張仲景治痹方中桂枝的配伍應(yīng)用特點(diǎn)探析?

梁裕琪，袁立霞

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

痹癥是由于機(jī)體先天稟賦不足、素體虛弱、氣血陰陽(yáng)不足[1]，受風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛而入，或痰濁、瘀血內(nèi)生，正邪交爭(zhēng)，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)凝滯，氣血運(yùn)行阻滯，不能濡養(yǎng)筋脈關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨等酸痛、麻木、重著、伸屈不利甚或關(guān)節(jié)變形等主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[2]。張仲景提出的“歷節(jié)”“風(fēng)濕”“血痹”等均屬痹癥范疇，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的強(qiáng)直性脊髓炎、增生性退行性骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

張仲景在《金匱要略》中論述痹癥的時(shí)候，詳述了肝腎不足、陰陽(yáng)虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和而因虛致痹，以及發(fā)病后無力祛邪外出，病程纏綿不愈，漸則正虛痰瘀[3]，相互阻于經(jīng)隧，深入骨節(jié)筋脈，根深難除。因此，張仲景在治療各類痹癥上，即秉承了《內(nèi)經(jīng)》的治痹思想，又不限于此。他主取桂枝散寒解表、溫通經(jīng)脈、通陽(yáng)行血之功效，擅用桂枝與不同藥物組方配伍治療痹癥。在此，本文將嘗試對(duì)張仲景運(yùn)用桂枝治療痹癥的方劑進(jìn)行梳理，依照配伍作用的不同簡(jiǎn)述如下。

1 桂枝君芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

營(yíng)衛(wèi)之氣皆屬營(yíng)養(yǎng)人體的物質(zhì)，營(yíng)氣注于血脈臟腑，營(yíng)養(yǎng)四肢經(jīng)脈；衛(wèi)氣行于四肢、皮肉，溫潤(rùn)和營(yíng)養(yǎng)肌腠，抵抗外邪侵襲。營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，二者如圓環(huán)一樣沒有端止，陰陽(yáng)互通、陰生陽(yáng)長(zhǎng)，相互依賴、相互促進(jìn)。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、循行有度則筋脈舒暢，氣血充盈，通體條達(dá)，風(fēng)寒濕邪便難以入內(nèi)，痹癥發(fā)病基礎(chǔ)便難以形成[4]。若營(yíng)衛(wèi)二氣受傷，失于調(diào)和，營(yíng)氣無以化血營(yíng)養(yǎng)肢體；衛(wèi)氣不可溫養(yǎng)分肉，充養(yǎng)皮膚，調(diào)節(jié)腠理，致使正氣虛損，失去抵御痹邪的能力。

張仲景在營(yíng)衛(wèi)不利而致痹的思想上，提出了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣痹通陽(yáng)的治痹療法，擅用桂枝配伍芍藥來調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝辛溫而散，走表調(diào)衛(wèi)，溫陽(yáng)驅(qū)邪，使衛(wèi)陽(yáng)通暢而不傷營(yíng)陰；芍藥酸寒而斂，入里調(diào)營(yíng)，斂陰和營(yíng)，使?fàn)I陰收斂而不滯衛(wèi)陽(yáng)。二藥相配一辛一酸、一散一斂、一開一合，可內(nèi)疏厥陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表安里，為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的經(jīng)典配伍?！爸T肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。風(fēng)濕外邪侵襲人體，流注于筋骨，搏結(jié)于關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。本方以桂枝配伍芍藥，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以和營(yíng)衛(wèi)之用，著眼于使?fàn)I衛(wèi)之氣不與風(fēng)寒濕邪合而為痹[5]。此方以桂枝為君，溫通經(jīng)脈，發(fā)散風(fēng)寒之邪于肌表；以芍藥為臣，和營(yíng)養(yǎng)血，尤能養(yǎng)肝又能斂陰止痛；君臣配伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正祛邪，養(yǎng)血散寒，通陽(yáng)宣痹，散中有收，收中有散，使溫散而不傷營(yíng)陰，養(yǎng)陰而不礙衛(wèi)陽(yáng)。該方由麻黃加術(shù)湯、桂枝湯、甘草附子湯諸方化裁而成，除桂枝芍藥外，方中的麻黃、防風(fēng)、生姜辛散風(fēng)寒，知母清熱滋陰，白術(shù)健脾益氣燥濕，附子溫陽(yáng)散寒止痛，甘草益脾補(bǔ)中、緩急止痛，諸藥相互為用溫化陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、清熱益陰、祛風(fēng)散寒，通過陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)共調(diào)兼以散邪通經(jīng)以通痹。

