我國城市社區健康管理的問題與對策研究

周光清，夏瑤，崔華欠，付晶，李海燕

2017年國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，指出我國需要加強對慢性病的防治工作，在降低疾病負擔的同時還需要加強慢性病的健康教育，建立健康管理長效工作機制，提高居民健康期望壽命［1］。城市社區是慢性病防治與健康促進最有效、最恰當的地點［2］。城市社區健康管理是指依托于城市社區衛生服務機構，對所有社區居民的健康進行全面檢測、分析、評估，并在此基礎上提供一對一的健康咨詢和指導，對健康危險因素進行系統干預和管理，有效踐行三級預防，改善居民的健康水平的管理模式。將健康管理引入城市社區衛生服務發展戰略中，對緩解我國衛生費用不斷上漲、更好地滿足人民群眾日益增長的不同層次的健康需求具有重要的意義。本文旨在介紹城市社區健康管理的國內外發展現狀，并通過分析我國在發展過程中存在的問題，針對性地提出了相應的對策和建議。

1 國內外城市社區健康管理發展現狀

1.1 美國 美國的城市社區健康管理人員由不同機構的成員組成，如既有來自私人診所的家庭醫生，也有來自健康管理中心的護士，社區醫療服務部門與其他機構形成合作伙伴關系。美國從社區衛生服務的籌資、醫療資源的使用、衛生服務內容等方面進行管理，強調管理的一體化，使社區的生理服務和心理服務相結合，并且形成了醫院服務與社區康復、急診與長期護理的有機結合，提高了其健康管理的抗風險能力［3］。并且美國擁有形式多樣的健康管理中心，包括了能夠提供醫療、預防、保健、健康教育等功能的綜合性社區健康中心，以提供家庭護理和生活照顧為主的社區健康中心，提供精神健康、心理健康的專科社區健康中心。

1.2 英國 社區健康管理起源于20世紀40年代的英國，1945年英國實行了由政府稅收支持的全科醫生制度。1948年英國還建立了由醫院服務、全科醫生服務、社會個人服務（家庭保健）組成的國家健康保健服務體系（national healthy services，NHS）。其基層健康保健由全科醫生服務和社會個人服務組成，主要在社區開展，由中央衛生部統一管理，并且英國公民均可享受免費的醫療服務［3］。在系統實施期間，英國對其管理體制施行了全面改革，將三塊管理精簡為一條線管理。由NHS下設了8個辦公室替代原來的大區衛生局職能，并且還在NHS內部引入了市場競爭機制，因此形成了提供健康管理的供方和買方的相互分離，并且產生了各種能夠與衛生行政部門簽訂合同關系的委托機構和基金組織［3］。經過一系列的改革，英國形成了一個由國家衛生行政部門統一計劃管理，社區健康管理機構和全科醫生與社區居民進行簽約，開展全科醫療、康復、預防、保健及其他社區服務為一體，具有責任性、連續性、綜合性的系統。

1.3 德國 以德國為代表的眾多發達國家由于其社會健康保險人群的覆蓋率高，管理相對完善，社區的健康管理服務主要由家庭醫生和社會保險部門簽訂合同完成。德國的社區健康管理包括提供門診醫療的保健服務，保證患者能夠流暢雙向轉診的社區醫療服務；以家庭為服務對象，提供家庭患者護理、社區健康教育、心理咨詢及健康生活指導的社區健康站；以社區為單位的醫院急診中心；以消防站為主題的急救醫療網及對社區內的單位進行勞動監督、個人健康檢查、衛生學評價、職業病調查等工作的勞動衛生服務［4］。

1.4 芬蘭 芬蘭的社區健康管理是一種由患者、社區、醫療機構和政府共同參與的網絡，利益相關者之間緊密聯系，充分調動社區衛生資源，發揮社區衛生服務的基層性、可持續性、可及性及方便性。芬蘭的社區健康管理模式始建于20世紀70年代的芬蘭北卡累利阿省，通過在社區實施健康管理項目，發揮社區衛生服務機構的預防功能，改變居民的生活方式和行為習慣，使得居民健康狀況得到改善。通過在1972—1997年為期25年的預防干預，芬蘭北卡累利阿省男性的吸煙率、血清膽固醇的平均水平和血壓平均水平均大幅度下降［5］。

