牛天福教授運用疏絡通脈法治療冠心病心絞痛經驗舉隅

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1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)，已成為全世界最主要的致殘與死亡原因之一[1]。關于冠心病心絞痛發病機理的觀點較多，目前主要認為是冠狀動脈粥樣硬化后在狹窄、閉塞的基礎上需氧量的增加，當冠脈的擴張性減弱，血流量減少，冠脈的血供不能滿足心肌對血液的需求時候就可能會誘發心絞痛。中國心血管病患者已達2.9億，其中冠心病1100萬，且患病率持續上升[2]。因此，找到行之有效治療冠心病的思路與方法就顯得尤為重要。

牛天福教授為山西省中醫藥研究院(山西省中醫院)心病科主任，第二屆山西省名中醫，著名中醫心血管病專家，三十余年來從事臨床、科研、教學工作，經驗豐富，在國內首次提出用中醫氣血脈絡理論分層論治心血管疾病[3]，取得良好的效果，使患者避免了冠脈搭橋(CABG)和支架植入(PCI)。筆者有幸跟診，現將疏絡通脈法治療冠心病心絞痛的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫學治療冠心病，大多從胸痹心痛論治，一般認為本病當屬正氣不足，各種病理因素——瘀血、寒凝、痰濁、氣滯等阻滯心脈，引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或者左胸部陣發性的憋悶、疼痛為主要表現的一種病證。多數醫家認為心脈痹阻、陽微陰弦、寒邪內侵、年邁體弱、情志失調、飲食失節是導致冠心病發生的主要原因。

牛天福教授基于傳統中醫學理論，結合三十余年臨床經驗提出：冠心病有由輕到重，由淺入深的區別，不同階段可以概括為：①氣病、②血病、③絡病、④脈病。在冠心病發病的初期，由于寒邪入侵、年老體虛、情志不暢等病因的作用下，使心氣的推動作用與固攝作用失調，出現心慌、無力等臨床癥狀，但西醫檢查各項指標正常。當“氣病”發展到“血病”，可出現心悸、頭痛、眩暈、失眠、健忘、面色蒼白、口唇紫紺等一系列癥狀，西醫檢查表現在血脂、血粘度等方面的異常。據中醫“脈絡-血管系統”、“孫絡-微血管”理論，心血管疾病與絡脈關系非常密切。若病情進一步發展，久病便可入絡，發展到“絡病”階段，可出現心慌、心悸、心前區憋悶疼痛、口唇紫紺、舌邊有瘀點等癥狀?！敖j病”日久不愈，就發展到最嚴重階段——脈病。在冠心病的各個臨床階段，可單獨出現，也可相互夾雜。

氣血為病之開始，脈絡為病之深入，氣血為標，脈絡為本，冠心病由氣血之病開始，最終結果發展成為脈絡之病，同時中醫學認為氣行脈外，血行脈中，所以脈絡為氣血之府，氣血借脈絡發揮其功能，氣血脈絡之間密不可分[3]。牛天福教授針對冠心病心絞痛脈絡瘀阻證提出疏絡通脈的治療大法。

2 遣方用藥

針對該病的特點，牛天福教授選用自擬八味通絡湯進行治療：水蛭、地龍、葛根、丹參、川芎、桃仁、紅花、炙甘草。水蛭、地龍、葛根共為君藥；水蛭搜剔化瘀通絡；地龍搜風通絡；葛根經現代藥理研究證實，活血化瘀通脈[4]，三藥合用，功為疏絡通脈；丹參、川芎共為臣藥，丹參活血化瘀通脈；川芎辛溫通絡；紅花、桃仁共為佐藥，紅花活血通脈；桃仁辛潤活血通絡；炙甘草為使藥，補虛益絡，調和諸藥。八味藥合用，共同發揮疏絡通脈止痛之功效。

臨證應用時加減如下：下肢水腫加車前子、萹蓄、澤蘭等利水通脈；胸痛遇寒加重者，加桂枝辛溫通絡；腰酸背痛加山萸肉補益肝腎；氣短加黨參、黃芪補益絡氣；頭痛眩暈者加天麻、鉤藤、夏枯草等平肝潛陽；失眠時加炒酸棗仁、遠志等養心安神，或加生牡蠣、生龍骨等重鎮潛陽，安神助眠；焦慮者，加百合、合歡花；實熱(濕熱)明顯時加黃芩、黃連、黃柏清熱；四肢麻木時加天麻、僵蠶、全蝎通絡活血；泛酸燒心時加煅瓦楞子、烏賊骨抑酸護胃，加雞內金、焦三仙以助消化；汗出者，加浮小麥固表止汗；針對冠心病PCI術再發心絞痛者，加丹皮、赤芍、金銀花、連翹等抑制血栓形成和控制炎癥發展，防止冠脈再狹窄。

3 驗案舉隅

張某，男，67 歲，2017 年 6 月 21 日初診。陣發性胸痛心悸 5年，加重3天求診?；颊哂?年前無明顯誘因出現胸痛胸悶，陣發性發作，曾在山西醫科大學第一醫院就診，冠脈造影：前降支中段局限性狹窄50%～60%，確診為冠心病，心絞痛型。遵醫囑自行口服拜阿司匹林100 mg，1次/日，口服，硝酸異山梨酯片5 mg，3次/日，病情穩定。近3天來發作頻繁，發作時間延長，患者胸痛心悸，痛引肩背部，伴氣短，出汗，煩躁，眠差，口唇紫暗發紺，舌暗、苔白，脈弦澀。結合患者加重前與家人吵架的誘因，中醫診斷：胸痹(肝氣不舒，脈絡瘀阻證)。治宜疏肝理氣，疏絡通脈。方藥：自擬八味通絡湯加味。組成：葛根30 g，水蛭3 g，地龍10 g，丹參30 g，川芎10 g，紅花15 g，桃仁15 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，香附10 g，炒酸棗仁30 g，遠志20 g，黃芪10 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后服用。囑患者飲食清淡，勿勞累、生氣。

2017年6月28日二診:服藥后患者自覺病情明顯緩解，睡眠改善，仍有胸痛、短氣，乏力癥狀。故原方去酸棗仁、遠志，加黨參10 g、延胡索10 g，繼服7劑。

2017年7月5日三診：患者的胸痛，短氣，乏力癥狀明顯好轉，繼服上方7劑，鞏固療效。

按：診治過程中，牛天福教授詳問病情及病程的發展，結合其病史、癥狀、體征分析:患者年老，心氣虧虛，冠心病多年，與家人吵架后加重心絞痛癥狀。氣為血之帥，氣行則血行，肝氣郁滯，則瘀血內生，阻于心脈、心絡，不通則痛，故反復發作胸痛。吾師針對該患者肝氣不舒、脈絡瘀阻的病機，給予自擬八味通絡湯加味治療后，患者胸痛、短氣乏力癥狀很快緩解，因為是從患者發病的根本病機出發，運用中醫氣血脈絡理論分層論治理念，給予相應治療。

4 小結

牛天福教授認為治療心血管疾病應從整體出發，治病求本，對于疾病的認識應剖析其產生和出現的原因，抓住本質，才能取得較好的治療效果。牛天福教授依據中醫辨證論治的原則，運用中醫氣血脈絡理論分層論治心血管疾病，針對冠心病心絞痛脈絡瘀阻型，確立疏絡通脈的治療大法，為本病治療提供了新的思路。