阿爾茨海默病中醫(yī)康復(fù)方案臨床研究探微*

高明周，牟翔宇，李薈好，蔡亞偉，孫文君，高冬梅

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，濟南 250355）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一阿爾茨海默病（AD），被稱為世界四大高致死疾病之一[1]。以患者大腦皮質(zhì)功能受損為主損部位，同時伴隨患者記憶力、感覺力、思維能力及運動能力等受損，出現(xiàn)情感反應(yīng)障礙和性格異常等臨床表現(xiàn)[2]。目前全球患者上千萬，每年因AD花費1 000億美元，已有研究發(fā)現(xiàn)：拉丁美洲60歲人群的患病率最高，為8.49%，東亞最低，為4.19%[3]。而伴隨著世界人口老齡化的進一步加劇，有學者預(yù)言：到2050年全球患者總數(shù)將會突破億人大關(guān)[4]，其中有近2/3患者生活在中低收入國家[5]。中國占據(jù)了全球總發(fā)病人數(shù)的1/4，一直被視為AD高發(fā)地區(qū)[6]。鑒于該病會造成老年人殘疾，尤其發(fā)病晚期生活完全不能自理，多因各種并發(fā)癥而死亡，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，同時也給社會和家庭造成極大負擔和經(jīng)濟損失[7-9]。

目前，AD藥物治療的焦點逐漸從治療轉(zhuǎn)為預(yù)防[10]。而非藥物干預(yù)可以改善輕中度癡呆患者的情緒及生活質(zhì)量已獲得證實[11]。中醫(yī)學康復(fù)療法的基本觀點為整體康復(fù)、辨證康復(fù)和功能康復(fù)。根據(jù)天人相應(yīng)，人與自然、社會相統(tǒng)一的觀點，通過順應(yīng)自然，適應(yīng)社會，整體調(diào)治，達到人體形神統(tǒng)一,對于預(yù)防和疾病調(diào)節(jié)效雖緩卻持久。

1 中醫(yī)溯源

中醫(yī)古籍中并無AD一名，然其相關(guān)描述卻可散見于“不慧”、“善忘”、“健忘”、“呆病”、“癡呆”、“愚癡”、“文癡”等中。先秦《左傳·成公十八年》一書曰：“周子，有兄而無慧。”西晉杜預(yù)又注：“不慧，蓋世所謂白癡。”但是其病名首見于漢代《華佗神醫(yī)外傳》，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》及明朝楊繼洲《針灸大成》命名曰“呆癡”，《醫(yī)學正傳》謂之“愚癡”。直到明代《景岳全書·雜證謨》首次提出作為獨立疾病:“癡呆證，凡平素無痰，而或以郁結(jié)，或以不遂……其證千奇萬怪,無所不至。”

2 中西醫(yī)病因病機

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學 該病的病因機制仍然不明朗，但根據(jù)現(xiàn)在的研究進展來看，主要發(fā)生在基底前腦、海馬和大腦皮質(zhì)神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）、老年斑（SP）病理改變及大量神經(jīng)元丟失[12]。而AD本身主要的治療方法首推藥物，其效用分類主要瞄準癥狀性治療和疾病調(diào)節(jié)治療兩大類。經(jīng)過多年研究和實用，西藥多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和美金剛獲批美國食品與藥品管理局（FDA）為一線臨床藥物[13-16]。但可惜的是該些藥物僅能改善臨床癥狀，并不能改變疾病進程。近年獲得廣為關(guān)注則是疾病調(diào)節(jié)治療藥物，該些藥物若能成功則可阻斷疾病進程、進一步改善患者預(yù)后的良好趨勢。但是尋找能夠阻斷AD病程進展的多靶點藥物，雖意義深遠卻任重道遠，臨床療效尚不盡人意，且有一定不良反應(yīng)。

2.2 中醫(yī)學 中醫(yī)各家學說認為AD非單一疾病而發(fā)病于全身，首要病位在腦，同時伴有心、肝、脾、腎等功能失調(diào)。該病發(fā)病內(nèi)因為主，多因七情內(nèi)傷而致機體久病損耗，或加之患者年老體弱，則氣、血、痰、瘀疏泄不及而膠阻纏結(jié)。根本病機在于心神失養(yǎng)，其標在于血瘀痰阻、脈道不利。所以諸邪凝聚成毒損傷腦絡(luò)，發(fā)而成病。

