歷代吳門醫派存世文獻中診治便秘方藥特色分析及價值?

吳凱文，陳滌平△，李文林，顏 帥

(1. 南京中醫藥大學,南京 210046； 2. 南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫院,蘇州 215003)

吳門醫派又稱吳中醫派，是江蘇地區興起的地域性中醫流派。吳門醫派不拘泥于傳統師承流派，百家爭鳴，在中醫內外婦兒、傷寒溫病等方面皆影響深遠。從金元的興起至明清的繁盛，吳門醫派共有醫家1400余位，傳世著述600余本[1]。吳門醫家繼承了河間、易水、傷寒等學派之所長，開創溫病學之先河，形成了“吳中多名醫，吳醫多著述，溫病學說倡自吳醫”的特點，在中醫歷史上留下了濃墨重彩的一筆。

便秘是臨床常見的消化系統疾病，是指由于大腸傳導失常導致大便秘結、排便周期延長或周期不長但糞質干結、排出困難，或糞質不硬雖頗有便意但排便不暢的病證[2]。便秘可作為單一疾病出現，亦可作為單一癥狀見于多種疾病。歷代醫家對其病因病機、治法方藥不斷豐富完善。我國《老年人權益保障法》第2條規定，老年人是指60周歲以上的公民。便秘在老年人中的發生率為25%～30%，長期住院臥床的老年人發病率更高[15]。便秘雖并非危重疾病，但是長期便秘嚴重影響生活質量和心情，易使老人產生抑郁、焦慮等負面情緒反應，更阻礙了便秘的治療[16]。老人在用力排便過程中也極易發生腦血管及心血管意外，導致嚴重的后果，此外還會發生食管裂孔疝、腹壁疝、結腸憩室等并發癥[17]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文參考俞志高《吳中名醫錄》中吳門醫派醫家名錄及南京中醫藥大學《江蘇特色醫學流派專題資源數據庫》中的吳門醫派數據庫，選取其中有傳世著作者215位，查閱南京中醫藥大學圖書館中現存醫論醫案，整理得到現存書籍80余本。從中選取包含以便秘為主證的病案類書籍如下：《臨證指南醫案》《三余紀效》《邵氏方案》《張聿青醫案》《吳醫匯案》《碎玉》《蓬萊軒醫案》《內科摘要》《誠求集》《掃葉莊一瓢老人醫案》《簳山草堂醫案》(《簳山何氏醫案》)《顧氏醫鏡》(《顧松園醫鏡》)《種福堂公選醫案》《吳門曹氏三代醫驗集》《靜香樓醫案》《寓意草》《張氏醫通》《曹穎甫醫案》《心太平軒醫案》《柳寶詒醫案》《葉氏醫案存真》《掃葉莊醫案》《慎五堂治驗錄》《葉天士醫案》《張愛廬臨證經驗方》《薛生白醫案》《診余集》(《余聽鴻醫案》)《曹樂山先生醫案》《石瑞章醫案》《徐澹安醫案》《沈平舟先生方案》。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 從上述現存吳門醫派病案書籍中，選取以便秘為主證的病案總計179例。其中部分病案為同一患者多次診治，在統計總處方數時按多張處方處理，總共計212方，皆為直接以藥物名稱羅列的處方，包含丸劑及湯劑。對其中的藥物，按照《中華人民共和國藥典》2015年版對其藥物名稱、性味歸經進行規范，按照《中藥學》2007年第2版對藥物分類。

