急性心肌梗死患者病程與心率減速力的相關性研究

宋曠蓉，盧佳佳，鄧宇英，張碩，趙良橋，黃漢欽，高嬋，冷永群

急性心肌梗死（AMI）患者是發生猝死的高危人群，國內外醫學研究者多年來一直致力于AMI患者風險評估及早期預警研究。德國SCHMIDT教授分別于2006年和2012年提出心率減速力（DC）與連續心率減速力（DRs），能從不同層面定量評估迷走神經功能，并對高危猝死患者進行預警［1］。國內外研究顯示，DC具有預測AMI死亡風險的功能，其中DC≤2.5 ms是預測AMI死亡風險最強的指標［2-3］。DRs作為DC的延續技術，對AMI后猝死高危患者具有預警及危險分層的作用。其中DR2≤5.40 ms，DR4≤0.05 ms，DR8≤0.05 ms均為存在風險，以DR4≤0.05 ms為存在高風險［4-5］。本研究從不同AMI病程患者DC和DRs變化進行分析，探討DC、DRs對不同AMI病程患者的偏重作用，細化DC、DRs的篩選預警功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2015年5月在武漢市第一醫院接受治療的AMI患者91例為AMI組，另于同期在武漢市第一醫院選取健康體檢者92例為對照組。AMI的診斷標準參照2007年歐洲心臟病學學會（ESC）/美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/歐洲高血壓學會（EHS）/世界衛生組織（WHO）指南中的AMI診斷標準：心肌壞死的生化指標水平升高并超過參考范圍的99%［6］。納入標準：（1）AMI組患者無特殊病史，X線片、心電圖等無異常；（2）對照組為體檢檢查健康者。排除標準：AMI組患者無胸痛、胸悶等相關臨床癥狀。本研究通過了武漢市第一醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 病程分組 將91例AMI患者按照病程分為4組，分別為：A組28例，病程＜1個月；B組31例，病程為1～3個月；C組16例，病程為4～6個月；D組16例，病程＞6個月。

1.2.2 觀察指標 由本院心電診斷科醫師采用動態心電圖記錄儀（美國迪姆公司生產，型號DMS-300-4A）檢測5組受試者24 h完整動態心電數據，隨后應用動態心電記錄分析系統自動計算出DC和DRs［7-8］。記錄DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2為在連續3個心動周期中，相對第1個心動周期，后2個心動周期連續發生心率減速情況；DR4為在連續5個心動周期中后4個心動周期發生心率減速情況；DR8為連續9個心動周期中后8個心動周期均發生心率減速情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 5組性別、年齡比較 5組性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 5組DC、DRs水平比較 5組DC及DR2、DR4、DR8水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 AMI患 者 病 程 與DC、DRs的 相 關 性 分 析Spearman秩相關結果顯示，DC、DR4、DR8與AMI患者病程呈正相關（P＜0.05），DR2與AMI患者病程無相關關系（P＞0.05，見表3）。

3 討論

心肌梗死是在發生病變的冠狀動脈血管基礎上血液流動量急劇減少或者中斷，引發心肌出現嚴重的持續性急性缺血，最終導致心肌組織壞死的一類疾病［9］。心肌組織一旦發生壞死，易引起心臟猝死，從而給患者以及患者家庭帶來嚴重后果。迷走神經是自主神經的重要組成，并與交感神經共同調節心臟功能，兩者分別從相反方向調控心肌活動，適應機體實時需要，因此迷走神經與交感神經的動態平衡十分重要，其平衡失調是引發心臟猝死原因以及誘因的直接因素［10］。目前認為迷走神經調控心臟的主要機制為：迷走神經通過神經末梢釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿能結合心肌表面M2受體，引起心率速度減慢；迷走神經利用交感神經纖維上的乙酰膽堿受體，使心室的收縮力大幅降低［11］。研究發現，通過電針刺內關穴能調節大鼠迷走神經放電頻率，進而保護心肌組織［12］。而切斷迷走神經后，再使用電針刺內關穴，則無法產生對心肌組織的保護作用，從另一個角度證實了電針刺內關穴是通過迷走神經的調控來保護心肌組織的［13-14］。在三叉神經半月節射頻熱凝術中，有研究者發現少數患者會出現心率減慢、迷走神經活性增高的情況，甚至會出現心臟驟停現象，嚴重威脅患者生命［9］。

