中國家庭醫生簽約服務開展現狀及研究進展

殷東，張家睿，王真，翟春城，時宇，謝奉哲，王景慧，張淑娥，孫濤*

1978年WHO在《阿拉木圖宣言》中指出，推行初級衛生保健是實現“2000年人人享有衛生保健”戰略目標的關鍵和基本途徑［1］。20世紀七八十年代，家庭醫生服務在英國、古巴及丹麥等國家被逐漸推廣。改革開放以來，我國整體醫療服務水平明顯提升，但基層醫療衛生服務能力薄弱、居民不合理就醫、人均醫療費用快速增長等問題也逐漸突顯。近年來，我國政府頒布了一系列政策文件，積極推動家庭醫生簽約服務開展，以充分發揮全科（家庭）醫生的“健康守門人”作用。2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生”［2］；2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）提出“逐步建立和完善中國特色全科醫生培養、使用和激勵制度，全面提高基層醫療衛生服務水平”；2012年《全科醫生規范化培養標準（試行）》（衛科教發〔2012〕48號）進一步明確了全科醫生的培養目標、培養方式、培養內容、能力要求；2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），旨在結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。至此，家庭醫生簽約服務在我國各地開始有序推進。各省（區、市）相繼印發關于推進家庭醫生簽約服務的指導性文件或實施方案，并因地制宜地進行了一系列有益探索和嘗試。在總結實踐經驗的基礎上，目前主要形成了5種典型模式，即上海市“1+1+1”簽約服務模式、江蘇省鹽城市大豐區“基礎包+個性包”簽約服務模式、浙江省杭州市“醫養護一體化”簽約服務模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務模式、安徽省定遠等縣“按人頭總額預付”簽約服務模式［3］。本文分別從工作資源配置、簽約服務內容優化、團隊績效考核機制探索、簽約服務醫保支付方式轉變、簽約服務意愿和滿意度5個方面對我國的家庭醫生簽約服務開展現狀和研究進展進行分析，并提出相應對策建議，以期為我國各地區進一步開展家庭醫生簽約服務提供參考。

1 工作資源配置

目前家庭醫生服務團隊主要依托基層醫療衛生機構為簽約居民提供服務，如上海市嘉定區在社區內建立家庭醫生工作室，分別從硬件、軟件、服務內容上提出標準化建設方案并進行統一規范［4］。（1）硬件上，社區衛生服務機構為家庭醫生提供良好的工作診療環境，部分地區還為家庭醫生提供便攜式醫療器材、平板電腦（PDA）、微型打印機及區域內共享檢查檢驗設備等資源支持。武漢市社區衛生服務中心將二級以上醫院、區域性醫學檢查檢驗中心及社會零售藥店等作為家庭醫生開展基本醫療的服務平臺，同時上級醫院承擔了對家庭醫生進行技術培訓和信息共享的責任［5］。（2）軟件上，構建一個互聯互通的健康管理平臺系統，改變信息“孤島化”的現狀。上海市閔行區建立了全區聯網的衛生信息網絡和數據交換平臺，與家庭醫生開展服務有關的主要為家庭醫生工作管理平臺和家庭醫生服務支持平臺［6］。

近年來，政府對基層醫療衛生機構的基礎設施、設備投入不斷加大，但基層醫療人才短缺的問題仍然較為普遍。各地區家庭醫生簽約服務團隊的基本人員配置主要為家庭醫生、護士及公共衛生醫生。具體人員配置又可分為4類：家庭醫生+護士+護士助理+藥師；醫生（家庭醫生、中醫醫生）+護士+社區志愿者；醫生（家庭醫生、中醫醫生）+護士+助理員+社區志愿者；家庭醫生+護士+輔助團隊（公共衛生醫生、婦幼保健醫生等）+支持團隊（藥房、醫技等）［7］。其中，福建省廈門市推行“三師共管”模式，由基層家庭醫師、健康管理師、大醫院專科醫師共同組建服務團隊［8］；上海市在天山路街道成立了家庭醫生工作室，通過調整人員配比，增加了業務和行政助理，使家庭醫生能夠有更多的時間和精力為居民提供診治服務［9］。

