從整體觀念探討兒童抽動障礙的中醫治療*

郭 婷 ，馬 融 ，張喜蓮 ，戎 萍 ，樸 香 ，閆海虹

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300193）

抽動障礙是起病于兒童期的神經精神性疾病[1]，以不自主、反復、突發、快速的一個或多個部位運動抽動和（或）發聲抽動為主要特征。大部分患兒到少年后期癥狀好轉，也有部分患兒癥狀持續到成年，嚴重影響其就業、生活和社交。中醫藥治療本病具有療效明顯、整體調節、不良反應少的優勢。本病發病涉及多臟，情志失調為主要誘因之一，再加上患兒有特定的病理體質，不同季節六淫及患兒病理特點不同，探討整體觀念下中醫治療抽動障礙有一定的臨床意義。

1 治肝為主，兼顧他臟

中醫學認為，人體是一個整體，構成人體的各個組織器官，在結構上相互溝通，在功能上相互協調，在病理上相互影響。一種病癥可見于多個臟腑的功能失調，如《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”中醫學無抽動障礙的病名。《小兒藥證直訣·肝有風甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”明代王肯堂《證治準繩·幼科·慢驚》曰：“水生于肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時腹部動搖不已，名曰慢驚。”這些病證的描述與此病相似。

本病抽動部位廣泛，常由面部抽動逐漸發展為軀干、四肢抽動，可見到各種形式的抽動及各種怪聲，常在情志不暢或外感后發病，病情反復，多伴有急躁、敏感、膽小等性情異常，部分患兒伴有不同程度的遺尿。現代醫家多認為本病病位以肝為核心，但并非一臟功能失調所致。如劉弼臣教授[2]提出本病本源在肝，病發于肺，發病規律為“外風引動內風”。王素梅教授[3]認為土虛木亢、五臟相關為病本，治療以扶土抑木為大法，兼以五臟論治。馬融教授[4]提出了以肝為核心，三焦分治的治療思路，頭面部癥候群為主者，治以佐金平木法，四肢、腹部、精神癥狀突出者，重在調理肝脾、滋腎補肝。朱先康教授[5]認為本病主要病機為腎虛肝旺、風痰阻絡，臨證以滋腎平肝、熄風滌痰為治療大法。韓斐教授[6]則認為心神失調為本病的病理基礎，而各種肝風動搖的癥狀為本病的外在表現。

由上可知，雖然現代醫家對抽動障礙涉及的病位認識有所不同，但均認為本病涉及多個臟腑，多數認為其與肝關系最為密切，肝風內動為本病共同的病機。故本病治療時應以平肝熄風為基本治則，并根據病因病機的不同，在此基礎上加減用藥。1）脾虛肝旺：由脾土虛弱，運化失常，陰血乏源，導致肝木失養，肝風內動；或由脾失健運，痰濕內生，壅遏氣機；或濕熱內蘊，熏蒸肝膽，導致肝主氣機功能失調；亦或肝病犯脾，導致脾虛失運。治療上加用益氣健脾或健脾祛濕或清利濕熱藥物。2）外風引動：感受外風后引起肺失宣降，肺對肝制約不足，導致肝風內動。治療上加用宣肺達表、疏散外風藥物。3）腎虛肝亢：腎陰不足，肝木不得涵養，致使肝風內動；或肝病日久及腎，導致腎陰虧虛。治療上加用滋補腎陰藥物。

2 調神以養形

中醫學認為人的形體和精神思維活動、情志變化是統一的整體。一方面，情志活動為五臟的生理功能之一，如《素問·陰陽應象大論》中有“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐”，五臟功能失常則發生情志疾病。另一方面，情志內傷會使氣機失調，臟腑功能損傷而發病。《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節則傷臟。”《三因極一病證方論·三因說》言：“七情之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體。”韓斐教對700例抽動障礙患兒的調查發現本病患兒在抽動發生前即存在性格內向、執拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易恐懼、敏感、膽小等各種神經質特點或心理狀態[7]。

古代醫籍無本病情志異常的論治。現代醫家多從調和少陽、調養心神、滋陰潛陽等方面調理抽動障礙患兒情志異常。馬融教授[8]從肝旺風動、痰火擾心論治本病性情急躁、穢語、精神障礙癥狀，予柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡、黃芩、半夏、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、石菖蒲、膽南星、朱砂等）。韓斐教授[7]認為抽動障礙患兒喜、怒、憂、思、恐五志基本上均已發生異常，故其情緒的變化應為心神失常所為，創立靜心止動方（珍珠母、鍛龍骨、煅牡蠣、酸棗仁、柴胡、蘆根、白僵蠶、牛蒡子等）。郭映君[9]認為抽動穢語綜合征屬中醫學“臟躁”范疇，從陰虛陽亢論治患兒興奮、易激動、心煩、易燥、易怒癥狀，予百合甘麥大棗湯（百合、炙甘草、淮小麥、大棗、鍛龍骨、琥珀粉）加減治療。

除藥物治療，應重視對患兒的心理調護，為患兒創造輕松、愉悅的學習和生活環境，做到不對患兒提不切實際的要求，不要求其參加課外補習班；正確管教，耐心說服，不壓服；創立和諧的家庭環境，父母避免在患兒面前爭吵；對患兒抽動癥狀不予特別關注或提醒等等。