2 桂枝佐黃芪通陽(yáng)益氣

葉天士有言：“陽(yáng)氣貴乎通”，人體陽(yáng)氣充盈，可溫養(yǎng)機(jī)體、防御外邪，若衛(wèi)陽(yáng)不足或運(yùn)行失常，失去御外之力，會(huì)出現(xiàn)“因于寒”“因于濕”“因于風(fēng)”等不同癥狀[6]。若氣血生化乏源，素體氣血不足，血脈空虛，腠理疏松，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪便可直中血分，兩個(gè)因素疊加導(dǎo)致血脈痹阻，血運(yùn)不暢，骨節(jié)失養(yǎng)，不通則痛，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)變形疼痛、肢體活動(dòng)障礙等弊病癥狀。且氣血關(guān)系密切，痹癥日久多存在氣血虧虛之象，故在治療中應(yīng)注重通過補(bǔ)氣行血通痹。故張仲景在痹癥的治療用藥中，常用桂枝配伍補(bǔ)氣藥以溫通衛(wèi)陽(yáng)，補(bǔ)氣行血，宣通痹絡(luò)。

黃芪氣味甘溫，溫之以氣?！侗静菥V目》中引李杲曰：“黃芪既補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣，與桂同功，特比桂甘平，不辛熱為異耳。但桂則通血脈，能破血而實(shí)衛(wèi)氣，芪則益氣也。[7]”黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表，為補(bǔ)氣藥之最；桂枝辛散溫通，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外解肌表散風(fēng)寒，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)開痹澀，二者配伍可溫中通陽(yáng)補(bǔ)氣，使陽(yáng)氣振奮、營(yíng)衛(wèi)通調(diào)，營(yíng)血得氣而行，溫通行痹?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝朔礁鶕?jù)《靈樞·邪氣臟腑病形》中的“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”而成方，通過振奮陽(yáng)氣、溫通經(jīng)脈、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)而行血通痹。方中黃芪益氣生血，桂枝散寒調(diào)營(yíng)，互為藥對(duì)，寓通于補(bǔ)，通中有補(bǔ)，益氣通陽(yáng)，和血通經(jīng)。桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)，黃芪得桂枝祛邪而不傷正。再配以芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，生姜疏散風(fēng)寒，大棗養(yǎng)血益氣，五藥配合使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，氣血陰陽(yáng)諸虛可愈。

3 桂枝配附子溫腎散寒

《癥因脈治》云：“寒痹之因，營(yíng)氣不足，衛(wèi)外之陽(yáng)不固，皮毛空疏，腠理不充，或沖寒冒雨，露臥當(dāng)風(fēng)。[8]”當(dāng)陽(yáng)虛不固，腠理不密，寒濕之邪突破陽(yáng)氣的固護(hù)侵入機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，凝滯不通，日久易發(fā)展成痹癥，使得肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。且《圣濟(jì)總錄》有云：“腎臟虛乏，久感寒濕，因而成痹。[9]”外邪內(nèi)侵，本易損傷人體之腎陽(yáng)，導(dǎo)致筋脈骨節(jié)失于溫養(yǎng)，寒氣內(nèi)盛致使疾病發(fā)展加重。對(duì)于寒濕偏勝的痹癥，若寒邪外襲或素體陽(yáng)虛，寒從內(nèi)生，又受風(fēng)濕外邪侵襲，張仲景多用溫腎宣散寒法，用桂枝配伍辛溫辛熱散寒之藥以溫腎散寒、除痹止痛。

炮附子辛熱，入脾、腎經(jīng)，可溫壯腎陽(yáng)，散寒止痛；桂枝溫經(jīng)通脈，利關(guān)節(jié)。清代名醫(yī)王子接曾在《絳雪園古方選注》中提到：“治風(fēng)濕者，以風(fēng)為天之陽(yáng)邪，桂枝、甘草辛甘，可以化風(fēng)；濕為地之陰邪，熟附可以溫經(jīng)去濕。[10]”寒痹日久難纏，多以中陽(yáng)虛寒、風(fēng)寒濕停滯為由，桂附相伍為用，既可驅(qū)散陰寒又可祛風(fēng)除濕，腎陽(yáng)振奮，經(jīng)脈通調(diào)，陽(yáng)氣通達(dá)，則寒痹可愈?！秱摗分兄委燂L(fēng)寒濕痹共有三方，而桂附合用的有桂枝附子湯和甘草附子湯：“傷寒，八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……桂枝附子湯主之”。該方為桂枝湯去芍藥之酸寒，重用桂枝祛風(fēng)通陽(yáng)，加炮附子助表陽(yáng)而溫化寒濕，再配以甘草、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、鞏固衛(wèi)表，諸藥合方治療陽(yáng)虛寒襲、風(fēng)濕滯表之痹癥。相比桂枝附子湯的風(fēng)濕俱盛，表陽(yáng)已虛，甘草附子湯還出現(xiàn)里陽(yáng)虛：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇……甘草附子湯主之”。方用桂枝、附子壯陽(yáng)溫經(jīng)，甘草緩急益氣，白術(shù)祛濕行水，術(shù)、桂、草并用在祛風(fēng)除濕之中又能扶助表里之陽(yáng)氣。