表1 5組性別、年齡比較Table 1 Gender and age of the controls and different duration of AMI patients

表2 5組DC、DRs水平比較（x±s，ms）Table 2 Value of DC and DRs in patients with different duration of AMI

表3 AMI患者病程與DC、DRs的相關性分析Table 3 Correlation analysis of the duration of AMI with the value of DC and DRs

德國慕尼黑心臟中心SCHMIDT 教授在2006年首次發現DC，其認為動態心電圖記錄24 h的心電信息中，凡相鄰的2個心動周期中后一個周期較前一個周期延長即心率出現減速現象，其為迷走神經對心率起到負性頻率作用的結果，因而DC成為迷走神經功能正常或存在障礙的定量指標［1］。DC過低提示其對迷走神經功能的負性頻率調節能力降低，說明迷走神經張力對心臟的保護作用明顯下降，使患者處于一種高危猝死狀態；在心率減速力的基礎上，2012年SCHMIDT教授又提出DRs的概念，認為在動態心電圖記錄的心電信息中連續出現心動周期延長是由于迷走神經對心率負性頻率調節［1］。因此DRs能在DC檢測的基礎上，進一步評估迷走神經調節心率的功能是否正常，是對DC檢測技術的完善［1］。

本研究發現，AMI患者DC、DR4、DR8的水平隨著病程的增加呈逐漸升高趨勢，而則呈DR2相對穩定狀態，沒有隨著病程的增加發生顯著變化。從側面說明，迷走神經活性隨著AMI病程的延長而升高，迷走神經活性升高，對心臟的保護能力加強，提示在AMI初期，迷走神經功能對心臟的調節能力較弱，隨著后期各方面的控制及治療，加強了迷走神經活性。Spearman秩相關結果顯示，DC、DR4、DR8與AMI病程均呈正相關（rs值分別為0.546、0.614、0.324，P＜0.05）。進一步證實了，隨著AMI病程的延長，迷走神經功能的調節作用有明顯加強。綜上所述，AMI病程越短，迷走神經活性降低，猝死風險越高。

作者貢獻：宋曠蓉、盧佳佳進行文章的構思與設計；宋曠蓉、盧佳佳、鄧宇英、張碩、趙良橋、黃漢欽、高嬋、冷永群進行研究的實施與可行性分析；宋曠蓉進行數據收集、統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文；宋曠蓉、鄧宇英、張碩進行數據整理；黃漢欽進行論文中、英文的修訂；盧佳佳、冷永群負責文章的質量控制及審校；盧佳佳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

［1］郭繼鴻.連續心率減速力測定［J］.心電圖雜志，2012，1（1）：9-17.GUO J H.Measurement of continuous heart rate deceleration［J］.Journal of Electrocardiogram，2012，1（1）：9-17.

［2］RIZAS K D，EICK C，DOLLER A J，et al.Bedside autonomic risk stratification after myocardial infarction by means of short-term deceleration capacity of heart rate［J］.Europace，2017.DOI：10.1093/europace/eux167.

［3］李厚榮，何娟，杜國偉，等.心率減速力對急性心肌梗死患者的預警研究［J］.實用心電學雜志，2015，24（4）：283-286，292.DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2015.04.009.

LI H R，HE J，DU G W，et al.Study on early warning of deceleration capacity of rate for acute myocardial infarction patients［J］.Journal of Practical Electrocardiology，2015，24（4）：283-286，292.DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2015.04.009.

［4］GAO L，CHEN Y D，SHI Y J，et al.Value of DC and DRs in prediction of cardiovascular events in acute myocardial infarction patients［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96（19）：1519-1522.DOI： 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.19.012.