1.5 我國

1.5.1 網格化團隊服務模式 目前，我國城市社區衛生服務機構主要是以由全科醫生、公共衛生醫生和護士組成的網格化團隊服務為主，按照社區網格化服務管理的方式，每個團隊負責社區相關區域的原則，開展社區健康管理的相關工作。我國城市社區現階段實行的這種網格化服務團隊模式能夠基本將社區居民納入衛生服務機構進行健康管理，這種比較穩固的管理方式促進了醫生與居民的相互聯系，加強了居民對醫生的信任，有利于社區開展居民健康管理。

1.5.2 家庭溫馨式社區衛生服務機構 目前，我國城市社區衛生服務機構著力營造不同于上級醫院緊張的氣氛，打造一種家庭式溫馨的氛圍，許多社區衛生服務機構學習西方國家的經驗，將其布置得舒適溫馨，如全科醫生的診室由醫生自己布置，放上自己的作品，按照自己的喜好和風格來進行裝飾，并且在每個診室放置儲物柜，方便居民存儲物品。在墻上和地板上貼上不同顏色和風格的貼畫來區分科室，不僅給社區工作人員提供了良好的工作環境，還讓居民在社區衛生服務機構能夠愉快輕松就醫，社區衛生服務機構倡導以居民健康需求為主導，以人為本，提供人性化、精準化和優質化服務。

2 我國城市社區健康管理的尚存問題

2.1 城市社區衛生服務機構基礎薄弱，功能不健全 許多西方發達國家的社區衛生服務機構形式多樣，服務內容覆蓋范圍廣泛，強調生理和心理、醫院服務與社區康復、急診與長期護理的有機結合，并且社區擁有形式多樣、人員設施配備齊全的健康管理中心。我國大多數城市社區衛生服務機構是在原來的中小醫院或在原診所、衛生站的基礎上改建而成［6］，儀器設備不健全，在社區不能開展比較全面的健康體檢項目；其衛生技術人員的學歷以本科、大專、中專為主，技術水平與服務能力有待提高，缺少公共衛生醫生、全科醫生和開展健康管理相關工作的專業人員；并且許多城市社區衛生服務機構提供的藥物不齊全，不能滿足居民的基本需求。這些原因均導致社區衛生服務中心難以得到居民的信任，阻礙了其為居民開展新的服務項目。

2.2 城市社區服務評價機制不合理 我國政府對城市社區衛生服務機構經費投入不足，并且社區衛生服務機構原有的管理理念、醫療模式不穩定，為獲得較好的經濟收益，只能靠醫療服務收入和藥品差價收入獲取經濟效益，其重點停留在“坐堂行醫”“醫療為主”“被動醫療”的服務模式，沒有充分發揮其在預防和健康保健方面的功能［7-8］。導致城市社區健康管理的相關工作存在“走形式”的情況，如個人健康評估和社區人群健康檔案信息不全面、不真實、不規范等。

2.3 醫療保障體系不完善 許多西方發達國家不僅建立了全民醫療保障制度，還建立了比較健全的商業保險制度。如澳大利亞的私人健康保險人口覆蓋率達到46.3%，政府對私人健康保險業的監管也十分嚴格，且有對私人健康保險業進行監管的《2007私人健康保險法》［9］。健全的商業健康保險促進了其對居民健康狀況的監督，有利于提高居民自我健康管理的意識。對比西方發達國家，可以發現我國的商業健康保險的發展相對緩慢滯后，未能促進居民形成健康管理的意識。且我國醫療保險政策對納入醫療保險定點機構社區衛生服務中心限制較多。有些項目在二級以上的醫院納入醫療保險范疇，而在社區衛生服務機構則作為自費項目，因此導致大部分患者去上級醫院就診［10］。