2 簽約服務內容優化

優化家庭醫生簽約服務內容是激活基層醫療活力、提高自身競爭力、提升居民基本就醫體驗的重要舉措，因此對家庭醫生簽約服務進行內容創新和經營創新十分重要。目前，各地區也涌現出一些家庭醫生簽約服務內容的變革和創新性做法，涉及的主要舉措包括：雙向轉診通道、一對一家庭醫生服務、簽約患者的預約服務、適當放開醫保政策對簽約居民（尤其是慢性病簽約患者）的用藥限制［10］。此外，各地區還在簽約服務的內涵和特色方面不斷進行著探索和實踐創新。

2.1 靈活調整服務時間，提高服務效率 家庭醫生簽約服務旨在改善患者的就醫體驗。上海市靜安區石門二路街道社區衛生服務中心要求家庭醫生的診療時間原則上不低于15 min［10］。北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心將家庭醫生服務團隊的工作時間確定為“3+1+1”，即家庭醫生、社區護士每周3 d在社區衛生服務中心（站）開展全科門診和臨床護理工作，1 d開展慢性病管理工作，1 d至家庭醫生服務站工作，從而保障了深入社區開展服務的時間［11］。大部分醫療服務主要在醫療機構內開展，但為滿足部分特殊人群（如老年人、卒中、偏癱患者）的健康服務需要，家庭醫生還會提供上門服務，打通由專業康復醫療服務、臨床護理服務向社區和居家康復、護理延伸的“最后一公里”，讓家庭醫生能夠在15～30 min內到達居民家中。

2.2 提供個性化簽約服務，創新營銷策略 以居民健康需求為導向進行個性化簽約服務，對服務人群進行分類評估，包括嬰幼兒、孕產婦、老年人、殘疾人、精神障礙患者等，為其設計并提供多層次、多樣化的“菜單式”簽約服務包。簽約服務包的命名既可以選擇針對面向人群，也可以選擇針對某種特定病種；部分簽約服務可以先免費/試用，然后逐步轉向付費，通過這種營銷策略的創新提高居民的認知度、接受度及參與度。成都市龍泉社區衛生服務中心于2013年增添了免費的口腔和中醫服務；武侯區玉林社區衛生服務中心則在前期健康需求調研的基礎上，按服務項目的多寡進行梯度劃分，設計出“有償簽約服務包”［12］。江蘇省家庭醫生簽約服務提供了多層次的服務包，包括免費的基礎包（提供基本醫療服務和基本公共衛生服務）、有償的健康管理綜合服務包（提供建檔評估、咨詢指導、分診轉診等共性服務）、個性化服務包（服務費用由居民自主選擇的服務項目價格累加）［13］。

2.3 構筑全科與專科相融合的服務模式，促進優質衛生資源下沉 通過基層醫療衛生機構將全科與專科服務相結合，提升家庭醫生服務質量，讓居民更愿意到基層首診，也有利于在就診中推進簽約服務的開展。在家庭醫生的全科服務特色方面，上海市特設老年護理家庭病床，家庭病床作為服務包簽約內容，優先滿足簽約人群的需求［14］；上海市部分家庭醫生工作室和服務團隊還提供了穴位敷貼、中藥食療、心理認知行為干預治療、腦卒中居家康復、胃腸調理及受女性喜愛的云呼吸和云養膚等特色服務［9］；杭州市推行“醫養護一體化”簽約服務；北京市專設臨終關懷服務包供簽約居民選擇，逐步建立了以社區和家庭為中心的臨終關懷服務模式［14］。

各地區不僅以全科醫學為基礎，還通過“請進來”，讓兒童保健科、呼吸科、消化科等常見病專家走進社區，打造“社區特色小專科”。上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心已成立五官科、口腔科、婦科等專科，開辦中醫、康復、骨質疏松專家門診，還計劃開展前列腺、骨關節等專科門診［10］。通過區域內上級醫院與社區衛生服務機構的多種形式聯合貫通，引導優質醫療資源和醫療人才下沉到基層，提升基層的服務能力，讓更多居民愿意到基層首診，也便于雙向轉診的開展，在一定程度上推進了分級診療的實施。