3 辨證與辨體相結合

體質學說體現了中醫整體觀念，它強調對疾病的診治，不單要重視患者的病，也要重視得病的人。中醫體質是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[10]。它使得個體在發病過程中對某些致病因素具有易感性，可影響證候的性質、類型及轉歸[11]。依據王琦教授的《中醫體質分類與判定》標準，結合本病病因與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調等因素有關，多由五志過極，風痰內蘊而引發[12]，可得知本病的易感體質類型為氣郁型、氣虛型、陰虛型、痰濕型等。趙靜等[13]對110例兒童多發性抽動癥患兒體質分型研究顯示：偏頗體質占87.3%，其中單一體質者共占45.8%，陰虛質最多，其次依次為平和質、氣郁質、氣虛質、特稟質；兼夾質占54.2%，基本兼夾陰虛質、其次為氣郁質、氣虛質等。

體質對本病的影響表現在：1）陰虛質患兒，素體陰虛，或病久肝腎陰虛，易發展為陰虛風動證，癥見筋脈拘急，咽干清嗓，頭暈耳鳴，手足心熱，大便干結，尿頻或遺尿，舌紅絳，少津，苔少光剝，脈細數等。2）氣郁質患兒，郁久化火，易發展肝郁化火證，癥見穢語連連，脾氣急躁，面紅耳赤，胸脅脹悶，口苦喜飲，目赤咽紅，大便干結，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數等；或脾虛痰聚證，癥見肝主疏泄失常，影響脾的運化，痰濕內生，癥見喉中痰聲，食欲不振，困倦多寐，面色萎黃，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑等。3）氣虛質患兒，偏于脾虛者，易發展為脾虛痰聚證；偏于肺氣虛者，易發展為外風引動證，癥見反復感受風邪，抽動每于感冒后癥狀加重，常伴鼻塞流涕，咽紅咽痛，或有發熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮數等。

《醫門棒喝》曰：“治療之要，首當查人體質之陰陽強弱而后方能調之使安。”在抽動障礙的治療中，既要考慮邪氣的性質和強弱，更應顧及體質的偏頗。本病的治療，除針對各辨證分型制定相應的治則外，還應注意結合患兒的易感體質制定相應的治則。本病急性發作期應以消除內邪為主，以平肝潛陽、疏風解表、行氣化痰、清火滌痰等為主要治則緩解患兒臨床癥狀，同時兼辨體質加入滋陰、疏肝、益氣之品等；緩解期應以調理病理體質為主，兼以除邪，以防疾病復發。陰虛質者，應注重滋補肝腎，宜食性平甘寒、甘涼之品，慎用辛熱溫燥傷陰之品；氣郁質者，應注重調暢情志，盡量不參加競技類項目，保持平和心態；氣虛質者，應注重補益肺脾，少食油膩之品，避免過度勞累。

4 因時制宜

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”《素問·金匱真言論》有“五臟應四時，各有收受”的觀點。人生于自然，自然界的變化影響人體，而機體則相應地產生反應。春多風，夏多暑熱，長夏多濕，秋多燥，冬多寒；春季多肝病，夏季多心病，長夏多脾病，秋季多肺病，冬季多腎病。陳秀梅[14]對2007—2009年在廣東省中醫院兒科就診的多發性抽動障礙患兒流行病學調查發現，7.0%病情反復與氣候相關，如春季、冬春兩季交際時出現抽動癥狀頻繁。張鳳春教授[15]臨床發現春季時抽動穢語綜合征患兒的不自主抽動和發聲癥狀較其他季節更為明顯。提示本病的病情發展與季節、氣候有一定的相關性。

根據季節因時制宜對本病的防治具有指導意義。一方面，由于本病涉及多臟，與風、痰、郁、火、虛等多種致病因素相關[12]，因此應根據不同季節六淫及人體病理特點的不同，用藥、調護各有側重，以驅除外邪，調整臟腑功能。春季多風，患兒外感風邪后，易引動肝風，導致抽動加重或反復，應注意積極防治外感；春季多肝病，易發生肝失條達，肝氣郁滯，郁而生風、郁而化火的情況，故應注意疏肝解郁或清瀉肝火以調暢患兒情志；夏季屬火，多暑熱，應于心，火熱之邪煉津為痰、擾亂神明，患兒不自主抽動加重，故夏季應注意清瀉心火，盡量不使用過于溫熱的藥物。長夏多濕，應于脾，濕邪困脾，濕聚為痰，應注意健脾化濕，少用滋膩礙脾藥物。秋季多燥，燥邪干澀傷津，易出現口、鼻、咽等黏膜的干燥，應注意加入滋陰潤燥之品，防止正氣損傷。冬季多寒，應于腎，寒邪經皮膚入侵肌體后，易內舍于肺、腎，應注意謹防寒邪入內，同時慎用苦寒藥物。另一方面，對于易反復或復發季節（季節交替時常見，與感受外邪有關），應注意靈活調整治療方案。需要減藥的患兒，此時應放慢減藥速度，以防疾病復發；停藥后易復發且與季節相關者，可提前服用平肝熄風類藥物，以未病先防；對于反復呼吸道感染患兒，應注意提高患兒免疫力，積極防治感冒。

5 小結

整體觀念是中醫理論的一大優勢。抽動障礙作為小兒神經系統難治性疾病之一，具有臨床表現多樣，合并癥復雜，病情波動起伏的特點。西藥治療雖起效快，但不良反應多，患兒耐受性差，且停藥后易反復。中醫藥治療時在整體觀念指導下，將多臟調理、調節情志、改善體質、因時制宜等方法綜合應用，利于發揮中醫藥治療的優勢，提高本病的療效。

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