4 桂枝合葛根增津舒筋

《靈樞·本藏》中提到：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”若風(fēng)寒外束，經(jīng)脈經(jīng)氣不舒，津液運(yùn)行受阻，易使經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，氣血津液運(yùn)行不暢，引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)僵硬拘攣。若能使津液升達(dá)、氣血流暢，便能緩解由筋脈拘急不利引起的痹痛。故張仲景便提出運(yùn)用桂枝與解肌增津藥相配伍，而解肌生津、舒筋除痹的治療思路。

葛根辛甘，歸脾胃經(jīng)，可解肌生津升陽(yáng)。其質(zhì)輕、主升，為陽(yáng)中之陰藥，可通過鼓舞陽(yáng)明津液上升布達(dá)、舒緩經(jīng)脈拘急、貫通氣血治療痹病。桂枝解肌調(diào)營(yíng)，桂、葛二藥相須為用，一可增強(qiáng)解肌之力，透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，發(fā)散在里之寒邪；二可增津舒筋，調(diào)達(dá)氣血筋脈拘攣之處。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》提到：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！蔽闹刑?yáng)病項(xiàng)強(qiáng)不舒證，與痹癥臨床表現(xiàn)中的多處關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、麻木、疼痛相似，皆以風(fēng)寒濕邪侵注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，痹邪日久停滯，使得瘀血阻滯，氣血津液不可運(yùn)達(dá)周身，最終導(dǎo)致筋脈骨節(jié)失于榮養(yǎng)為主要發(fā)病基礎(chǔ)。故張仲景文中的桂枝加葛根湯解肌發(fā)表，升津舒筋，亦可治療痹癥。本方由葛根、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗6味藥組成。方中葛根味甘性涼，能“起陰氣而生津液，滋筋脈而舒其牽引”，配以桂枝有通調(diào)精氣、舒和筋脈、生津調(diào)營(yíng)之功。再加以補(bǔ)血養(yǎng)陰之芍藥，酸甘化陰之甘草，健脾補(bǔ)血之大棗以及辛溫散寒之生姜，既能疏散風(fēng)寒，驅(qū)外邪治痹癥之標(biāo)；又能生津養(yǎng)血、和筋脈治痹癥之本。

5 桂枝臣當(dāng)歸溫經(jīng)活血

人體精血循行周身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)皮肉筋骨，血?dú)獠蛔?，精血無以暢達(dá)全身，風(fēng)寒濕氣侵入血脈之中，隨血脈亂竄于機(jī)體，阻礙津液氣血的運(yùn)行，使經(jīng)脈瘀阻[11]。瘀阻日久，氣機(jī)受阻，血運(yùn)愈發(fā)不通，漸致臟腑怯弱，脈絡(luò)空虛，血?dú)庥l(fā)不足，繼發(fā)為痛痹。明·李中梓曾指出：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。”故張仲景在治療寒凝瘀阻的痹癥時(shí)，常使用桂枝與補(bǔ)血藥的配伍，以達(dá)溫經(jīng)養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效。

