冠心病大魚際三維望診法的理論與機制探究?

韓學杰，郜亞茹，劉大勝，于 瀟，任 聰

(中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟簡稱冠心病，屬于中醫“胸痹心痛”范疇。西醫篩查冠心病主要采取檢驗、檢查及危險評分等方式，但心電圖、超聲等常規檢查對其早期診斷不理想。冠脈CTA與金標準冠脈造影等，因其檢查費用昂貴、具有一定創傷與風險等原因，導致其在基層醫院推廣受限。相較西醫篩檢方式，大魚際三維望診法具有更經濟、簡便、無創、易于操作推廣等優勢，便于患者自查及醫生臨床早期篩查冠心病高危人群以及早干預、早治療。但其理論依據及機制有待進一步探究，筆者將對其進行分析與探討。

1 冠心病大魚際三維望診法的源流與釋義

大魚際，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)又稱“魚”“手魚”等，其范圍是手掌掌面橈側大拇指根部與掌根的連接部位，肌肉豐厚處。大魚際三維望診法，是指醫者通過觀察患者手掌大魚際，將其皮膚、肌肉、絡脈三個維度的形態、色澤觀察相結合，進行中醫病證診斷的一種方法，歷代均有相關記載。

1.1 古代文獻相關論述

《靈樞·邪客》首載魚際為諸陰絡交匯之處，“手太陰之脈，出于大指之端，內屈，循白肉際，至本節之后太淵，留以澹，外屈，上于本節下，內屈，與陰諸絡會于魚際。”《太素卷第九·經脈之二》對“與諸陰絡”脈行同異作“與手少陰心主諸絡”。《針灸甲乙經·卷三·手太陰及臂凡一十八穴第二十四》對此直接注明：“數脈并注此”，指手太陰、手少陰、手心主三脈皆注于此(魚際)。治療方面，《靈樞·厥病》等均記載針刺魚際、太淵可治療心系疾患。

《靈樞》等古籍直接闡明大魚際與心之間通過經脈聯絡，手三陰經從胸走手，手與心臟關聯甚密，而手掌中大魚際區域是手三陰脈氣匯注之處，與心脈氣血相通，既可反映心臟生理病理狀態，又可作為效穴針刺以治療，這就為后世手診將大魚際作為心臟病變的反應點奠定了基礎。

自《靈樞·經脈》首提魚際絡脈診法，后世醫家多遵“胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤”之本意，臨床用于消化系統疾病的診療，并無過多發揮。至清·陳修園始于《醫學實在易·手心主說》中提出手是人體第六臟：“心乃五臟六腑之大主，其包絡為君主之外衛，相火代君主而行事也，所以亦有‘主’名。何以系之以手，蓋以手厥陰之脈，出屬心包，手三陽之脈，散絡心包，是手與心主合，故心包絡稱‘手心主’，五臟加此一臟實六臟也。”認為手與心臟關系密切。”

1.2 現代發展近況

隨著醫學的發展，大魚際望診內容逐漸豐富，除魚際絡脈外，增加了皮色、皮紋、肌肉形態等，使診察疾病應用范圍擴大。如大魚際掌紋與哮喘、變異性皮炎[1]相關，魚際絡脈長短、顏色可反映女性月經情況。在手診學方面，劉劍鋒[2]將大魚際劃分為左右心房、心室的位置；樊紅杰[3]、王晨霞[4]等提出心臟反射區在大魚際區域等。王顯[5]等將冠心病大魚際絡脈與冠脈微循環學說結合，提出“絡風內動”學說，通過臨床研究發現冠狀動脈病變程度越重，魚際絡脈所占魚際比例越大、長度越長、直徑越粗越迂曲。魚際絡脈可在一定程度上反映冠狀動脈的病變程度，對冠心病的診斷有一定的參考價值。

筆者[6]通過臨床實踐首提手診三焦縱向定位法，將食指和中指指縫間向腕橫紋作垂線，靠近拇指方向的區域劃分為上焦區域反映心肺功能；無名指和小指指縫間向腕橫紋作垂線，靠近小指方向區域為下焦，反映腎、膀胱及生殖系統；兩線中間作為中焦區域，反映脾胃等消化系統功能。在此定位法中，大魚際屬于上焦區域，通過對大魚際皮膚、肌肉、絡脈、三個維度形態、色澤的綜合觀察，辨別冠心病患者的寒熱虛實，并將大魚際三維望診法與中醫證候相結合。如大魚際肥厚多為痰濁內阻證；若兼大魚際青筋則多為痰瘀互結證；大魚際扁平多為心脾虧虛；大魚際肌肉皺褶、凹陷為心氣虧虛；大魚際肌肉皺褶及全手皺褶明顯者則為心腎兩虛，伴有手心熱者為陰虛，手心涼者為陽虛且病情較重。

2 冠心病大魚際三維望診法的中醫理論與機制探究

冠心病屬于中醫“胸痹心痛”范疇，中醫認為其病位在心，又關聯肺脾腎諸臟。《靈樞·厥病》有肺心痛、脾心痛、腎心痛、肝心痛的論述，可見“五臟六腑皆可致心痛，非獨心也”[7]。大魚際通過經絡與五臟聯系，無論何臟引起心臟病變，大魚際均可有相應改變。

