《金匱要略》三因觀探析

陳國權，張志峰

(湖北中醫藥大學中醫臨床學院， 武漢 430061)

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》：“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。”該段原文闡述了雜病發病的原因及途徑，被稱為《金匱要略》三因觀，歷代醫家對其理解頗多爭議，以下就其內涵作粗淺分析。

1 《金匱要略》三因觀重視外邪致病

就病因而言，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)強調“六淫”致病，即風、寒、熱(暑)、濕、燥、火；《難經》強調“五邪”致病，即風、寒、暑、濕、飲食勞倦。張仲景“撰用《素問》《九卷》《八十一難》……為《傷寒雜病論》合十六卷”，因此其論述病因亦繼承了《內經》《難經》的認識，如《金匱要略》強調“五邪”致病，即清(霧)邪、濁(濕)邪、大(風)邪、小(寒)邪及谷飪之邪，與《難經》所論近似。此三部典籍所強調的致病邪氣雖略有小異，但重視外邪致病的觀點則幾乎相同。對于《金匱要略》三因觀，如僅從“為內所因”“為外皮膚所中”等字面含義，簡單地將“病由”類分為“內因”“外因”及“房室、金刃、蟲獸”三方面，雖然發后世陳言“三因論”之先聲，但就此忽視了《金匱要略》強調發病、病傳過程中外邪致病的重要性，顯然對理解張仲景的病因觀和發病觀存在片面性。

《傷寒雜病論》原序中有“卒然遭邪風之氣，嬰非常之疾……其死亡者三分有二，傷寒十居其七”之論，《金匱要略》所載雜病“與飲食(含飲酒)有關者約10余種，與暑邪、疫毒、火邪、燥邪及瘧邪有關者共約10種，與痰飲有關者10余種，與風邪、濕邪有關者各20余種，與熱邪有關者達40余種，與寒邪有關者則約50種”[1]，可見無論傷寒病還是雜病，絕大部分都是感受外邪所致。據史料記載，東漢末年自然災害頻發，蝗災、旱災、洪災、地震、山崩、大風、冰雹等不僅造成連年饑荒，而且還因氣候反常致疾疫流行。張仲景身處其境，通過觀察分析發病原因及傳變途徑，形成了《金匱要略》發病三條的認識，其中尤其重視外邪(即原文“客氣邪風”)致病。

2 經絡病證俱由外邪所致

《金匱要略·臟腑經絡先后病》：“夫人稟五常，因風氣而生長……客氣邪風，中人多死”，為后續論述“三條”作了很好的鋪墊，是論述“三條”的前提和基礎。“客氣邪風”泛指外邪，如后文所稱的風邪、寒邪、霧邪、濕邪、熱邪等均屬其所指。外邪雖然已入中經絡，但臟腑之氣尚較強盛，無由入攻臟腑，只能在四肢九竅的血脈里面徘徊、傳注，進而導致四肢九竅的血脈壅塞不通，故稱之“為外皮膚所中也”。

2.1 外邪所致經絡病證途徑

《金匱要略》闡述的痙病、濕病、歷節病、血痹病、肝著病、腎著病等可看作經絡病證，其發病均由外邪所致。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止……但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，明確提出濕病的病因乃風濕之邪搏于肌膚、筋肉、關節。從“值天陰雨不解”可看出，其感邪途徑為未慎外邪，觸冒雨濕、風寒。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”尊榮人有脾腎不足之內因，加之臥時肺衛不密，外邪乘虛入中，遂致血痹之病，表現為“外證肌膚不仁，如風痹狀”。張仲景這一闡述與《內經》也是一脈相承的。《素問·五臟生成》：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹”，二者均強調血痹因“風”邪致病。此外，房室、金刃、蟲獸所傷，其中房室所傷可視作內因，而金刃、蟲獸所傷雖不屬“客氣邪風”，后世醫家謂之為“不內外因”。但從感邪途徑上看，可視其為外因，因其發病亦屬“為外皮膚所中也”。

