右美托咪定和丙泊酚預防卡前列素氨丁三醇在剖宮產術中不良反應的對比研究

孫維國，周立平，王金蘭，蔡明陽，賈 杰，胡祖榮

卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)是人工合成的前列腺素F2α的衍生物，是一種前列腺素類藥物，常于術中子宮體注射治療剖宮產術后宮縮乏力引起的出血，此外同時具有收縮血管、支氣管、胃腸平滑肌等作用，所以在產生治療作用同時也會產生惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、面部潮紅等不良反應，使產婦極度不適。在臨床實踐中發現右美托咪定和丙泊酚可有效緩解欣母沛所造成的一系列不良反應，但以往文獻類似報道較少。本研究旨在觀察右美托咪定和丙泊酚對剖宮產術中卡前列素氨丁三醇引起的不良反應的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5—11月于本院擬在硬膜外麻醉下行擇期剖宮產術且術中宮縮乏力而使用欣母沛的孕婦93例，年齡22～32歲，身高155～165 cm，體質量60～80 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術前無心、肺、肝、腎、內分泌、神經系統疾病。采用隨機數字表法將孕婦隨機分為3組，右美托咪定組31例、丙泊酚組31例和對照組31例。3組年齡、身高、體質量、ASA分級及孕周比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 麻醉方法 入室后開放靜脈，常規心電監護，選擇L1～2椎間隙為穿刺點做硬膜外麻醉，穿刺成功后，翻身給予2%利多卡因2 ml作為試驗量，觀察無腰麻現象后置入硬膜外導管，然后將0.75%羅哌卡因15 ml分兩次注入椎管內，麻醉平面控制在T5以下，麻醉效果良好。剖出胎兒后，在臺上應用欣母沛的同時，泵注右美托咪定1 μg/kg,10 min后以0.4 μg·kg-1·h-1持續靜脈泵注(右美托咪定組)或泵注丙泊酚1 mg·kg-1·min-1，1 min后以3 mg·kg-1·h-1持續靜脈泵注(丙泊酚組)或0.9%氯化鈉溶液(對照組)，直至手術結束。

1.3 監測指標 記錄3組產婦手術時間、術中輸入量、術畢出血量；監測麻醉前(T0)、使用欣母沛10 min后(T1)、20 min后(T2)及術畢(T3)時的血壓(SBP、DBP)、心率、呼吸及血氧飽和度(SPO2)。記錄用藥后的各種不良反應。

2 結果

2.1 3組手術情況比較 3組產婦手術時間、術中輸入量、術畢出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table2 Comparison of operation information in the three groups

組別例數手術時間(min)術中輸入量(ml)術畢出血量(ml)對照組31504±341381±126255±27右美托咪定組31506±411427±95258±14丙泊酚組31517±411439±115260±10F值108223280592P值034301030555

2.2 3組不同時間血流動力學變化比較 3組SBP組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；DBP時間間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；心率時間及交互間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；呼吸和SPO2組間、時間、交互間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 不良反應比較 丙泊酚組較對照組惡心、嘔吐發生率降低，差異有統計學意義(P<0.05)；右美托咪定組無惡心、嘔吐發生。丙泊酚組和右美托咪定組較對照組，丙泊酚組較右美托咪定組胸痛、腹痛、面部潮紅發生率降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；丙泊酚組和右美托咪定組均無頭痛發生(見表4)。

3 討論

卡前列素氨丁三醇是Ca離子的載體，通過增加胞質內Ca離子濃度，觸發肌原纖維收縮，還可直接促進縫隙連接形成，從而增加子宮收縮頻率和幅度[1-2]，卡前列素氨丁三醇已成為剖宮產術中促進宮縮控制出血的有效藥物。由于卡前列素氨丁三醇作用部位不具專一性，還可刺激人類胃腸道的平滑肌、支氣管平滑肌及血管平滑肌，從而引起惡心、嘔吐、胃痛及胸悶、胸痛、血壓升高等各種不適和不良反應，本研究結果顯示：卡前列素氨丁三醇的應用使對照組的收縮壓明顯升高，惡心、嘔吐、胸腹痛及面部潮紅等不良反應比另外兩組發生率高，無論是右美托咪定組還是丙泊酚組均可有效降低上述不良反應并穩定血流動力學。

丙泊酚具有廣泛的神經抑制作用，能減少交感遞質的釋放，從而減少興奮性氨基酸，如谷氨酸鹽和天冬門氨酸鹽的釋放，這可能與丙泊酚的抗吐作用有關[3]。

表3 3組不同時間血流動力學變化比較

注：SPO2=血氧飽和度

丙泊酚能抑制乙酰膽堿對離體豚鼠氣管平滑肌的收縮作用，機制可能為抑制細胞內Ca2+釋放和跨膜細胞外Ca2+內流，還可能與抑制小窩蛋白1等多種機制有關[4]；有實驗證明亞催眠劑量的丙泊酚抑制豚鼠胃竇平滑肌細胞跨膜鈣離子內流，使細胞內鈣離子濃度降低，結果致胃腸道平滑肌收縮力減弱[5]，上述兩種機制可明顯降低剖宮產手術過程中因應用了卡前列素氨丁三醇所造成的胸腹痛。另外丙泊酚還有降低肺血管張力、舒張肺血管作用[6]，也可抑制心血管平滑肌的收縮，降低交感縮血管神經作用，該機制使產婦面部潮紅發生率下降。

右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，位于突觸后膜的α2腎上腺素受體在外圍血管產生血管收縮,而突觸前α2受體可抑制去甲腎上腺素釋放,降低血漿兒茶酚胺濃度,從而減弱血管收縮，產生交感阻滯、鎮靜和鎮痛效應[7-8]。另有研究稱α2受體激動后，通過抑制細胞Ca2+內流，促進K+外流，使細胞超極化，降低中樞神經系統興奮性細胞的活化[9]，也可達到中樞性鎮靜催眠作用，另外右美托咪定不抑制自主呼吸、并可同時維持血流動力學穩定[9]。與對照組相比，右美托咪定組在用藥10 min、20 min后SBP、心率變化相對較小，說明右美托咪定可明顯緩解因卡前列素氨丁三醇造成的血流動力學波動。右美托咪定可緩解惡心、嘔吐、胸腹痛及面部潮紅等不良反應可能與其抗交感作用及舒張肺部和外周小血管有關，從而緩解胃腸道平滑肌和心肺血管收縮，減輕胃腸道平滑肌及血管的痙攣。右美托咪定不僅可緩解血流動力學的劇烈變化，還可降低肺血管阻力和肺動脈壓的作用，與國內外多篇報道結果一致[10-11]。然而在緩解胸、腹痛的程度上丙泊酚組較右美托咪定組效果更強。

丙泊酚在體內代謝迅速，小劑量應用于硬膜外麻醉下剖宮產患者安全可行；右美托咪定輔助硬膜外麻醉可減輕術中多種不良反應和不適感，也可減少全身麻醉下的氣管插管反應[12]。右美托咪定的清除t1/2為2 h，小劑量應用對產后哺乳影響甚微，丙泊酚和右美托咪定對新生兒哺乳及其遠期影響有待定量研究。

綜上所述，一定劑量的丙泊酚與右美托咪定在臨床上均可緩解在剖宮產手術中由于使用卡前列素氨丁三醇引起的血流動力學變化及各項不良反應，可減輕對產婦產生的各種不適感，對臨床工作有一定的指導意義。

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