“健康云南”戰略背景下中醫電子病歷檔案規范化管理研究
——以云南省中醫醫院為例

云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

沒有全民健康，就沒有全民小康，按照習近平總書記在黨的十九大報告上的重要指示和考察云南時提出的“三大定位”，立足實際，2017年8月，云南省委、省人民政府印發了《“健康云南2030”規劃綱要》，對構建全方位健康云南跨越式發展機制，推進健康云南建設作出戰略部署，要求發揮中醫藥獨特優勢，提供優質高效的醫療服務。中醫電子病歷檔案作為中醫醫療工作的數字化記錄，包括中醫望聞問切、辨證論治和患者的數字化信息，通過對其規范化管理并加以利用，可大大提升醫院管理水平、醫療質量及服務水平，還可促進區域醫療數據中心的構建，推動中醫醫療資源共享，深化醫改，為人民群眾帶來福利。本文立足“健康云南”戰略背景，結合實際，對云南省公立中醫醫院中醫電子病歷檔案及其優勢、管理中存在的問題進行分析，提出解決措施，以期促進中醫醫院電子病歷管理規范化，為中醫電子病歷檔案的開發利用提供條件。

1 中醫電子病歷檔案及其優勢

中醫電子病歷檔案是中醫醫家在臨床診療過程中形成的，如實記錄和反映患者的發病過程、診療經過和治療效果的電子記錄，為醫院的醫療、教學、科研及管理等工作提供第一手資料，是衡量一所中醫醫院醫療質量與服務水平的重要參考指標[1]，具有重要的憑證價值和經濟價值。與傳統紙質病歷相比，中醫電子病歷檔案有以下優勢。

1.1 簡便快捷，利于管理 由于中醫電子病歷內容豐富，幾乎涵蓋了病人的所有就診信息，病人查閱時，只需要提供自己的姓名、ID號或身份證號，就可以通過計算機查閱自己的所有信息，不用再去翻閱紙質檔案、復印，節約了時間。醫生看病時，可以很方便快捷查閱病人病史、用藥史、檢查報告等；此外，電子病歷整潔、清晰、完整、易識別、可備份，不易丟失，儲存量大，不僅可以降低存儲成本和人力成本，還利于統一管理[2]。

1.2 載體多樣，內涵豐富 中醫電子病歷檔案載體形式豐富，不僅能保存文字信息，還可保存影音、圖片資料，如果利用這些數據開發出具有實用價值的中醫診斷儀器，將脈象的波形、舌苔的顏色、舌體的形狀等信息客觀地保存在病歷中，可為臨床診斷、醫學研究、臨床帶教提供可資參考的素材；同時，通過網絡通信和加密技術，還能實現對電子病歷的實時、安全傳送，為遠程醫療、遠程教學提供便利，推進中醫診療現代化[3]。

1.3 利于共享，便于信息挖掘與開發利用 中醫電子病歷數據共享是實現區域醫療的必要條件，也是區域衛生信息化發展的必然趨勢。大數據時代，基于大數據、云計算等技術，挖掘隱含在中醫電子病歷信息中的用藥規律、辨證論治規律，發現隱藏在中醫大數據“冰山”下的價值，將中醫隱性知識顯性化，推動中醫傳承、創新與發展。同時，基于中醫醫療大數據服務平臺，分析患者病情及演變規律，制定切合實際的個性化診療方案，促進精準醫療的實現。此外，通過對電子病歷資料進行整理，篩選出病種進行量化后導入到SPAA中分析相關疾病的發生發展及變化趨勢，從而有針對性的設計出該疾病的診療模型和鑒別診斷標準，服務與臨床。

1.4 具有大數據特征，可服務與“大健康”產業 大數據的核心在于預測，2009年，谷歌利用大數據分析成功預測冬季流感，繼而引發了用大數據變革公共衛生的熱潮，中醫“治未病”理論與大數據對疾病的預測一脈相承。中醫臨床數據量龐雜，類型多樣，具有典型的大數據特征，中醫電子病歷作為中醫大數據的重要組成部分，富含具備“中醫特征”的臨床信息，通過挖掘利用，對人民群眾的健康和疾病發展趨勢作出更加準確的預測，推動“治未病”工作，促進“大健康”產業發展[4]。

2 中醫電子病歷檔案管理存在的問題

2.1 規范化問題 我國的電子病歷檔案系統管理起步較晚，各方面工作還有待完善，在實際工作中會面臨許多問題。首先是前端控制不到位，中醫電子病歷質量問題突出，例如：在大型醫院巡查、等級醫院復審檢查以及平時的電子病歷人工抽檢中往往會發現，有些病歷書寫過程中復制現象嚴重，前后表述不一致；部分病歷未認真按照《中醫病歷書寫基本規范》書寫，中醫“四診”資料不全，不能保持癥候診斷，中醫辨病辨證依據內容不完整；有些病歷不能很好地體現上級醫師的指導作用，甚至存在“一方到底”的現象，不能充分體現中醫辨證思維；許多科室三日歸檔率不達標等，不利于后期的規范管理與挖掘利用。其次是標準化問題，相對于歐美發達國家，我國醫院信息化起步較晚，對電子病歷的重視始于21世紀初，2010年，國家中管局發布了《中醫電子病歷基本規范(試行)》和《中醫病歷書寫基本規范》，至此，中醫電子病歷規范化工作步入正軌，但在實際工作中，各醫院醫務人員會按照自己的書寫習慣書寫病歷，標準化的差異為電子病歷的共享利用帶來重重障礙。