1.2.2 排除標準 排除以便秘為兼見癥狀及產后便秘、小兒便秘醫案。排除未列處方的病案。

1.3 統計學方法

應用 Microsoft Excel 2016軟件將納入處方逐條錄入，按每方平均使用頻次篩選出常用藥物，并對常用藥物的分類、性味歸經分別進行統計分析。

2 結果

2.1 臨證處方藥物情況

統計臨證處方用藥總體情況，納入統計處方212方用藥共 218 味。

2.2 臨證處方常用藥物情況

統計臨證處方用藥頻數，計算藥物每方平均使用頻次(用藥頻數/總處方數)，每方平均使用頻次≥0.10的藥物記為常用藥物，常用藥物情況如下：當歸(0.2972)、柏子仁(0.2264)、苦杏仁(0.2217)、火麻仁(0.1981)、肉蓯蓉(0.1792)、白芍(0.1604)、生地黃(0.1321)、半夏(0.1226)、陳皮(0.1179)、牛膝(0.1179)、枳殼(0.1179)、茯苓(0.1085)、大黃(0.1038)。

2.3 常用藥物藥性構成情況

表1顯示，統計臨證常用藥物藥性頻數，計算藥物藥性所占比例(藥性頻數/總用藥數)，結果溫性藥物所占比例最高，寒性藥和平性藥其次，無熱性及涼性藥再其次。吳門醫家在使用寒性藥物寒下、溫性藥物溫下之外，用火麻仁與柏子仁2味代表性的平性藥，在寒下和溫下之外還主張潤下，且所占比例基本持平。

表1 常用藥物藥性構成情況

2.4 常用藥物藥味構成情況

表2顯示，統計臨證常用藥物藥味頻數，計算藥物藥味所占比例(藥味頻數/總用藥數)，結果甘味藥物所占比例最高，其次為苦味藥、辛味藥、酸味藥，淡味藥及咸味藥所占比例最少，吳門醫家用苦味藥物瀉下的同時，用甘味藥顧護脾腎，達到消補兼施、標本兼治。

表2 常用藥物藥性構成情況

2.5 常用藥物歸經構成情況

表3顯示，統計臨證常用藥物歸經頻數，計算藥物歸經所占比例(歸經頻數/總用藥數)，結果入脾經藥物所占比例最高，其次為肝經、腎經、大腸經，再其次為心經、肺經、胃經；入心包經藥物所占比例最少，無入膽經、小腸經、膀胱經、三焦經的藥物。吳門醫家認識到，便秘雖為大腸疾患卻責之于脾腎，并從肝肺入手調暢氣機以治療便秘。

表3 常用藥物歸經構成情況

2.6 常用藥物分類構成情況

表4顯示，統計臨證常用藥物分類頻數，計算藥物分類所占比例(分類頻數/總用藥數)，結果補虛藥所占百分比最高，其次為化痰止咳平喘藥、瀉下藥、理氣藥，再其次為安神藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥。吳門醫家在瀉下治標實的同時，注意用補虛藥治療本虛。在使用瀉下藥的同時，使用理氣藥物達到三焦同治的目的。

表4 常用藥物分類構成情況

3 討論

3.1 吳門醫家治療便秘方藥特色

3.1.1 消補兼施 論治療便秘的藥物最先想到的是以大黃、芒硝為代表的寒下藥物，或火麻仁、郁李仁等潤下藥，很難想到吳門醫家治療便秘最常用的藥物為補血藥當歸。當歸味甘、辛、性溫，歸肝、心、脾經，功效為補血調經、活血止痛、潤腸通便。當歸最主要治療血虛腸燥便秘，常與肉蓯蓉、牛膝等同用，此2種藥物也是治療便秘常用藥物，代表方為濟川煎。肉蓯蓉味甘、咸、性溫，歸腎、大腸經，功效為補腎助陽、潤腸通便。肉蓯蓉為常用藥物中惟一的咸味藥，其甘咸質潤入大腸，可潤腸通便，常與沉香、麻子仁同用，治療津液耗傷所致便秘，代表方為潤腸丸。又可以與當歸、牛膝同用，治療腎氣虛弱所致的大便秘結、小便清長，代表方為濟川煎。此2味藥物在潤腸通便的同時，一偏滋陰、一偏溫陽。清·葉天士在《葉天士醫案》中說：“《經》以腎司二便”，腎和二便的關系不言而喻。老年病人腎陰、腎陽都會發生虛衰，從而導致陰虛秘和陽虛秘多發。分析吳門醫家病案，陰虛便秘占最大比重。當歸在潤腸通便的同時可以補血活血，適用于老年人陰虛、氣滯血瘀體質。而肉蓯蓉在潤腸通便的同時兼以溫補腎陽，達到一舉兩得之功。當歸及肉蓯蓉都是在潤腸通便的同時補益人體，標本兼治、消補兼施，成為吳門醫家治療便秘最常用的藥物。

