通腑降濁法治療高血壓的研究進展

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000 ；2.濟南市中醫醫院，山東 濟南 250000

中醫典籍中雖無高血壓病名，但并不缺乏與其相關的論述，根據其病因病機可將高血壓病歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風”等病的范疇。中醫論治高血壓可以從肝腎、脾胃、內生之毒、絡病、血脈及氣機升降等方面入手。高血壓病多發于中老年人群，同時伴發便秘。便秘則濁毒不能及時排除體外，一方面濁毒蒙蔽清竅，毒傷血脈，另一方面，濁毒積聚體內阻礙氣機，影響氣血運行，化生痰濁血瘀，均可會使病情加重。伴發便秘的心腦血管疾病患者，用力排便時會使腹壓升高，進而引起血壓水平上升，機體耗氧量增加，極易引發腦出血、心肌缺血以及心肌梗死等急癥，甚至危及生命[1]。高血壓病的病理機制及常用治療藥物如鈣通道阻滯劑、利尿劑等藥物治療會對腸道產生一定的影響從而導致便秘[2]。所以便秘與高血壓存在一定的關系，因而通腑降濁法在臨床治療高血壓病中也應有一定的應用和療效，值得深入研究。

1 通腑降濁法治療高血壓的中醫理論基礎

1.1 高血壓與氣機升降的關系 氣機升降失調可影響機體血壓的變化，氣逆、氣滯、氣郁等均可導致高血壓。高血壓以頭痛和眩暈為主要見癥，中醫認為高血壓病的病因病機主要為：肝陽上亢，上擾清竅；腎氣虧虛，腦髓失養；脾虛濕困，痰濁中阻；瘀血阻滯，腦絡不通[3]。有研究[4]認為，高血壓病病因病機的起點為情志不調傷肝，飲食失節傷脾。說明高血壓的發生發展不僅與肝膽、脾胃的氣機升降密切相關，還受痰瘀濕等濁毒影響。情志失調，可致肝氣郁結，疏泄失常，肝氣郁而化火，則可引起肝火亢盛或肝陽上亢，火郁日久則傷陰，肝陰受損則陰不制陽而陰虛陽亢；肝腎同源，陰陽互滋，肝陰耗傷日久則可造成肝腎陰虛；因陰陽互根互用，故最終會致陰陽俱虛。肝氣郁結，氣機失于調暢則氣滯，氣行則血行，氣滯則血瘀，津液無以布散則飲停。脾弱則運化水谷精微之力弱，生化無源則氣虛，氣虛則無力推動血液也可致血瘀；脾虛，脾氣升運失常則水液困阻而成痰濕。以上病機變化均可導致血壓異常，引起脈道澀滯，血脈運行不利，阻力增大而見血壓升高。

氣滯、血瘀、痰濁、飲停等濁毒既是由氣機失調導致的病機，也是氣機失調的病理產物。血壓是血管正常功能的體現，血管正常生理功能的維持需要脈道的通利、血脈的充盈、心氣的推動和溫煦，這些離不開五臟與氣血的正常運行，自然就離不開氣機升降出入的正常循環[5]。脾氣虛氣血生化不足而使脈道失于充養，血液運行遲澀，代謝產物不能順利排出，停積而吸附于脈道，形成斑塊，損傷管壁而使脈管硬化，彈性減弱，而出現血壓升高[6]。氣機逆亂，血隨氣逆，血液對管壁的壓力就相對增大，則血壓升高；氣郁而化火，火炎則使氣血升騰，亦可使脈管膨脹，血壓升高；氣機升降失常，心火獨亢于上，腎水不能上濟于心，水火無法相濟，可致陰虛無以斂陽而風動，相火亢盛隨風煽動血脈等均可使血壓升高。