2.2 信息安全與保密問題 電子病歷具有書寫方便、快捷、便于修改等特點，而電子病歷的管理主要依托于網絡信息系統，在電子病歷管理過程中會遇到網絡安全問題，例如：病毒入侵、黑客攻擊，影響電子病歷檔案系統的正常運行。在這種情況下，電子檔案會存在被人為非法篡改或電子檔案丟失等狀況。中醫電子病歷中包含了患者個人信息和診療信息，給患者個人隱私帶來了安全隱患。

2.3 法律效力問題 在傳統紙質病歷檔案中，就診后病歷詳情由主治醫師直接填寫并簽字，以確保病歷的真實性和有效性，一旦出現相應問題，執法機關會通過主治醫師的筆跡和簽名來進行鑒別，保證病歷檔案的法律效力。但電子病歷主要以數據和文字的形式記載患者相關病情并存儲于計算機中，電子病歷打印成紙質時，需要主治醫師手寫簽名認可才有效，但在現實生活中，由于人為因素，多數電子病歷打印出來后沒有醫師簽名審核，使其真實性受到質疑，易引發醫療糾紛[5]。

3 中醫電子病歷檔規范化管理途徑

3.1 完善相關制度 實現電子病歷檔案的規范化管理，需要國家給予相應的制度支持與保障，建議在今后檔案立法中，對電子檔案及電子病歷檔案的保管時限與介質保管要求作出明確規定，為中醫電子病歷的規范化管理提供依據；同時，各中醫院也要按照國家規定制定完善中醫電子病歷檢查考核制度、電子病歷檔案管理制度，加大電子病歷質量檢查、考核力度，加強對電子病歷檔案資料的收集、整理，為下一步的開發利用提供有力條件。

3.2 加強質量控制 加強對中醫電子病歷檔案的前端、中端、末端質量控制。一方面，要加強業務培訓，提升中醫醫師綜合素養。中醫醫師書寫的病歷不僅體現了個人及學科的學術水平，產生醫患糾紛時還是醫生自我保護的法律證據，醫院要高度重視病歷書寫規范問題，通過加強業務培訓、交叉檢查、示范交流等手段，不斷提升中醫醫師綜合素養，提升病歷書寫質量。另一方面，要借助于質控服務器對中醫電子病歷進行質量控制。此外，醫院病案管理委員會及質控部門要認真履職，堅持及時、準確、客觀的原則，嚴格按照《中醫電子病歷基本規范(試行)》和《中醫病歷書寫基本規范(試行)》等規定加強對電子病歷的抽檢，把好歸檔電子病歷檔案的質量關，一旦發現問題，務必及時糾正，反饋到科室，在不影響電子病歷原始性及真實性的前提下進行補充和完善，確保歸檔電子病歷既規范，又具有中醫內涵，體現中醫辨證論治思維[6]。

3.3 加強管理力度，確保安全 為了確保電子病歷檔案及信息的安全，醫院應一是健全責任機制，層層加壓傳導保密責任，例如：可通過與信息中心、病案科等相關部門簽訂保密責任書，與涉密人員簽署保密協議或保密承諾書，明確保密要求，設置專門領導小組加強對保密工作落實情況的監督檢查。二是建立醫院角色權限管理機制，首先是設置秘鑰、登錄口令等方式，查閱人只有輸入正確的密碼，才能查看病人信息和診斷信息。其次是嚴格查閱手續，對訪問進行登記，便于做好訪問痕跡的追蹤。最后，在數據傳輸過程中，要采用數據加密和安全保障技術，防止網絡遭受自然災害的損害，且在數據共享中免受黑客攻擊，使用戶的信息安全得到充分保障[7]。

3.4 積極借助現代信息技術加強電子病歷信息的整合 醫院具有無紙化的EMR環境，應積極借助現代信息技術，以患者為中心，對中醫電子病歷數據進行全面多維采集，加強分析與整合，形成醫療信息專題知識庫，借助大數據、云計算、人工智能技術等，將其由輔助決策支持能力逐步發展為支持持續性醫療，并能夠給予實際指導，推動中醫現代化；同時，可通過電子交易等方式，便捷地共享病歷信息資源，或與區域衛生信息網絡內的實體(如門診部、亞急性環境、雇主、付費方和病人)進行交換，推動區域醫療發展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務[4]。

4 結語

中醫藥是中華民族在與疾病長期斗爭的過程中積累的寶貴財富，是中華民族優秀文化的重要組成部分，隨著人口老齡化進程加快，健康服務業蓬勃發展，人民群眾對中醫藥服務的需求越來越旺盛，迫切需要繼承和弘揚好中醫藥。信息化時代，中醫電子病歷檔案已逐步成為中醫藥文化的重要承載，對其進行規范化管理、加強發掘利用至關重要，作為公立中醫醫院，應主動融入和服務國家戰略，積極作為，為實現健康云南、健康中國戰略貢獻力量。