桂枝既可宣散風(fēng)寒又可溫中行血，入血以溫經(jīng)通痹。當(dāng)歸味甘辛、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，既能補(bǔ)血又能行血。《本草求真》有云：“當(dāng)歸氣味辛甘，既不慮其過散，復(fù)不慮其過緩，得其溫中之潤(rùn)，陰中之陽(yáng)，故能通心而血生，號(hào)為血中氣藥。[12]”肝藏血主筋，肢體的運(yùn)動(dòng)需依靠筋的正常收縮和弛張，而筋的正常收縮和弛張則依靠血之濡養(yǎng)，當(dāng)肝血不足以致筋脈失養(yǎng)時(shí)，易使寒邪乘虛而入，痹阻筋骨間之經(jīng)絡(luò)，從而發(fā)生肢節(jié)疼痛麻木、屈伸不利等痹痛癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為“痛則不通，通則不痛”，對(duì)于營(yíng)血不足、寒凝痹阻經(jīng)脈引起的痹癥，桂枝配伍補(bǔ)血溫經(jīng)的當(dāng)歸，既可溫血散寒又能補(bǔ)血活血，還能通達(dá)經(jīng)脈，使?fàn)I血暢行，經(jīng)脈通暢，痹痛便可減輕。當(dāng)歸四逆湯為張仲景治療厥陰寒證的名方，有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！狈街挟?dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血，桂枝、細(xì)辛溫通血脈、溫經(jīng)散寒，通草通經(jīng)脈以暢血行，甘草、大棗補(bǔ)益中氣以生血。諸藥配合直入厥陰養(yǎng)血柔肝，對(duì)于血虛寒凝、營(yíng)衛(wèi)不利、脈絡(luò)閉阻導(dǎo)致的痹癥，起養(yǎng)血活血、溫經(jīng)散寒、通脈除痹之功。

6 桂枝臣柴胡通調(diào)樞機(jī)

《醫(yī)學(xué)入門》說：“周身掣痛麻者，謂之周痹，乃肝氣不行也。[13]”氣郁日久易波及血分，氣血同病最終導(dǎo)致氣血阻滯，樞機(jī)逆亂，肢節(jié)疼痛。少陽(yáng)為樞，主陽(yáng)氣出入。且少陽(yáng)主骨，聯(lián)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié)，若少陽(yáng)受損則發(fā)生多部位骨節(jié)疼痛，故治療痹癥時(shí)，張仲景認(rèn)為需重視調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)之順暢，而在用藥方面則擅用桂枝配伍柴胡通調(diào)樞機(jī)。

柴胡少陽(yáng)經(jīng)之主藥，味辛性平，可升發(fā)疏散、調(diào)暢氣機(jī)，繼而疏通經(jīng)絡(luò)氣血，和調(diào)通痹。正如《本草從新》中說，柴胡“味薄氣升為陽(yáng)。主陽(yáng)氣下陷，能引清氣上升；宣暢氣血，散結(jié)調(diào)經(jīng)”[14]。配以解肌發(fā)表調(diào)營(yíng)衛(wèi)之桂枝，既可入少陽(yáng)解氣半表半里之邪，調(diào)暢樞機(jī)，又可入太陽(yáng)祛在表之邪且調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》有云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睏l文中的支節(jié)煩疼是言疼痛劇烈，以致患者疼痛難忍，可見傷寒六七日，邪氣已由少陽(yáng)“氣分”進(jìn)入少陽(yáng)“血分”，需疏達(dá)氣分與通調(diào)血分并用。本方由張仲景兩大名方小柴胡湯和桂枝湯加減合方而來，氣血同調(diào)能理氣機(jī)、通血痹。方中柴胡清瀉膽經(jīng)之熱，疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；桂枝通血脈，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，兩藥相用一可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)，二可疏肝清膽、調(diào)暢氣機(jī)，配以黃芩清泄少陽(yáng)邪熱，解柴胡升陽(yáng)劫陰之弊，半夏、生姜降逆和中，人參、大棗扶正固本，諸藥合用外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣機(jī)，以治營(yíng)衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通之痹癥。

綜上所述，在辨治痹癥時(shí)，張仲景廣泛運(yùn)用桂枝治療“發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣”的功效，其組方嚴(yán)謹(jǐn)、運(yùn)用靈活，通過與不同藥物的相互配伍，從本入手，驅(qū)散外邪，以達(dá)到驅(qū)邪而不傷本、扶本而不留邪的效果。其擅用的桂枝-芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝-黃芪通陽(yáng)益氣，桂枝-附子溫腎散寒，桂枝-葛根增津舒筋，桂枝-當(dāng)歸溫經(jīng)活血，桂枝-柴胡通調(diào)樞機(jī)的藥物配伍，為歷代醫(yī)家所重視，同時(shí)也給現(xiàn)代中醫(yī)運(yùn)用桂枝治療痹癥提供了寶貴的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。因此醫(yī)者在臨床不能拘泥于此，應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治的思想，注意細(xì)審痹癥病因之偏重，綜合考慮患者的體質(zhì)差異及其臨床癥狀靈活加減，以發(fā)揮中醫(yī)藥治療痹癥的最大優(yōu)勢(shì)。