1.2 便秘與氣機、濁毒的關系 氣機失調，可致便秘，釀生內毒；便秘又可阻礙氣機，使濁毒內生；體內濁毒可蒙蔽臟腑清竅，阻礙氣機，因此三者相互影響。“大腸者，傳導之官，變化出焉”說明傳化糟粕是大腸的主要生理功能。而大腸傳化糟粕有賴于氣機的升降，升清降濁有序，大腸則傳化有常；大腸傳化有異，則糟粕留滯，阻礙氣機，清氣不升，濁氣不降，則濁毒內生。有醫家主張脾胃為氣機升降的關鍵。如黃御元[7]認為脾胃升降有常，才可使各臟腑的生理功能正常發揮，另心、肺、肝、腎各臟腑的升降運動也都受中氣所主宰。脾升胃降，相反相成，既可助心腎相交，水火相濟，又可使肝肺升降之氣相互克制。而脾胃之升降也依賴肝膽之升降、疏泄，脾之升賴肝木之升，胃之降賴膽木之降[8]。周學海在《讀醫隨筆》[9]中道：“肝者，貫陰陽，統氣血，居真元之間，握升降之樞者也。”因此認為肝膽為人體氣機之樞，主司人身整體氣機，肝膽疏泄正常，則氣機升降有序，各臟腑功能保持平衡，排便正常；反之則氣機失調，氣不通而便秘，又可釀生濁毒。由此可知，肝膽、脾胃對氣機升降都起著一定的作用及影響。且肺與大腸相表里，大腸的腑氣通暢必定與肺氣的肅降功能相關。而肝主升發，肺主肅降，二者升降協調，相互影響與制約，故而大腸的功能受肝的直接或間接影響。人體濁毒大致包含痰瘀濕濁等，肝膽疏瀉失司則人體總的氣機循行不暢，便秘后中焦痰火瘀積滯，脾胃升降功能失常，腑氣不通，濁毒內生，助生痰瘀，變生他病。體內濁毒積滯，腑氣不通可使氣血津液不歸正化，導致經脈痹阻，血液通行不暢，引起血壓升高；濁毒積滯日久，痰瘀內生，化熱耗損陰液更可加劇便秘，血脈中長期濁瘀積滯，久病入絡不僅傷經脈亦損及血絡，高血壓則較為難治。在中醫理論中，人體五臟六腑的生理活動都是相互聯系的。如五行學說中的五行乘侮和母子相及規律可以闡釋在病理情況下臟腑間的相互影響。

1.3 高血壓病與便秘的證型相關性 中醫現階段對高血壓的辨證分型不盡一致，有研究綜合臟腑、八綱辨證，總結高血壓的辨證分型，主要證型有肝陽上亢、肝腎陰虛、陰虛陽亢、陰陽兩虛等[3]。又有研究統計分析之后發現，高血壓病的各證型中陰虛陽亢證最多，其次是痰濕壅盛證、肝火亢盛證、脾腎陽虛證，這四種證型是高血壓病的主要證型[10]。無論高血壓病的辨證分型如何，它與肝腎的關系都是極其密切的。而便秘與肝腎關系同樣密切，便秘的緩解有助于氣機的升降有常，血壓也能得到較好的控制。患者肝腎陰虛或氣火內郁，耗傷陰津，可致陰無以制陽，肝陽亢于上，則氣機失于通降于下，可形成便秘，治療以平肝潛陽、滋養肝陰、潤腸通便為要，代表方鎮肝熄風湯加減；肝經火盛者，可上擾頭目，下灼津液，內擾腸腑，熱盛傷津，而致腸腑津枯大便干結難下，治宜清肝瀉火、清熱通便，清瀉肝經實火，火熱得清，津液得以自復，便秘方可愈，代表方當歸蘆薈丸、更衣丸、柴胡清肝散、大柴胡湯加減[11]。另外脾腎陽虛可導致陽氣虛衰，陰寒凝結而致便結。

2 通腑降濁法治療高血壓的經典方劑

2.1 大柴胡湯 大柴胡湯首見于《金匱要略》，主治少陽陽明合病[12]。大柴胡湯是和解為主兼以瀉下陽明的方劑，靈活加減，在臨床治療高血壓可獲良效。李曉[13]采用中西醫結合治療高血壓伴便秘的患者，西藥予常規降壓藥，中藥予大柴胡湯加減，結果患者癥狀好轉，大便正常，血壓控制平穩。患者大便干，予大柴胡湯加減，使少陽之氣通達于外，陽明熱結內瀉于下，方中大黃配伍枳實通腑氣開氣結，有使積于臟腑之熱結從下焦排出之功，這對于高血壓病的治療起著至關重要的作用。待陽明熱結已去大半，氣機得以通降故見大便正常、血壓明顯下降，但仍有少陽余熱，故去大黃，以清解少陽之邪為主，患者病情穩定，治療效果明顯。盛全成[14]予大柴胡湯加減治療肝火上炎、胃腑積熱型高血壓患者，治療后患者頭暈頭痛等癥狀好轉，大便通暢，血壓下降至正常。不僅如此，孫守治等[15]應用大柴胡湯治療高血壓腦出血患者，結果顯示此方劑可有效促進病人神經功能恢復，改善患者預后。馮慶琪等[16]運用大柴胡湯加減治療高血壓腦出血患者30例，結果表明其能改善患者大腦功能，有效降低死亡率、致殘率，且不良反應少。