［5］TOH S， REICHMAN M E，GRAHAM D J，et al.Prospective postmarketing surveillance of acute myocardial infarction in new users of saxagliptin： a population-based study［J］.Diabetes Care，2017，40（12）：dc170476.DOI：10.2337/dc17-0476.

［6］亓鵬.心肌梗死新定義和更新冠心病二級預防指南解讀［J］.解放軍保健醫學雜志，2007，9（4）：250-252.DOI：10.3969/j.issn.1674-3245.2007.04.026.

QI P.New definition of myocardial infarction and interpretation of guidelines for secondary prevention of coronary heart disease［J］.Journal of Health Care and Medicine in Chinese Pla，2007，9（4）：250-252.DOI：10.3969/j.issn.1674-3245.2007.04.026.

［7］楊佳偉.ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死患者發病特點及其預后影響因素的對比研究［J］.實用心腦 肺 血 管 病 雜 志，2016，24（12）：15-18.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.005.

YANG J W.Comparative study for pathogenic characterics and influencing factors of prognosis between STEMI patients and NSTEMI patients［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24（12）：15-18.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.005.

［8］GUZIK P，PISKORSKI J，BARTHEL P，et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction［J］.J Eletrocardiol，2012，45（1）：70.DOI：10.1016/j.jelectrocard.2011.08.006.

［9］王英波.TRAIL和Fas L在急性心肌梗塞缺血再灌注對心肌組織損傷中的作用研究［D］.長春：吉林大學，2014.

WANG Y B.Study of TRAIL and Fas L during ischemia-reperfusion injury effect on myocardial tissue induced by acute myocardial infarction［D］.Changchun：Jilin University，2014.

［10］宋曠蓉，冷永群，盧佳佳，等.心率減速力及連續心率減速力對急性心肌梗死患者猝死的預測價值［J］.實用心 電 學 雜 志，2015，24（3）：190-193.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.010.

SONG K R，LENG Y Q，LU J J，et al.Clinical value of deceleration capacity and heart rate deceleration runs in predicting sudden death of patients with acute myocardial infarcti［J］.Journal of Practical Electrocardiology，2015，24（3）：190-193.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.010.

［11］楊月琴，趙巖，謝敏豪，等.運動和肥胖誘導下大鼠植物神經對安靜心率調節作用的機制研究［J］.體育科學，2015，35（3）：44-50.DOI：10.3969/j.issn.1000-677X.2015.03.006.

YANG Y Q，ZHAO Y，XIE M H，et al.Study on the regulatory mechanism of automatic nerve on the rest heart rate in treadmill exercise and obese rats［J］.China Sport Science，2015，35（3）：44-50.DOI：10.3969/j.issn.1000-677X.2015.03.006.

［12］LI Z，JIAO K，CHEN M，et al.Effect of magnitopuncture on sympathetic and parasympathetic nerve activities in healthy driversassessment by power spectrum analysis of heart rate variability［J］.Eur J Appl Physiol，2003，88（4/5）：404-410.DOI：10.1007/s00421-002-0747-5.

［13］HUANG S T，CHEN G Y，LO H M，et al.Increase in the vagal modulation by acupuncture at neiguan point in the healthy subjects［J］.Am J Chin Med，2005，33（1）：157-164.

［14］賈和平，金瑞林，王康.三叉神經半月節射頻熱凝術中患者心率變異性及迷走神經興奮的相關因素研究［J］.中國疼 痛 醫 學 雜 志，2015，21（5）：377-378.DOI：10.3969/j.issn.1006-9852.2015.05.013.

JIA H P，JIN R L，WANG K.Study of heart rate variability and vagus nerve excitability in patients with trigeminal nerve radiofrequency thermocoagulation［J］.Chinese Journal of Pain Medicine， 2015，21（5）：377-378.DOI：10.3969/j.issn.1006-9852.2015.05.013.