉，這與以往的研究結果相一致[7]。研究結果還顯示，在進行綜合干預后，ADHD兒童的家庭作業完成情況有了顯著的提高，這可能與其注意力問題的改善有關。據統計，約25%到40%的注意缺陷兒童有學習困難，他們的記憶與學習功能的損害，與其注意障礙明顯相關[8]。這一研究結果提示我們，對于ADHD兒童，讓他們養成健身習慣，帶領他們進行適量的繪畫練習，對緩解其自身的癥狀有很大的幫助，且對他們的學習狀況也有很大的改善。

注意力和執行功能的損害是ADHD的核心缺陷，且認知功能的損害與多動行為密切相關。已有研究表明，個體的注意力系統以及執行系統的功能都與運動關系密切。小腦通過基底核發送信號至前額葉皮層和運動皮層——這兩處是思考和運動中樞，基底核具有自動傳遞的功能，潛意識依照皮層需要來轉換注意源。基底核受控于黑質產生的多巴胺信號。一旦多巴胺含量不足，就很難集中注意力或者只有在高度興奮狀態下才能完全集中注意力。多巴胺和去甲腎上腺素是調節注意力系統的主角，有規律的運動刺激大腦某些區域內產生新的受體，從而提高多巴胺和去甲腎上腺素的基礎水平。運動緩解ADHD的原理就在于它能增加這些神經遞質，而且立竿見影[9]。而在行為導向的藝術治療中治療者為行為問題兒童提供了一個安全的、自由的、受保護的空間， 不干預兒童的活動，兒童可以自由地表達自我、宣泄不良情緒。同時采用行為導向的藝術治療，增加了行為改變的技術如行為塑造、示范、提示、模仿、增強等，鍛煉了ADHD兒童的注意力和精細肌肉動作。

值得注意的是，本次研究雖然對ADHD兒童的注意力問題、沖動/多動問題以及對立違抗性問題有較好的干預效果，但在ADHD兒童所報告的情緒狀態中卻并未產生明顯的改善，這與已有的研究結果不同[10]。在我們后續的走訪中，從家長和老師那里了解到經過五個月的干預，14個ADHD學生的情緒狀況有不同程度的改善，這與ADHD兒童自己所報告的情緒狀況不同，這可能是由于ADHD兒童在情緒識別、情緒調節等方面均較正常兒童差[11]，不能很好地察覺自己的情緒狀態，不能很好地說出產生特定情緒的原因。

五、不足與展望

本次研究存在以下不足：

（1）由于條件的限制，本次研究的對象較少且均為三年級的學生，對于其他年級ADHD兒童的干預效果還有待探討。

（2）在研究中有三人在進行綜合干預的同時堅持服用藥物，但是由于被試量較少在進行分析時未將其進行單獨討論，在今后的研究中可以對其進行更加深入的探討。

（3）在后續的研究中可將本研究細化，對不同亞型及共病情況兒童的干預效果分別進行探討。

（4）對于ADHD兒童情緒狀況我們只采用了抑郁自評量表和焦慮自評量表，但是由于ADHD兒童存在情緒識別、調節等方面的問題，此結果可能存在偏差，在后續的研究中多角度進行評價。

六、結論

綜合干預對ADHD兒童的注意力問題、多動/沖動問題以及對立違抗性行為均有明顯的改善。

通過綜合干預能夠有效提高ADHD兒童的作業完成情況。

綜合干預對于ADHD兒童的焦慮和抑郁狀況并未有顯著的改善。

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（作者單位：上海市靜安區閘北第一中心小學，上海，200071）

編輯/巨明珠 終校/李益倩endprint