3 團隊績效考核機制探索

目前國際上尚缺乏成熟、統一的家庭醫生簽約服務績效考核評價體系，我國的標準化考核和激勵體系也有待進一步完善。各地區對現行區域性家庭醫生團隊績效考核管理模式進行了有益探索，以期建立起更公平、合理、高效的績效考核管理模式。

3.1 考核團隊化 既往研究結果顯示，與個人績效考核方案相比，團隊績效考核方案能更好地提高社區醫務人員的工作積極性，尤其是在公共衛生服務方面［15］。參考北京市德勝社區衛生服務中心的經驗，通過提高績效工資的比重，采取向家庭醫生團隊（就社區衛生服務中心整體架構而言）、家庭醫生團隊長、家庭責任醫生、業務骨干等關鍵崗位和做出突出成績的工作人員（就全科團隊內部人員構成而言）傾斜的績效工資設計，以體現對團隊服務模式的重視，在一定程度上提高了社區醫務人員參與團隊服務的積極性和主動性［16］。以團隊為單位進行績效考核，將團隊績效的二次分配權交給團隊長，讓團隊成為一個利益共同體，有助于團隊長更好地協調和統籌工作［15］。

3.2 考核方法多樣化 上海市浦東新區唐鎮社區衛生服務中心采用第三方質控的方法對社區全科團隊實施累加積分制考核管理，積分方法分為管理積分、工作積分、附加積分3部分［17］。但彭迎春等［18］指出，連乘法變異程度明顯高于加權法，按連乘法的績效分值進行薪酬分配的結果更能夠拉開績效工資分配檔次，以此為依據分配績效獎金，更能突顯激勵效果。寧波市江東區白鶴街道社區衛生服務中心的家庭醫生績效管理體系則建立了家庭醫生績效考核組織，包括經濟核算小組、質量控制小組，通過有效工時制對服務進行量化，運用平衡計分卡進行質控考核，家庭醫生每月績效工資=總有效工時×分值系數×質控考核達標比例［19］。

3.3 考核內容難確定 家庭醫生團隊的工作分為基本醫療服務、家庭醫生制服務、基本公共衛生服務3部分［20］，社區衛生服務中心的考核內容主要包括：服務數量、服務質量、經濟性及居民滿意度。深圳市寶安區社區衛生服務中心根據《深圳市家庭醫生服務管理辦法（試行）》（深衛計規〔2017〕7號），由上級相關部門每月對家庭醫生考核1次，考核指標包括醫療質量、公共衛生工作、護理質量、醫保執行情況、日常行政管理；以服務效果、效率及衛生經濟學指標為評價量表，每年進行1次綜合考核；每年進行2次“五率考核”（家庭醫生簽約率、簽約家庭服務覆蓋率、慢性病管理率、預約門診服務率、社區居民滿意率）［21］。雖然在家庭醫生服務模式發展初期，部分指標（健康評估率、連續服務率、健康生活指導率）較為重要，但實際可操作性較差，因此不宜作為現階段的評價指標［22］。

3.4 簽約服務管理效果評價 目前，家庭醫生簽約服務的效果評價主要集中于慢性病患者干預管理，如對職業人群肥胖、高血壓/糖尿病/腦卒中后遺癥患者、慢性阻塞性肺疾病患者康復效果的評價。此外，也有研究涉及家庭醫生服務對社區空巢老年人、貧困老年人的干預效果，評價結果均顯示，家庭醫生簽約服務有助于提高患者的依從性，有利于維護和促進居民健康，提高其生活質量。

4 簽約服務醫保支付方式轉變

家庭醫生的醫療服務費用支付方式主要包括3種，即按人頭付費、按項目付費、工資制。（1）按人頭付費支付方式，服務提供者可能會進行風險選擇，排斥老年人、弱勢人群、情況較復雜的家庭和患者，基于整合需求的付費系統，需綜合考慮服務對象的年齡、性別、發病率、健康狀況、殘疾等相關指標，使支付方式更加合理［23］。（2）在總額預付制下的按病種付費，逐漸取代了按服務項目收費［24］，并發揮出了家庭醫生控費的作用。安徽省定遠等縣利用醫保基金對醫療共同體實行“按人頭總額預算包干”的支付辦法，原則上超支不補、結余全部留用，重織新型農村醫療衛生服務三級網，體現了“利益共同”的特點［25］。