研究表明：精虧、陽虛與陰虛是AD的主要證候要素，瘀、痰是次要證候要素。臨床以患者善忘、齒脫、發(fā)白、腰膝酸軟、反應(yīng)遲鈍、步履遲緩、乏力及神情呆滯等最為常見[17]。占比例最高的證型是腎虛證型占86.36%，契合中醫(yī)學“腎藏精，生髓通與腦”的基本理論。只有腎精氣健旺、化髓充足，腦才能正常行使記憶的功能。而人至老年，年齡增加，腎精氣日漸匱乏，而致精髓空虛，腦失所養(yǎng)，神明失司，表現(xiàn)為善忘、癡呆。另有證據(jù)佐證：腎虛證所占比例高達77.05%[18]。除此之外，中醫(yī)界認為：目前，老年性癡呆根本原因可歸結(jié)為腎精氣虧虛，髓海不足，痰瘀互結(jié)；基本病機則是腦絡(luò)痹阻，還涉及心脾兩虛，神失所養(yǎng)[19]。

3 中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)康復(fù)療法運用針灸、推拿、拔罐點穴等，作用于體表皮膚、輸穴、經(jīng)脈，以調(diào)氣血，使陰陽歸于平衡，臟腑和調(diào)，虛實兼顧，標本同治。以控制、改善或調(diào)整患者的精神、情感狀態(tài),從而緩解或控制老年癡呆患者病情的發(fā)生、發(fā)展。

3.1 穴位療法 多項研究表明，老年性癡呆雖然病機不明朗，但是多肯定與腦內(nèi)乙酰膽堿等物質(zhì)含量的改變有關(guān)。動物實驗證實：針灸可抑制模型大鼠腦內(nèi)AChE活性，促進ACh生成，減少神經(jīng)元細胞的損傷；抑制腦內(nèi)炎性反應(yīng)，減少神經(jīng)毒性因子釋放，進而保護神經(jīng)元[20-21]。此外，針灸能夠改善腦血供應(yīng)，緩解腦低灌注狀態(tài)，維持腦神經(jīng)元的營養(yǎng)需求。

立論于補腎填精、理氣化淤、滋陰平肝、化濁通絡(luò)、補益心脾等。大量文獻評價指出[22]：AD穴位選穴多以百會穴、四神聰穴、風池穴、腎俞穴為主穴進行臨證加減。比如：腎精虧加太溪、三陰交等；心脾兩虛加內(nèi)關(guān)、外關(guān)、脾俞、陰陵泉等；痰濁阻竅加用豐隆、內(nèi)庭等；氣滯血瘀加用氣海、血海等；氣虛血癖加用關(guān)元；腎陽虛衰加用腰陽關(guān)、腎俞等穴，療效顯著。在用針手法上頗有講究，如：“醒腦益智之法”施針，若以頭針為主，配以神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等，其臨床有效率可達85%[23]；若取穴天柱、內(nèi)關(guān)、人中、大椎、百會、大鐘、三陰交等，臨床有效率為87.1%[24]。“益氣調(diào)血、扶本培元”施針取穴氣海、血海、中院、足三里等，有效率為85%高于對照組[25]。“補腎益髓法”針刺取穴百會、四神聰、足三里、腎俞、關(guān)元等，患者改善率達到56.13%[26]。

除此之外，非傳統(tǒng)針刺法中，采用電針后進行穴位注射治療該病比單純電針療效顯著[27]。穴位埋線組同穴位刺激組治療有效率相比較，療效較好[28]。藥氧針刺療法總有效率大于吸氧針刺療法總有效率針刺療法總有效率，西藥治療總有效率[29]。取百會穴予腦復(fù)活因子注射液0.5 mL，隔日進行1次注射，1療程為5次注射，治果患者認知功能障礙減輕[30]。如此諸法，辨證選用，起效顯著。

3.2 康復(fù)功能鍛練 康復(fù)功能鍛煉適用于有記憶、情感、心理和行為障礙的老人。比如：運用周圍環(huán)境影響記憶障礙的老人，針對性鍛煉患者分析、判斷、推理和計算能力，加強思維訓(xùn)練等。臨床研究中，各種形式的運動操作鍛煉有助于疾病康復(fù)，如蘇書貞等[31]研究中，患者每日練習中醫(yī)八段錦同時進行背部刮痧，患者經(jīng)過一段時間治療后認知及生活自理能力有皆有大幅度改善，改善率達90%[32]。也有學者[33]引導(dǎo)患者進行處理能力訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練后，患者的生活自理能力有所好轉(zhuǎn)，記憶力有所恢復(fù)。但是，方法設(shè)計需要嚴謹，實際操作有難度，需要患者配合并予以長期堅持，這對于患者及家庭而言亦是不小的挑戰(zhàn)。

