不寐從脾胃論治探析

1.河南中醫藥大學碩士研究生，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫院腦病科，河南 鄭州 450002

不寐是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。長期不寐會影響人們的日常生活以及身心健康。中醫學認為心主神明，神安則寐，神不安則不寐，故臨床治療常“以心論治”。吾師崔應麟教授從事臨床多年，熟讀中醫經典,理論基礎扎實,經驗豐富,擅長運用中醫辨證治療各種疾病，在治療不寐上成效頗豐。其以長期臨證經驗為基礎，提出不寐從脾胃的角度進行論治。

1 病因病機

歷代醫家對于不寐的病因病機認識頗豐，但其病理變化，總屬陰陽失交。《類證治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也”。陽入于陰則寐，陰入于陽則寤，反映了人體陰陽之氣在體內的消長決定了人體寐與寤的交替[2]。而脾主升，胃主降，脾胃為全身氣機陰陽升降之樞紐，脾胃不和，中焦氣機不暢，陰陽升降出入受阻，則不寐。《靈樞·大惑論》云:“夫衛氣者,晝行于陽,夜行于陰，故陽氣盡而臥，陰氣盡則寐。”營衛二氣的運動變化,與自然界晝夜節律的變化相一致，也影響著人體的睡眠活動。脾胃所運化的水谷精微是營衛二氣的來源物質，故脾胃不和，化生水谷精微不足，致營衛虧損，營衛運行失序，則不寐。《景岳全書·不寐》曰：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。《黃帝內經·太素》楊上善注曰:“足太陰脈注心中,從心中循手少陰脈行也。”脾胃與心又為母子關系，脾胃與心經脈相連，五行相關，功能相濟[3]。心神的充養依賴于脾胃運化的水谷精微，若脾胃虛損則化生氣血不足，不能充養心脈，則心失所養，發生不寐。由上可知，脾胃在中醫不寐學說體系中占據樞紐地位，故臨床診治不寐時，崔應麟教授著重從脾胃入手，謹守核心病機，辨證施治。

2 證治分類

2.1 脾胃氣虛證 人體五臟六腑及周身經絡得以運行，全賴氣血之營養，氣血充盈柔和則神得以生，寤寐以行。脾胃為后天之本，脾胃虛弱，生化之源不足，營血虧損，不能上奉于心，而致不寐。《景岳全書·不寐》曰：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”。脾病日久，氣血虛衰，諸臟失養，必累及于心，致使心脾兩虛，則神無所主，故不寐。臨床常見癥狀：不寐，神疲食少，四肢倦怠，頭暈目眩，心悸健忘，面色萎黃，舌質淡，苔薄白，脈細無力。以益氣補血，健脾養心為治法，方選歸脾湯化裁。孫晨[4]等用歸脾湯加減治療中老年失眠30例，總有效率達86.67%。若兼見胸脘痞悶、納呆腹脹，可加茯苓、厚樸、陳皮、枳殼、半夏等以健脾燥濕，理氣化痰；若心血不足較甚者，可酌加芍藥、阿膠、熟地等以滋養心血；若不寐較重者，加合歡皮、夜交藤、柏子仁、蓮子仁等養心安神。

2.2 胃陰不足證 胃喜潤而惡燥。胃受納腐熟的生理功能不僅依賴于胃氣的推動和蒸化，亦需要胃液的濡潤和滋養。現代醫學研究表明：消化系統中的胃、腸器官有豐富的自主神經纖維分布，心理應激與生理反應之間通過自主神經、激素、神經遞質等中介物質溝通調節胃腸功能，現代研究最多的就是5-羥色胺[5]。若嗜食辛辣灼燒胃陰或久病遷延不愈，傷津耗液，致胃陰不足，虛燥內生，心神失養，則致失眠。《傷寒論》曰：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，此即津液丟失過多致使“胃中干”，胃氣失和，所致不寐。臨床常見癥狀：不寐，煩躁，胸脘痞悶，饑而不欲食，口燥咽干，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，脈細數。以養陰益胃，和中安神為治法，方選益胃湯或竹葉石膏湯加減。裴媛教授[6]治療胃陰不足之不寐，方選竹葉石膏湯，以滋陰清胃。若大便干燥難解，宜加瓜蔞仁、火麻仁等潤腸通便；若陰虛胃熱較重時，可加知母、黃連等養陰清胃。