2.2 外邪所致經絡病證防治

四肢九竅屬陽，而陽主外，故就臨床表現而論，“一者”所致當屬“陰病”，而“二者”所致當屬“陽病”。這足以說明在相同致病邪氣作用下，體質弱的則邪氣長驅直入，盤踞臟腑而表現為“陰病”，而體質相對強的則邪氣無由內傳，僅僅危害于四肢九竅。故《金匱要略》首篇特別強調“入里者即死”“入藏即死”及“病在外者可治”“入府即愈”，并推而廣之道“非為一病，百病皆然”。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之；四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞……是皮膚臟腑之紋理也。”旨在論述針對發病三條所采取的預防、調護措施，體現了治未病思想。“若人能養慎，不令邪風干忤經絡”是針對“一者”而設，正氣內養，邪不可干，外邪更無法“入臟腑”，故不發病；而當“四肢才覺重滯”時“即導引、吐納、針灸、膏摩”，是針對“二者”而立，其目的是勿令九竅及四肢經脈閉塞，有病早治，防止傳變。當外邪強盛致使經絡閉塞而發病，則需處以湯藥驅邪外出，恢復經絡氣血暢通。如上述濕病治以“微發其汗”，用麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯等均合乎該治則。對于血痹病的治療，不論是針刺引動陽氣，還是治以黃芪桂枝五物湯，均立足于促使四肢經絡陽氣暢達，氣血通行則風寒俱祛，從而收到“脈和緊去則愈”的效果。

3 臟腑病證亦多由外邪所致

不僅在外的經絡病證俱由外邪所致，即便在里的臟腑病證其發病亦多由外邪所致。當客氣邪風入中經絡后，若臟腑之氣虧虛則“客氣邪風”長驅直入，直達臟腑并長期盤踞，此時雜病處于表里同病或純里證階段，故言“為內所因也”。此“內”并非指“內因”，而是指疾病傳變入臟腑，相對經絡病證而言，其病位在里，而其病因仍多責之外邪。

3.1 外邪所致表里同病

《金匱要略》所論雜病，如肺癰、腹滿、支飲、風水等臟腑病證多因外邪所致，可見惡寒、發熱等表證，同時外邪入里、臟腑失調又出現里證，屬于表里同病但以里證為主。如肺癰病初起因感受風熱，有發熱、惡寒、汗出等表證；表邪入肺，肺失宣肅，風熱邪毒腐敗肺絡形成癰膿，則有咳嗽、胸滿、振寒、咳吐腥臭膿血痰等里證。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》：“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。”發熱、脈浮示表證尚在，但外邪入里化熱，熱與宿食結于陽明胃腸見腹滿之里證，故治以厚樸七物湯，方中厚樸、枳實、大黃意在治里實，桂枝、生姜、大棗等意在解外邪，屬表里同治之方。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之。”胸膈素有停飲，復感風寒，內外合邪，郁阻肺氣，癥見惡寒、咳嗽、咳痰等治用小青龍湯，既辛散風寒又溫化里飲。風水病初起亦由外邪(風邪)所致，見“其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風”等脈癥；風邪入里，閉郁肺氣，肺失宣肅，治節不行，水道壅閉，又見“脈浮而洪……難以俯仰……身體洪腫”等脈癥，雖為表里同病，但顯然以里證為急，立發汗為治則，既可驅風又可復肺之宣肅，助肺通調水道以去水。

3.2 外邪所致純里證

《金匱要略》闡述臟腑病證時多次提及“無寒熱”“無太陽證”，說明疾病處于純里證階段，但不難推斷，初病時仍由外邪所致。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急……此為勞使之然。”該虛勞病雖由勞損所致，但也不能排除有部分患者系感受外邪由表及里、由實轉虛而成，但目前已“無寒熱”。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》認為，妊娠嘔吐也強調“無寒熱”，言下之意此“其人渴，不能食”(因嘔吐傷津而渴，胃氣上逆則不能食)與外邪無關，或者目前雖無表證，也不能排除其前曾經感受過外邪。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》認為：“病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血”，同樣強調“無寒熱”。此外，瘀血、下血(便血)及吐血皆可能曾經感受外邪，也就是說其初期曾出現過表證。

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》所論“肺中風”“肺中寒”“肝中風”“肝中寒”“心中寒”“心中風”及“脾中風”概無表證。正如五臟風寒病一樣，很多臟腑病證初期雖有表證但后逐漸內傳，最終演變為純里證。因此，“為內所因”是就目前證候、病位而論，多為臟腑里證，但不能就此忽視“經絡受邪”而“入臟腑”的發病過程及致病途徑，其發病之初實則多由“客氣邪風”所致。

4 結語

《金匱要略》所述雜病既有經絡肢體病證亦有臟腑病證，其發病有“為外皮膚所中”“為內所因”“房室、金刃、蟲獸所傷”之別。從病因角度分析，原文中雖也論及因失精、亡血、半產、漏下、憂傷、驚恐等致病，但縱觀全篇論述由外邪致病者為最常見。而從《金匱要略》所載205方的功效來看，祛邪及正邪兼顧者各90余方，而純于扶正的僅10余方，可見《金匱要略》治雜病在總體上體現了祛邪為主的特點。因此，《金匱要略》三因觀重視外邪致病，雜病亦以祛邪為主要治則。

參考文獻：

[1] 陳國權.精華理論話金匱[M].北京：人民衛生出版社，2014：90.