3.3 心理康復(fù)干預(yù) 中醫(yī)稱心理治療“心療”或“意療”，歷代備受醫(yī)家重視。通過與患者的溝通，重新建立患者的自我認識、評價、思維、情感和行為等認知，舒緩患者家屬心里壓力。雖然想要完全恢復(fù)患者被損傷的各項能力有難度,但通過適當心理治療,卻可以穩(wěn)定患者行為能在相對穩(wěn)定的水平[34]，國外Ballard等[35]對此法提供了充足的證據(jù)支持。

綜合看來，國外心理社會干預(yù)方法主要是心理動力學方法、行為干預(yù)方法、回憶與生命回顧、記憶訓(xùn)練、支持小組、現(xiàn)實教育等[36]。其中，日本常用回憶法，通過患者對追憶往日，激發(fā)患者大腦殘存功能，減輕癡呆癥狀，阻止惡化[37]。王連艷等[38]對58例老年癡呆患者采用自編彩色圖書觸發(fā)患者回憶，鼓勵其語言表達。Beck[39]研究中，患者在心理社會干預(yù)下能有效地管理自身行為問題，認知功能改善、提高了生活質(zhì)量。McKhannG等[40]通過開展小組活動介入老年癡呆癥，研究結(jié)果表明，患者的正向情感有所增強。早在1996年，Bourgeois[41]運用記憶夾對癡呆患者實施修復(fù)記憶方法的訓(xùn)練，患者語言交流的數(shù)量和質(zhì)量均有所提高。Ju[42]開展個案工作方法研究，患者在接受干預(yù)治療期間參與活動時間明顯延長，并表現(xiàn)出積極情感，癡呆行為有所減少。國內(nèi)王沖等[43]發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)對照顧患者的親屬進行心理干預(yù)可以間接改善患者精神行為癥狀。而對患者進行豐富環(huán)境訓(xùn)練也可有效改善輕中度阿爾茨海默病患者日常生活活動能力、認知功能、抑郁狀態(tài)[44]。

3.4 情志調(diào)攝 早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有“喜傷心、怒傷肝、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”的記載，良好的情志狀態(tài)有利于疾病的康復(fù)。

官紅霞等[45]將中醫(yī)五行學說理論應(yīng)用于31例癡呆老年患者提高了其生存質(zhì)量，提出以悲、憂為盛者宜采取愉悅療法。音樂能夠改善患者中樞活動水平、降低患者肌電水平，把患者帶到音樂所賦予的情境，因而能夠改善睡眠狀況、減少焦慮情緒，外文文獻報道的音樂對于老年癡呆的干預(yù)研究起步時間較早。一項隨機對照研究比較了音樂療法和其它娛樂活動對74例老年癡呆患者的影響，4個月的干預(yù)期以后，音樂療法組患者NPI得分顯著低于其它娛樂活動組[46]。

4 問題與展望

隨著生活壓力增大，社會環(huán)境復(fù)雜，阿爾茨海默病發(fā)病率居高不下，逐漸成為影響人類健康又一重大疾病，患者認知能力遭受不可逆損害,迄今尚無治愈報道。如何在病情發(fā)展較輕的階段快速治愈，找尋副作用少而療效確切的治療方法一直是近年關(guān)注的熱點。但是，AD病因病機復(fù)雜，尚未闡釋清楚，藥物作用靶點單一，效用有限。特別是臨床中，中、西醫(yī)藥物對輕、中度癡呆患者確實有控制癥狀、保護智能、延緩進展的作用,但藥物只是癡呆防治措施中的一個環(huán)節(jié)。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，老年性癡呆的治療方法趨于多樣化，單一治療已轉(zhuǎn)向全面整體療法，比如：針灸療法、心理社會治療以及康復(fù)訓(xùn)練等以患者為中心的中醫(yī)康復(fù)療法。而且針灸治療癡呆的歷史源遠流長,現(xiàn)在實驗方法學更從不同方面佐證其行之有效。但是由于總多醫(yī)家對癡呆病因病機的認識雖基本趨于有統(tǒng)一卻辯證分型多樣,爭議較多。故而針灸治療該病一直存多人多法，效用不一的亂局。中醫(yī)康復(fù)療法屬于非藥物干預(yù)，其實施依賴于老年癡呆患者照料者對于此方法的態(tài)度。心理狀態(tài)好、家庭經(jīng)濟負擔小、患者認知功能低、患者精神行為癥狀嚴重的照料者有較高的使用非藥物治療的意愿[47]。所以今后的研究方向應(yīng)是總結(jié)前人經(jīng)驗，博采眾長，去偽存真，提高患者的生活質(zhì)量、延緩疾病進程，療效最大優(yōu)化，為患者造福。

