老年肺栓塞早期診斷延誤的影響因素研究

徐琪，周瑞清，王紅旗，孫良，萬俊峰

肺栓塞是指由各種栓子阻塞肺動脈系統，進而引發肺循環障礙的一組疾病或臨床綜合征。肺栓塞涉及多個系統，且臨床表型常缺乏特異性［1］。近年來雖然對肺栓塞的認識不斷提高，但臨床實踐中尤其在老年患者中仍存在診斷延遲、誤診、漏診的情況。國內調查結果顯示，老年肺栓塞的誤診率達70%［2］，而早期明確診斷并及時治療可有效降低患者死亡率［3］，但目前對老年肺栓塞患者早期診斷延誤的研究仍較少。本研究旨在探討老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素，為提高肺栓塞早期確診、及時干預提供參考，最終尋求更有效的治療方法、提高患者生活質量、改善患者長期預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2016年7月阜陽市人民醫院收治的老年肺栓塞患者130例。納入標準：（1）經胸部肺動脈CT血管造影（CTPA）確診，符合中華醫學會“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”診斷標準［4］；（2）年齡≥60歲；（3）一般資料和臨床資料完整。排除標準：臨床高度懷疑肺栓塞，但患者早期死亡，未及時經CTPA確診。本研究經阜陽市人民醫院倫理學委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據患者入院后首次診斷是否考慮肺栓塞及是否進行相應檢查，將納入的所有患者分為早期診斷組（n=68）和早期延誤組（n=62）。早期診斷組為患者入院首診即考慮到肺栓塞診斷，并及時進行肺栓塞相關檢查而確診肺栓塞。早期延誤組為入院首診沒有考慮到肺栓塞而診斷為其他疾病，未及時行針對肺栓塞的檢查導致診斷延誤，但出院前仍確診為肺栓塞。以入院病歷為準，首次診斷以首診醫生書寫入院病歷的初次診斷為準，最終診斷以患者病歷首頁出院診斷為準。

1.2.2 資料收集 通過查閱病歷收集患者的基本情況，包括性別、年齡、首發癥狀和體征（以入院時患者主訴和體格檢查為準）、合并癥情況（包括高血壓、冠心病等）、危險因素〔包括近期手術/骨折史（1年內）、深靜脈血栓（DVT）、長期臥床（≥3個月）等〕。

1.2.3 輔助檢查 （1）所有患者入院后均由本院心電圖室工作人員進行心電圖檢查，記錄患者心電圖異常表現，包括ST-T改變、S1Q3T3表現（即I導聯S波加深、Ⅲ導聯Q波和倒置T波）。（2）所有患者入院后均在本院彩超室應用GE Vivid E9彩超行心臟彩超檢查，記錄心臟彩超異常表現，包括右心增大、肺動脈高壓、右房室瓣反流。（3）CTPA檢查：所有患者住院期間均在本院CT室應用SOMATOM Definltion AS 128層螺旋CT行CTPA檢查。（4）實驗室檢查：入院后患者常規空腹（部分急查）檢測以下指標：D-二聚體（免疫比濁法，日本希森美康CS-5100分析儀）、C反應蛋白（CRP，顆粒增強免疫透射比濁法，日立全自動生化分析儀760-120）、腦鈉肽（BNP，化學發光法，美國雅培I-2000分析儀）、血氣分析〔pH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2），羅氏b-221血氣分析儀〕、肌鈣蛋白I（CTnI，日本東曹360分析儀）、同型半胱氨酸（Hcy，酶循環法，日立全自動生化分析儀760-120）、總膽固醇（CHOD-POD法，日立全自動生化分析儀760-120）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，直接法-表面活性劑清除法，日立全自動生化分析儀）。

1.3 統計學方法 采用Excel 2003軟件對數據進行整理錄入，采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 130例患者中，早期診斷延誤者62例，老年患者肺栓塞早期診斷延誤率為47.7%（62/130）。兩組患者年齡，首發癥狀為胸痛、暈厥、下肢水腫的患者比例、合并癥為冠心病、慢性支氣管炎、心功能不全的患者比例、危險因素為近期手術/骨折史、DVT、長期臥床的患者比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、首發癥狀為胸悶氣喘、咳嗽、發熱的患者比例、體征（體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓）、合并癥為高血壓、腦梗死、糖尿病的患者比例、危險因素為腫瘤/占位的患者比例，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組輔助檢查指標比較 兩組患者心電圖異常表現為ST-T改變、S1Q3T3的患者比例、心臟彩超異常表現的患者比例、首診至CTPA診斷時間、首診至D-二聚體結果時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者CTPA栓塞部位（右肺動脈、左肺動脈、雙側肺動脈）、D-二聚體、CRP、BNP、血氣分析（pH值、PaO2、PaCO2）、CTnI、Hcy、總膽固醇、LDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素分析以早期延誤為因變量（賦值：早期診斷=0，早期延誤=1），以單因素分析中有統計學意義的年齡、首發癥狀（胸痛、暈厥、下肢水腫）、合并癥（冠心病、慢性支氣管炎、心功能不全）、危險因素（近期手術/骨折史、DVT、長期臥床）、心電圖異常表現（ST-T改變、S1Q3T3）、心臟彩超異常表現、首診至CTPA診斷時間、首診至D-二聚體結果時間為自變量，采用逐步向前法進行多因素Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.05）。結果顯示，年齡、心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎、首診至D-二聚體結果出現時間、首診至CTPA診斷時間是老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Baseline characteristics of the two groups