2.4 “守門人”制度不健全 我國城市社區健康管理進展緩慢的一個重要原因是家庭醫生作為“守門人”一職的缺失。家庭醫生制度是國外普遍采用的健康管理模式，如英國采用的是以家庭醫生為主的社區首診制，美國由家庭醫生主要負責社區衛生服務，德國《健康保險法》明確規定實施家庭醫生首診制，這些國家的家庭醫生能夠很好地扮演衛生服務體制“守門人”角色［11］。但是我國城市社區衛生服務機構人員匱乏，基礎不高，專業技術能力不夠，進修機會較少，工資待遇不高，導致城市社區缺乏專業的全科醫生和健康管理人員，得不到居民的信任，特別是年輕和經濟能力較好居民的信任，這些人群更愿意到上級醫院去就診，經常出現全科醫生積極主動與居民溝通、努力與居民簽約，但是居民不愿意與社區全科醫生簽約的情況，城市社區健康管理的發展受到嚴重阻礙。

2.5 雙向轉診工作落實不到位 雙向轉診制度是為了減輕上級醫院的工作負擔，有效利用醫療資源，實現“有序就醫”的新格局，對規范城市社區健康管理有著至關重要的作用。但是目前我國的雙向轉診工作落實困難，由于醫療保險政策的不完善，又沒有統一的轉診標準，使得轉診工作呈現出“轉上容易，轉下難以實現”的局面，如廣州市實行的從社區轉診可以提高10%的報銷比例政策并未很好實行，經常出現居民去社區就醫只是為了轉診到上級醫院的情況，醫療資源未能得到高效的利用。

2.6 健康管理行業不規范 我國健康管理行業處在初級發展階段，主流意識薄弱，國內缺乏專業的健康管理人才、健康管理機構質量參差不齊，偽健康傳播充斥，健康理念和宣傳混亂，眾多健康會所、保健品推銷都打著健康管理的名義，造成了很多人思想上的混亂與對健康管理的不信任，認為社區醫務人員打著健康教育的旗號推銷保健品，對其持高度懷疑和不信任的態度，造成城市社區衛生服務人員開展健康教育工作的困難。健康管理行業的不規范導致健康管理公司、社區衛生服務機構、社區管理機構、社會醫療保險公司不能有機結合，不利于形成系統的城市社區健康管理體系。

3 我國城市社區健康管理的對策與建議

3.1 完善城市社區衛生服務功能和質量，促進社區健康管理服務項目的開展 在我國城市社區衛生服務主要可以分為基本醫療和基本公共衛生服務兩大塊內容，但是由于我國城市社區衛生服務機構質量參差不齊，未能達到“六位一體”的社區衛生服務要求。因此政府需要加大對社區衛生服務機構的資金投入，加強社區衛生服務機構在人才、設備、藥品等各方面的建設，為社區衛生服務機構開展健康管理項目提供完善的條件。在社區積極展開“4CH8”健康管理模式，建立溫馨舒適的老年健康關愛家園、婦女健康關愛家園、兒童健康關愛家園和慢性病健康關愛家園［12］，打造溫馨家庭式服務，完善城市社區衛生服務功能。或者將城市社區健康管理的4個環節（風險評估、健康干預、跟蹤監測、效果評價）與PDCA循環質量管理4個過程（Plan：計劃；Do：執行；Check：檢查；Action：處理）相結合，建立社區醫生與居民互動聯系的紐帶，達到改進社區健康管理質量的目標［13］。

3.2 統籌社會資源，驅動社區健康管理的發展 社區健康管理是一門交叉的綜合性學科，其發展需要有關的社會團體、醫學人才、信息技術、企業、協會、新聞傳播等團體積極恰當地參與，使健康管理日漸融入個人的生活中。因此政府需要出臺相應政策加強各個團體與社區衛生服務機構的聯系，鼓勵、引導社會力量舉辦的養老和養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等通過競爭擇優的方式，參與到社區健康管理中來，建立多元化資金籌措機制，拓寬投融資渠道，鼓勵社會資本投向城市社區健康管理領域，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的城市社區健康管理的發展。同時政府應出臺相應政策讓社區居委對各種宣傳偽健康信息和打著健康管理旗號招搖撞騙的人群進行處罰，引導社區居委對社區衛生服務機構開展的各種健康教育的宣傳與義診等活動進行支持。效仿香港的社工制，鼓動患者和普通居民加入城市社區健康管理義工的行列，構建雙贏局面。