參考文獻：

[1] 張慶華,趙 紅.老年性癡呆患者的護理現(xiàn)狀及進展[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2007,5(6):361-362.

[2] 葛高琪,王晶晶,齊 沖,等.阿爾茨海默病患者行為精神癥狀相關(guān)因素研究進展[J].中國老年學雜志,2017,2:507-509.

[3] 丁 玎,洪 震.老年性癡呆和輕度認知功能障礙的流行病學研究進展[J].中國臨床神經(jīng)科學,2013,21(1):101-108.

[4] Vreugdenhil A,Cannell J,Davies A,et al.A community-based exercise programme to improve functional ability in people with Alzheimer’s disease:A randomized controlled trial[J].Scandinavian journal of caring sciences,2012,26(1):12-19.

[5] Ferri CP,Sousa R,Albanese E,et al.World Alzheimer Report 2009-Executive Summary[M].London:AlzheimerLs Disease International,2009:1-22.

[6] 田金洲.阿爾茨海默病的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:10.

[7] 王慶妍,蔣 芬,陳三妹,等.老年期癡呆患者記憶行為問題的發(fā)生現(xiàn)狀及照顧者的態(tài)度[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(3):261-265.

[8] 蔣 芬,李春艷,王慶妍,等.老年期癡呆患者照顧者照顧負擔與社會支持及相關(guān)性研究[J].護理學報,2013,20(2B):5-8.

[9] 林豆豆,馬紅梅,陳畏兵.阿爾茨海默病照顧者負擔影響因素的研究現(xiàn)狀及進展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,01:40-43.

[10]Vellas B,Aisen PS,Sampaio C,et al.Prevention trials in Alzheimer’s disease:an EU-US task force report[J].Progress in neurobiology,2011,95(4):594-600.

[11]劉 敏,張惠實.非藥物治療對阿爾茨海默病患者情緒及生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學雜志,2017,37(7):1768-1770.

[12]李美珍,曾姣飛,孫必強.中藥復(fù)方防治老年性癡呆的實驗研究進展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,16(7):138-139.

[13]李 慧.治療阿爾茨海默病藥物的臨床研究進展[J].中國新藥雜志，2017,26(6):648-655.

[14]解恒革.阿爾茨海默病的藥物治療[J].世界臨床藥物,2017,38(2):83-87.

[15]程喆歆,梁慶成,吳 云,等.阿爾茨海默病的發(fā)病機制及藥物治療的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2017,10(17):1981-1985.

[16]李欣欣,張云云,王 濱.多奈哌齊治療輕中度阿爾茨海默病作用機制研究進展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2017,2(17):151-155.

[17]張玉蓮,張連城,李強,等.660例老年性癡呆患者中醫(yī)證候?qū)W研究[J].中醫(yī)雜志,2015,56(3):235-239.

[18]田金洲，楊承芝，盛 彤，等.可疑癡呆人群中阿爾茨海默氏病臨床前的認識損害特征及其與中醫(yī)證候的關(guān)系[J].湖北中醫(yī)學院學報，1999，1(4):49-52.

[19]萬啟南,楊 潤,陳 維,等.老年性癡呆的中醫(yī)論治概況[J].光明中醫(yī),2015,30(11):2482-2484.

[20]望廬山,周麗莎.電針治療對阿爾茨海默病大鼠Ach,ChAT,AchE的影響[J].針灸臨床雜志,2009,25(6):40-42.

[21]朱 晶,國海東,邵水金.針灸治療阿爾茨海默病機制的研究進展[J].針刺研究,2012,5:422-427.