此外，蔣曉霞等［26］建議調整門診、住院及重大疾病報銷政策，差別化設置不同等級醫療機構和跨統籌區域醫療機構就診的報銷比例，探索擴大醫保目錄范圍，將一些極具社區特色且為居民必需的社區服務項目，如家庭病床、慢性病監控和管理、康復醫療等納入基本醫保目錄。由于部分家庭醫生服務項目未被納入醫保目錄范圍，因此患者在需要大量自費的前提下很難有動力去利用家庭醫生服務。同時，家庭醫生服務需要有一套完整的價格體系，如綜合考慮醫生上門服務所花費的交通和人力成本；但由于醫保規定收費標準，部分上門服務甚至會使得醫療機構入不敷出，如果不能按照市場標準來確定支付標準，這一制度缺陷會束縛政策的落實。

5 簽約服務意愿和滿意度

5.1 簽約醫方意愿和滿意度 目前對于簽約醫方的滿意度研究主要聚焦在家庭醫生，而對護士、公共衛生醫生的研究相對較少。家庭醫生不僅需要處理日常臨床醫療工作，還需完成較多的公共衛生服務工作。對家庭醫生滿意度的研究結果顯示，家庭醫生的整體滿意度偏低，尤其是對薪酬制度的滿意度較低［27］。究其原因，與家庭醫生現有的技能難以滿足工作要求、工作環境較差、臨時性工作過多、現有考核機制不合理等有關［27］。在簽約服務中，護士在醫療服務中的參與度較高，在公共衛生服務中的參與度偏低，學歷、職稱、社區工作年限、職務影響其工作參與度［28］。

5.2 簽約居民意愿與滿意度 目前，主要通過社區義診活動、宣傳派發資料、門診引導患者簽約、媒體宣傳等形式宣傳家庭醫生簽約服務，以提高居民的知曉度和認知度。但居民對家庭醫生仍缺乏信任，一方面是不信任家庭醫生的專業技能，另一方面是擔心簽約后實行社區首診會影響其就診自由甚至延誤治療，這也是導致部分地區簽約率未能達到預期目標的重要原因［29］。但也有學者認為，居民對家庭醫生的總體信任度更多的是取決于技術之外的項目，如貼近居民情況、主動上門服務情況等［30］。影響居民就醫選擇的影響因素主要包括簽約醫方的服務水平、服務態度及溝通能力，此外居民收入、文化水平、對家庭醫生簽約服務的知曉度及對社區首診制的接受度，也對其簽約意愿有影響［31］。居民的健康需求主要集中在健康和醫療咨詢、定期測量血壓、配藥、上門服務、保健及健康指導等方面［32］。既往研究結果顯示，家庭醫生制度在一定程度上有助于實現以居民需求為導向的服務模式，可有效促進居民對服務的利用，提升居民的基本醫療衛生服務可及性和滿足感［33］。

6 提升家庭醫生簽約服務的策略

6.1 注重基層醫務人員培養、引進及挽留 參照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號），每名全科醫生的簽約服務人數控制在2 000人左右，目前的家庭醫生數量仍存在較大缺口。（1）通過在崗醫生轉崗、定向培養與人才引進，可以部分緩解人才的缺口現狀，但無法從根本上彌補居民多樣化健康服務需求與薄弱的服務能力之間的隔閡。（2）除需要增加家庭醫生數量外，也應提高在崗家庭醫生的人文關懷和診療水平。對此，深圳市構建了高級家庭醫生勝任力評估指南和認證考核標準，明確了家庭醫生應該具備的崗位能力，以遴選和評審“高級家庭醫生”［34］。“高級家庭醫生”可能會成為“全科導師”通過“1對1”或者“1對n”的方式，對其他家庭醫生進行為期幾個月至幾年的帶教，從而全方位地幫助其他家庭醫生提升專業技能水平，以“滾雪球”式教學模式培養更多的優秀家庭醫生［34］。（3）此外，積極利用區域醫療共同體的輻射和帶動作用，通過專家到社區出診、臨床帶教、專題培訓、雙向轉診、遠程會診及觀摩二三級醫院的主任查房等形式，全面提升家庭醫生團隊的服務能力［11］。社區衛生服務中心也應派送護理人員至上級醫院的高血壓門診、糖尿病門診及康復科等進行進修培訓［35］。有研究結果顯示，對社區護士進行臨床技能的職業再教育、心理學及人際溝通學等方面培訓，可有效提高社區居民的服務滿意率［36］。（4）最后，在加強基層醫務人員職業技能與素養的同時，如何減少人才流失、提高醫務人員工作積極性和職業滿意度也應是下一步研究的焦點。