2.2 防風通圣顆粒 防風通圣顆粒為表里同治之劑，具有疏風解表、瀉熱通便的功用，主要用于風熱壅盛、表里俱實證，癥見惡寒壯熱、頭昏目眩、目赤睛痛、口苦口干、咽喉不利、小便短澀，大便秘結等，亦可治瘡瘍腫毒、丹斑癮疹等。林慶金[17]的臨床研究表明防風通圣顆粒特別適合用于治療老年高血壓患者伴發功能性便秘的治療，治療有效率可以達到89.5%，相較于對照組，治療效果顯著提高，并且能夠加快患者服藥后排便的速度，短時間內的療效更為明顯，且無不良反應，生活質量可以得到顯著提高。趙長振[18]用防風通圣顆粒治療老年高血壓患者伴發便秘的總有效率達90.7%，表明其對于高血壓伴便秘患者的治療效果明顯，并可緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦。

2.3 其他適用方 大承氣湯為峻下之劑，具有瀉熱通腑，調暢氣機之功，現代臨床應用也可治療中風和高血壓等病證。在六味安消膠囊與莫沙必利膠囊對照治療高血壓伴發功能性便秘的研究中，治療組總有效率為75.8%，對照組總有效率為39.4%，且治療組的依從性比對照組好[19]。膽寧片為中成藥，主要含有大黃、白茅根、郁金、虎杖、青皮等中藥，具有疏肝利膽、清熱通下之功效[20]，主要用于治療氣滯濕熱型慢性膽囊炎和習慣性便秘。有研究證實膽寧片治療高血壓伴發便秘也有顯著的效果，不會影響小腸受盛化物的功能，且未出現不良反應[21]。另有利水通便法治療高血壓可以引熱、瘀、濕等病邪下行，折逆過于上行之氣血，同時引氣血下行，降氣降血壓， 如防風通圣丸與麻子仁丸[22]。

3 通腑降濁法的降壓機制

通腑降濁法旨在疏通氣機，腑氣得通，人體氣機升降有序，五臟六腑生理功能才能正常發揮。通腑降濁使體內之糟粕由下焦瀉出，而不至于聚于腸中化熱生風動血，逼迫血脈，血壓也能得到控制；也可折逆上亢之氣血，使之隨氣機便柔和，而降低對血管壁的壓力。通腑降濁的方藥可以化積滯于血脈中的痰濁、脂熱等，使血脈通利，減少血流阻力，以達降壓之效。研究顯示大黃具有降低血壓的作用，大黃酸及大黃素均有明顯的排Na+利尿作用；大黃能較強地抑制血管緊張素轉化酶(ACE)，從而通過利尿和抑制ACE達到降壓作用[23]。也有研究[24]表明大黃能抑制去氧腎上腺素對血管的收縮反應，還能抑制組胺誘導的血管收應，其機制可能與阻斷鈣離子通道有關。

4 小結

高血壓患者極易伴發便秘，而便秘對高血壓患者的影響較大，不但使血壓波動較大，而且會增加心腦血管事件發生的幾率。高血壓與便秘的病因病機聯系密切，中醫通腑法治療高血壓的理論基礎也能證明緩解便秘可較好地控制高血壓患者的病情。現代醫學關于二者的研究并不多，但也認為高血壓與便秘存在相互影響的關系。因此，在高血壓病的臨床治療中應考慮到便秘因素的影響，可辨證使用通腑降濁法緩解患者癥狀以及協助降壓。高血壓患者也應該預防便秘的發生，重視便秘的治療，從而提高高血壓病的臨床治療效果。