3.1.2 用藥不避毒 現代醫家在運用中藥時，常常對有毒性的藥物十分顧慮，選方用藥時不免畏首畏尾。而吳門醫家在治療便秘時卻不忌諱使用有毒性的藥物，而是通過炮制和配伍消除毒性，在確保療效的同時又確保了病人的安全，其中以半硫丸和更衣丸最為代表。半硫丸見于《太平惠民和劑局方.卷六》，可“除積冷，暖元臟，溫脾胃，進飲食。治心腹一切痃癖冷氣及年高風秘、冷秘或泄瀉等并皆治之”。方用半夏(湯浸7次焙干，為細末)、硫黃(明凈好者，研令極細，用柳木槌子殺過)各等分。吳門醫家對半硫丸論述和使用頗多，清·吳瑭所著《溫病條辨·卷三·下焦·濕溫》曰：“濕阻無形之氣，氣既傷而且阻，非溫補真陽不可，硫黃熱而不燥，能疏利大腸，半夏能入陰。燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利矣。”指出便秘不可獨治大腸，而應從三焦論治，體現了中醫整體觀念思想。吳門醫家對半硫丸進行了繼承創新，主要用于老年冷秘、風秘的治療。如清·薛雪《掃葉莊醫案》治療“高年陰結。半硫丸三錢，分2次。人參一錢，煎湯送下”。用參湯送服半硫丸以開陰結，在通便的基礎上兼以補益。雖然硫黃及半夏皆為有毒之品，但是都經過炮制并研細為末制成丸劑，減少其毒性且用量較小，每次服用1.5～3 g。更衣丸又名朱砂蘆薈丸，首見于明·繆希雍《先醒齋醫學廣筆記·卷一》：“朱砂(研如飛面五錢)真蘆薈(研細七錢)滴好酒少許和丸。每服一錢二分，好酒吞。朝服暮通，暮服朝通。須天晴時修合為妙。”此方以酒和丸并用好酒吞服，引藥入肝經的同時可適當減輕蘆薈之苦寒。蘆薈苦寒，歸肝、胃、大腸經，可瀉下通便、清肝瀉火。吳門醫家共用此方10次，其中清·葉天士在肝火亢盛的病證中使用最多。并在《臨證指南醫案》中治療一患者“脈動數，舌干白，不欲飲水。交夏臍下左右攻痛，服米飲痛緩，逾時復痛。六七日大便不通，小溲甚少”，認為其“部位在小腸屈曲，有阻乃痛，未便驟認蟲病。凡六腑宜通，通則不痛”。以更衣丸二錢，專通火腑之壅結。方中朱砂雖有毒，但是也經過了炮制且用量較小。半硫丸及更衣丸皆組方簡單，功效明確，雖方中都有有毒之品，但是炮制得當且用量小，療程較短，便通即止。有些現代醫家忌諱用有毒之品，恐其中毒而放棄使用這些驗方，值得反思。