[22]伍敏新.針灸治療老年癡呆的文獻研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學,2011.

[23]田濤濤,李 強,張玉蓮,等.“醒腦益智”針法治療老年性癡呆臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,34(4):404-405.

[24]董洪濤,金淵光,白 英.針刺治療老年性癡呆11例[J].上海中醫(yī)藥大學學報,2002,16(3):26-28.

[25]胡起超,孫兆元,孟 媛,等.益氣調(diào)血、扶本培元針法治疔老年性癡呆40例[J].陜西中醫(yī),2010,31(3):343-344.

[26]歐陽頎,李忠仁.針刺治療阿耳茨海默病臨床療效對照研究[J].中國針灸,1999,19(7):399-401.

[27]董宇翔,富 琦.針刺配合腦活素穴位注射治療老年癡呆癥[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,1997,14(4):242.

[28]周友龍,賈建平.穴位埋線治療阿爾茨海默病臨床觀察[J].中國針灸,2008,28(1):37-40.

[29]侯安樂,卜 淵.針刺藥氧治療老年期癡呆32例臨床研究[J].中國針灸,2000,20(7):397-399.

[30]賀 丹,李瑞利.腦復(fù)活因子穴位注射療法治療阿爾茨海默病療效觀察[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2000,8(2):109-111.

[31]蘇書貞,李燕峰,張文清.中醫(yī)護理對老年性癡呆干預(yù)的影響[J].河北中醫(yī),2013,35(1):118-119.

[32]瞿 楊,張彩華,朱宏霞.手指操鍛煉改善輕度老年癡呆患者生活能力的研究[J].上海護理,2012,12(4):14-16.

[33]黎池蕓.老年癡呆癥患者臨床護理及康復(fù)訓(xùn)練總結(jié)[J].實用中醫(yī)藥雜志,2013,29(8):689.

[34]李曉苗,李占江.心理治療療效研究的方法學述評[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2014,17(3):163-167.

[35]Ballard CG,Gauthier S,Cummings JL,et al.Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease[J].Nature Reviews Neurology,2009,5(5):245-255.

[36]McCurry SM，Logsdon RG，Teri L，et al.Characteristics of sleep disturbance in community-dwelling Alzheimer’s disease patients[J].JGeriatrPsychiatryNeurol，1999，12（2）：53-59.

[37]秀 華.日本老年護理的特色[J].中華護理雜志,2001,36(1):74-75.

[38]王連艷，沈翠珍.基于生活故事書的老年癡呆的干預(yù)實踐[J].中國老年學雜志，2013,33(21):5239-5241.

[39]Beck CK.Psychosocial and behavioral interventions for Alzheimer’s disease patients and their families[J].Am J Geriatr Psychiatry,1998(6):41-48.

[40]Mc Khann G,Drachman D,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease:report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of eepartment of health and human services task force on Alzheimer’s disease[J].Neurology,1984(34):939

[41]Bourgeois MS,Burgio LD,Schulz R,et al.Modifying repetitive verbalizations of community-dwelling patients with AD[J].Gerontologist 1997(37):30-39.

[42]Ju YJ,Lee HJ,Kim W,et al.Association between home-visit nursing utilization and all-cause hospitalization among long-term care insurance beneficiaries:A retrospective cohort study[J].Int J Nurs Stud,2017(75):93-100.

[43]王 沖，李志新，李菲菲，等.為照料者實施干預(yù)對老年癡呆患者BPSD癥狀的影響[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2011,11(3):313-316.

[44]徐 英,陳軍妹,陳 梅,等.特殊環(huán)境對輕中度阿爾茨海默病患者日常生活活動能力,認知功能,抑郁狀態(tài)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2017,32(5):564-566.

[45]官紅霞,陳明達,王 翔.五行學說在老年癡呆病人情志護理中的應(yīng)用[J].護理研究,2010,24(5):1290-1291.

[46]Vink AC，Zuidersma M，Boersma F，et al.Effect of music therapy versus recreational activities on neuropsychiat-ric symptoms in elderly adults with dementia:an exploratoryrandomized controlled trial[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(2):392-393.

[47]Gitlin LN，Rose K.Factors associated with caregiver read-iness to use nonpharmacologic strategies to manage dementia-related behavioral symptoms[J].Int J Geriatr Psychiatry,2014,29(1):93-102.