6.2 完善簽約服務激勵機制 應建立健全簽約服務供需雙方激勵機制，調動簽約服務供需雙方的積極性。對于家庭醫生簽約的激勵措施可以從3方面進行考慮：（1）完善家庭醫生收入分配機制，在績效考核的總框架下，對于年度結余的醫保費用，給予在現有基礎性醫療服務基礎上的增量激勵［37］，同時給予家庭醫生績效分配的自主權，充分體現“多勞多得、優績優酬”的激勵機制，穩定團隊成員，實現可持續發展［38］。（2）完善綜合激勵機制，主要是在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向家庭醫生傾斜。（3）加強培訓，以增強家庭醫生的社會競爭力［39］。對于簽約居民則可以通過差異化醫保報銷比例、提供個性化優質簽約服務等，提高其簽約吸引力。

6.3 加強區域醫療服務協同 不僅要做好對家庭醫生團隊內部的人員配置和合作分工，還需要加強家庭醫生團隊之間的相互協同，服務團隊依托社區衛生服務機構和不同層級醫療機構的醫療共同體建設，以實現資源共享和協作，避免讓簽約服務流于形式，或過于淺薄，從而進一步推進分級診療制度的實施。逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉診”的醫療服務新模式，向患者提供約定式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務，與社區居民建立長期、穩定、友好的服務伙伴關系［40］，以實現醫患和諧，維護和促進居民健康。各地區可進一步根據區域人力資源狀況，優化團隊人員配置，如全科與專科醫生相結合，進一步細化職能分工，鼓勵跨專業協作，加強優勢互補，以突出團隊服務特色和亮點，提高服務質量和效率［41］。

6.4 優化簽約服務內涵 可定制多樣化、個性化簽約服務內容，如健康教育與評估、慢性病患者的延長處方、康復指導、家庭病床服務等；提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約、個體化簽約等［42］；以60歲以上的老年慢性病患者、孕產婦、嬰幼兒為切入點，由重點人群向一般人群拓展。在注重提高簽約率、擴大覆蓋人群的同時，更應關注疾病診治的實效性，關注患者和家屬的心理體驗，傾聽其心理訴求。隨著家庭醫生團隊化服務特色、水平及人氣的積聚與提升，社區衛生服務機構應支持和引導團隊進行品牌孵化，塑造服務團隊的品牌效應和口碑效應，以提高居民的認知度、參與度及滿意度。

綜上所述，近年來在國家政策的逐步引導與推動下，家庭醫生簽約服務的工作思路和方向日益明晰，各地在總體指導框架下，因地制宜地積極探索與實踐家庭醫生簽約服務，取得了一定成效。但不容忽視的是，隨著家庭醫生簽約服務的不斷推進和深化，家庭醫生簽約服務的制度和模式建設仍不完善，尚有許多問題亟需解決。分級診療的實施也并非一朝一夕之事，我國家庭醫生的發展之路還有待進一步探索。今后仍需要有更多模式創新和激勵舉措，進一步凝聚共識，發揮基層醫療衛生機構與上級醫療機構之間的聯動作用，推動醫療衛生工作重心下移和優質醫療資源下沉，以激發家庭醫生的服務動力與潛能，助推家庭醫生走進千家萬戶，為居民健康保駕護航，踐行“健康中國”的中國夢。

作者貢獻：翟春城、時宇、謝奉哲、王景慧、張淑娥參與文獻、政策文件、新聞收集與整理；殷東負責論文撰寫；殷東、孫濤負責文章構思與設計；張家睿、王真、孫濤負責文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。

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