3.1.3 食療潤下 吳門醫家在治療便秘時多用五仁丸加減。五仁丸組方為桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁及陳皮，果仁類藥物富含油脂可以潤腸通便。此方中合用此5種仁類藥物，并佐以陳皮理氣，6味藥物除杏仁、陳皮、松子仁溫性外，其余3味皆為平性藥物。本方總體不熱不寒，為潤下方劑中的代表。吳門醫家運用此方治療便秘的案例數不勝數，也使得柏子仁、杏仁成為用藥頻次第二、三高的藥物。從食療的角度看本方，平性藥物適合采用進行食療。清·沈金鰲在其《雜病源流犀燭》中就提到用蘇麻粥、三仁粥治療便秘。蘇麻粥成分為蘇子、火麻仁，三仁粥成分為桃仁、松子仁、郁李仁，將其研碎取汁與米同煮做米粥服用，以治療老年虛體便秘。正所謂藥補不如食補，這對老年便秘的預防和治療提供了新的思路。老年人由于慢性病多發，長期服用藥物在心理上對藥物會有排斥，而采用食療的方法可在一定程度上消除這種心理，并在疾病治愈之后進行食療也能預防便秘的再次發生。

3.2 對老年便秘的指導價值

現代臨床上便秘患者以老年人居多，而吳門醫家對便秘治法方藥的醫論、醫案極為豐富，其中不乏治療老年患者的病案，對現代老年虛體便秘的治療也有很大借鑒價值。老年人身體機能漸退，胃腸道功能下降，部分老年人行走不便造成活動減少、基礎代謝率下降、三高等基礎病多，長期服用藥物也會加重便秘，長期臥床導致氣滯血瘀，癌癥多發導致機體消耗大，放化療對胃腸道副作用大，種種原因導致老年便秘多發難治。老年人便秘以虛為主，實證以氣秘為主。臨床很多老年人以藥物灌腸作為排便的惟一方式，造成長期依賴影響腸道正常蠕動，不能從根本上治療便秘，好比用硝黃峻下通而復秘。

3.2.1 未病先防，注意飲食習慣 部分老年人便秘由來已久，這與不良的飲食習慣息息相關。老年人在正常飲食的同時，可以酌情增加食療，以防患于未然。如上文提到的蘇麻粥、三仁粥，其制作簡單，方便食用。

3.2.2 已病求治——對證用藥 上文提到老年便秘以虛證為主。吳門醫派醫家對老年虛證便秘的治法方藥，一是氣虛秘,宜用補中益氣湯加麻仁、白蜜，若兼見脘腹痞滿、舌苔白膩可加薏苡仁、砂仁以化濕；二是血虛秘，宜用四物湯加益血潤腸丸或蓯蓉潤腸丸，若兼見氣虛宜用八珍湯加蓯蓉、牛膝，若兼見陰虛有熱可加二地、玄參、知母養陰清熱；三是陰虛秘，宜用增液湯或地黃丸加五仁丸，若兼見熱盛傷陰宜用增液承氣湯；四是陽虛秘，宜用濟川煎，若兼見氣虛可加黃芪、黨參，若見虛冷便秘可加半硫丸；五是氣秘，宜用蘇子降氣湯加木香檳榔丸或六磨湯，若兼見血瘀證可加桃仁、赤芍，若見氣郁化火可用更衣丸，若見腸痹、小便不通可用杏仁、紫菀、栝樓皮、郁金、山梔、枇杷葉。

3.2.3 病后防復——調理體質 老年人以體質虛弱為主，大病之后機體更是受到很大損傷，這時如果不重視調理體質，很容易受到外邪侵襲而復感。現代西醫常就病論病，認為便秘只要通便即為痊愈，而全然不顧患者再次便秘的可能。而我們應該發揮中醫藥的優勢，對老年人進行干預，針對每個老年人體質的不同進行調理，防止便秘的再次發生。

4 總結

吳門醫派各代醫家在長期的臨床工作中總結經驗并著書立說，為后世留下了珍貴的醫學著作，其對便秘的理法方藥論述詳盡，值得我們繼承創新，為當今老年社會盡一份綿薄之力。其治療便秘首先注重消補兼施，在通便的同時兼顧調理老年體虛本質，達到標本兼治的目標。其次用藥不避毒，不因藥物毒性而放棄使用經驗良方，而是用炮制和配伍消除毒性，發揮功效達到通便效果。最后重視食療潤下，在治療和預防上雙管齊下。

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