3.3 完善醫療保障體系，促進商業健康保險的蓬勃發展 我國政府需要加大對醫療保障體系的投入，改善醫療保障制度注重治療、強調醫療費用的補償與給付的現狀，加強醫療保險中對于預防與健康的報銷比例，如可以將城市社區推行的關于健康管理的項目納入醫療保險中、促使居民與社區簽約、提高居民對健康管理項目的積極性。同時政府要構建一個能夠促進商業保險蓬勃發展的大環境，目前我國的商業健康保險由于居民的購買力不足等原因長期處于輔助地位，并沒有真正嵌入我國醫療保障體系的內部，成為健康保險制度的核心組成部分。因此，我國可以參考美國、德國等通過制定相應的法律，以強制性法令的形式推動商業健康保險開展業務；或者明確出臺稅收優惠等政策，鼓勵購買商業健康保險來推動其發展［14］。

3.4 加大全科醫生的培養力度，提高全科醫生素質 我國全科隊伍薄弱、缺口大，應該加強全科醫生隊伍發展，加強全科醫學教育和培訓，采取定向招生、免費教育、免費培養等多種方式，為城市社區培養合格的全科隊伍［15］。與此同時還需要保證全科醫生的職業發展空間和薪酬體系，提高全科醫生的社會地位，國家可以專門設置一些屬于全科醫生的獎項來提高全科醫生的事業成就感。完善全科醫生考核、評價及晉升體系，對全科醫生開展繼續教育和系統規范的培訓，提高全科醫生的素質。

3.5 建立健全的家庭醫生制度，落實雙向轉診制度 在許多發達國家，家庭醫生在社區健康管理的發展中發揮著重要作用，在醫療服務提供系統中起著“守門人”的作用。家庭醫生制是指通過具備資格的全科醫生與簽約家庭建立一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭進行全程維護的制度［16］。政府對家庭醫生制進行宣傳，如在校園開展相關活動、深入到企業和事業單位，讓群眾全面了解相關信息，在潛移默化中改變群眾的觀念。同時社區家庭醫生積極主動開展上門診視、健康檢查、健康管理、養生保健等服務，在相互交流中了解居民需求，獲取居民的信任。社區建立完善的家庭醫生績效考核獎勵機制，對成功簽約的家庭醫生給予獎勵，以此鼓勵家庭醫生與居民進行簽約，建立健康檔案，形成基層首診，促進雙向轉診、上下聯動。

3.6 加強健康管理人才的培養，促進健康管理與傳播的規范化 我國健康服務業的蓬勃發展需要健康管理人才的支撐，我國目前健康管理師數量少，配備不完善，健康管理人才的缺口很大，因此國家需要加強健康教育的學科定位、學歷教育體系和師資隊伍建設，培養出具備扎實專業理論和過硬健康管理職業技能的健康管理人才，促進我國健康管理的規范化發展。同時，讓專業的健康管理人員走進社區，為城市社區健康管理做宣傳教育工作，如在社區建立高血壓俱樂部、糖尿病俱樂部、抗癌俱樂部，這些俱樂部可以定期聯誼，大家相互交流或者一起開展一些活動，以潛移默化地改變不健康的生活方式。或者繪制一些生動形象的漫畫宣傳冊吸引人們的注意力，建立社區微信訂閱號，定期在微信平臺上推送關于健康的信息和漫畫，讓居民更直觀地感受到不良生活方式的危害和健康管理的魅力，改變居民對健康管理的錯誤認識，提高居民的自我健康管理能力。

作者貢獻：周光清、夏瑤進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；周光清、李海燕進行研究的實施與可行性分析；周光清、崔華欠、付晶進行論文的修訂；付晶進行英文的修訂。

本文無利益沖突。

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