2.3 飲食積滯證 《類經·疾病類》曰：“今人有過失飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故。”胃為六腑之一，以通為用，以降為順。若恣食生冷、肥甘厚膩，壅塞脾胃，致使胃氣失和，胃氣上逆而擾亂心神，神不安則不寐。《諸病源候論·食傷飽候》曰：“負食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安。”臨床常見癥狀：夜寐不安，輾轉反側，胃部脹滿，不思飲食，噯腐吞酸，舌苔厚膩，脈滑。以消食導滯，和胃安神為治法，方選保和丸或枳術丸加減。呂洋洋[7]等認為保和丸加味治療胃氣失和型不寐，療效顯著。若兼有大便秘結，腹部脹痛拒按等“胃家實”癥狀，可酌加大黃，取承氣湯之意，即汪昂曰：“飲食積滯，作痛成積，非有以推蕩之則不行”。若食滯日久化熱，可酌加黃連、黃芩等清熱之品。

2.4 痰火內擾證 《張氏醫通·不得臥》曰：“脈數滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”脾胃受損，釀生痰飲，日久化熱，痰熱互結，上擾心神，使心神不安，則不寐。《景岳全書》亦曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不寐者多矣。臨床常見癥狀：不寐，心悸易驚，心煩口苦，胸悶痰多，惡心納呆，大便不爽，小便色黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。以清熱化痰，和中安神為治法，方選黃連溫膽湯化裁。王蘇莉[8]等用黃連溫膽湯加減治療失眠86例，總有效率為98.3%。若不寐較重者，酌用琥珀、生龍骨、生牡蠣等鎮靜安神之品；若煩熱較甚者，可加用梔子豉湯以增清熱除煩之功效；若伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，可加用半夏秫米湯以健脾和胃降氣。

2.5 氣機不利證 脾胃同屬中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機升降之樞紐。心腎相交，水火既濟，人得以入寐[9]。孫思邈曰：“心腎相交，全憑升降”。心腎水火的升降，與全身氣機的運動相協調，若氣機升降失常，心火不能下交于腎，腎水不能上交于心，故不寐。正如張聿青《醫案》所述:“胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火俯宅坎中，腎水上注離內，此坎離之既濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟，非水火不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。”臨床常見癥狀：心煩不寐，心悸多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，舌紅少苔，脈細數。以調和脾胃，交通心腎為治法。此型病理改變為中焦氣機不利，脾胃升降失常，心腎不交。臨床治療，應明確其形成原因，區分食、氣、痰、濕、熱、虛，遵照“虛者補之，實者瀉之”的原則，驅邪扶正，辨證施治。若兼腎陰虧虛為主者，可加六味地黃丸以滋陰通心；若兼心火亢盛為主者，宜加交泰丸以清心降火，引火歸原。

3 現代臨床研究

“腸腦學說”最近越來越被學者研究和認可。腸腦是人體的另一個大腦，即腸神經系統，它與顱腦有著相似性和相關性。相似性：腸神經系統分布在食管、胃、大小腸管壁內，組成了壁內神經叢，其神經元與顱腦神經元功能相似，按其功能都能分為感覺神經元，運動神經元和中間神經元，它們之間的協調運動完成了胃腸道各種復雜功能[10]。許多胃腸肽在中樞神經中存在，而現在發現在胃腸中也存在許多中樞神經系統中的肽類，這些肽被稱為腦腸肽，它們共同調控著胃腸復雜的運動，在腦內和腸內呈雙重分布[11]，如與睡眠有關的神經遞質 5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、膽囊收縮素、血管活性腸肽等。當胃腸道功能出現紊亂，就會影響這些腦腸肽的分泌，從而影響睡眠。相關性：腦腸軸是指兩個神經系統形成的雙向通路，腸壁內神經叢接收到來自胃腸道的信號時，通過腦腸軸將刺激的沖動傳至大腦[12]。當脾胃不和，發出胃腸信號，通過腦腸軸投射到中樞，機體會相應做出反應，從而引起失眠。

4 小結

不寐是臨床常見疾病，從脾胃角度論治不寐，有其深厚的中醫理論基礎，且被現代醫學證實其合理性及可行性。筆者認為從脾胃論治關鍵在辨證論治，根據辨證加減選擇相應藥物，然目前在臨床中從脾胃的論治仍有不足之處，因此不寐從脾胃論治仍有待于同道進一步深入研究，以更好地指導臨床實踐。