表2 兩組輔助檢查指標比較Table 2 Auxiliary examination results of the two groups

3 討論

肺栓塞在老年人群中有較高的發病率和住院率，一項國外調查顯示老年肺栓塞的住院率近10年間增長134%，明顯高于全人群［5］。由于其臨床表現無特異性且癥狀譜較廣，加之多數老年人合并疾病較多，使得老年肺栓塞的診斷更容易延誤［6］，因此對老年肺栓塞及時正確的診斷是臨床醫生面臨的一個挑戰。本研究結果顯示，大部分（早期診斷組58/68、早期延誤組51/62）患者均以胸悶、氣喘為入院時主訴，且兩組間無明顯差異。肺栓塞的臨床表現呈現多樣性和非特異性［7］，患者往往出現突發的胸悶、呼吸困難、咳嗽等，但這些表現在其他心肺疾病中也較為常見。本研究結果顯示，早期延誤組胸痛發生率明顯高于早期診斷組，胸痛作為首發癥狀易被誤診為冠心病、肺炎等常見疾病而導致診斷延誤。而暈厥、下肢水腫在早期診斷組更為常見，可能與醫生對于此類患者格外關注和重視，并進行積極檢查鑒別而做到早期診斷。近期一項研究顯示＞1/6的暈厥患者病因為肺栓塞［8］。本研究結果顯示，早期延誤組患者年齡明顯高于早期診斷組，且多因素分析顯示年齡是肺栓塞早期延誤的影響因素之一，這提示老年肺栓塞有隨著患者年齡增大而診斷延誤風險增加的趨勢，因此對于老年患者，臨床診斷時更應予以重視。

表3 肺栓塞患者早期診斷延誤多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for diagnostic delay of PE at an early stage among elderly patients

本研究結果顯示，多數老年肺栓塞患者合并多種危險因素和基礎疾病，其中早期延誤組合并慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全多見。多因素分析結果顯示，心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎是老年肺栓塞早期延誤的影響因素。因肺栓塞表現與上述合并疾病有重疊，加之首診醫師的習慣性思維，更容易診斷為這些較為常見的疾病，僅當用原發病不能解釋時方才考慮肺栓塞，這常為延誤診斷的主要原因。既往研究也顯示，老年肺栓塞患者因合并心肺疾病而導致了誤診漏診的增加［9-11］。早期診斷組合并下肢靜脈血栓、有近期骨折/手術史、長期臥床的情況更為常見，對于這些肺栓塞的常見危險因素，首診醫生常可首先考慮到肺栓塞而做出早期診斷。

本研究結果顯示，早期延誤組心電圖ST-T改變發生率明顯高于早期診斷組，以胸部導聯T波倒置為最常見的表現，也是誤診冠心病的主要原因［12］，本研究有3例患者入院疑診冠心病給予冠狀動脈造影提示正常后方考慮到肺栓塞。另外，本研究結果顯示，早期延誤組首診至CTPA診斷時間、首診至D-二聚體檢查結果出現的時間明顯長于早期診斷組，且首診至CTPA診斷時間、首診至D-二聚體檢查結果出現的時間是老年肺栓塞早期延誤的影響因素。CTPA是確診肺栓塞的主要檢查，受年齡及其他疾病的影響小，可以作為老年肺栓塞的首選確診方法［13］，對高度疑診患者及時果斷的CTPA檢查可盡早明確診斷。D-二聚體明顯異常是老年肺栓塞診斷的主要線索，應考慮進一步檢查確診，D-二聚體結果出現的早晚決定了醫生進一步確診肺栓塞的時間［14］，可作為老年胸悶或氣喘患者的入院常規檢查項目。

綜上所述，年齡、心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎、首診至D-二聚體結果出現時間、首診至CTPA診斷時間是老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素。老年肺栓塞存在多種危險因素和基礎疾病，其與一些常見的心肺疾病臨床表現重疊交叉，是延誤診斷的主要原因，對以胸悶、氣喘為主訴入院的老年患者應常規及早檢查D-二聚體，以減少漏診誤診，疑診患者及時的CTPA檢查可以盡早明確診斷。

作者貢獻：徐琪進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；周瑞清、王紅旗進行試驗實施、評估、資料收集；周瑞清、王紅旗、孫良、萬俊峰進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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