2.1 臟腑經絡學說

大魚際絡脈屬孫絡，《靈樞·癰疽》：“中焦出氣如露，上注谿谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈。”可見， 孫脈較之經、絡更能及時反映臟腑氣血情況。大魚際為手三陰所絡，以經絡系統為介導，臟腑功能異常引起氣血津液不能正常生化、輸布，大魚際則其皮紋、絡脈、肌肉發生異常改變。

2.1.1 大魚際絡脈與心肺 心肺同居上焦，二者位置毗鄰、經絡相連。《靈樞·經脈》：“心手少陰之脈……復從心系卻上肺。”肺主氣，助心調節周身氣血，大魚際為肺經所過，若肺氣不足、心運血無力、血脈瘀滯，則魚際絡脈短小色青。《靈樞·厥病》：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作，痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵。”由此可推測肺的異常引發的胸痹心痛，患者在魚際處可有病證反映[8]。 “肺手太陰之脈……入寸口，上魚，循魚際”。此外，心肺二者血脈相通，肺的宣發功能使營衛、津液輸布全身，充養皮肌，心主血脈，只有心氣旺盛、心血充足、末梢循環充盈，大魚際才紅潤光澤。

2.1.2 大魚際肌與脾胃 脾胃是消化、吸收、運輸水谷精微物質的器官，脾主四肢，中焦氣血隨肺經抵至大魚際。脾胃化源充足，則手部魚際肌肉豐滿，手足靈活有力；心為脾之母，若脾胃虛弱運化失司，引起心脾兩虛、心脈失養，則大魚際扁平、肌肉痿軟，色萎黃、淡白；或脾虛濕盛、痰熱壅阻、日久生瘀，阻塞心脈則大魚際肥厚、青筋可伴大魚際皺褶甚或凹陷。因此，脾胃功能異常引起胸痹心痛，大魚際區域則會產生相應的病理改變。

此外，胃與心以膈相連，脾經支脈聯絡心胃，《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中。”脾胃病亦會引起心痛，如《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”喻昌提出以地黃白術治療心痛，可見補脾之氣陰即可補心之氣陰，說明脾胃與心生理相互關聯，病理相互影響。

2.1.3 大魚際皮紋與肺腎 肺主皮毛，因肺腎金水相生，大魚際皮紋、掌紋雖為肺經循行部位，亦與腎相關。周兆山[9]認為，大魚際掌紋粗糙與腎虛相關，腎精虧虛，不能濡潤肌膚、腠理，則大魚際掌紋出現變化。大魚際皮膚特征性變化對某些稟賦性疾病具有特異性。腎藏精，主骨生髓，若腎陽虧虛，損及心陽，心腎陽虛則可致肢涼痿弱、大魚際凹陷、發青、滿布皺褶。

此外，《靈樞·經脈》：“腎足少陰之脈……其支者，從肺絡心，注胸中。”心腎經脈相連，水火相濟。若因腎陰虧虛、水不濟火、虛火上炎，或邪客腎臟、氣逆上沖而腎邪厥逆上乘心可致心痛。如《靈樞·厥病》:“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也。”

2.2 “氣口獨為五臟主”

有學者認為，大魚際三維望診法與寸口脈診、尺膚望診與觸診、小兒指診等都為肺經所過部位。大魚際與尺膚、寸口相接，為寸口脈的延續，介乎寸口與小兒指診的中樞位置，因此其與診寸口脈原理有相似之處。《素問》有氣口獨為五臟主一說，故而大魚際亦可察全身臟腑經絡氣血的盛衰變化，判斷寒熱虛實[10]。 相較脈診的晦澀深奧、尺膚診察部位的不便，小兒指診適用年齡受限。而大魚際三維望診法操作直觀明了，內容客觀易懂。

3 西醫機制研究

3.1 血流動力學機制

Frank征(又稱耳垂皺褶)作為冠心病的危險信號為大眾所熟知，國內外相關臨床研究豐富，通過活檢和尸解研究發現，此系真皮局部變薄而呈凹陷，并有彈力纖維、膠原纖維變性與斷裂、細小動脈壁增厚及毛細血管擴張等變化。且冠心病Frank征陽性者的血液流變學多有異常， 二者具有顯著相關性[11]。由此推測大魚際皺褶與耳垂皺褶發生機制相似。

王晨霞[4]認為掌上之所以出現病理紋，是因疾病的信號會首先在掌部反映區集中引起刺激，使反映區真皮下的血管壓力、血流速度發生變化，使一些部位形成缺血區，而另外一些部位血管又過分充盈，這種缺血和充盈就導致局部細胞電阻、電壓的改變，反過來進一步刺激皮下血管，致使細胞因長時間缺血而形成萎縮、塌陷，導致表皮變成發溝狀，而長時間充盈的血管又使局部細胞增生、隆起成脊狀，形成異常紋理、皺褶，進一步佐證了大魚際皮膚皺褶形成與血流動力學異常相關。

3.2 物理化學機制

手掌的皮膚比身體其他部位的皮膚組織更緊密,掌面有豐富的汗腺，沒有毛孔，其汗漬分泌多受心理

情緒而非體溫影響。掌紋細胞代謝旺盛，需充足的供血氧。臟腑病患、心靈創傷等機械、生物電位刺激等因素，導致局部營養失調，皮紋發生顯性或隱性改變。人體酸堿度的變化，可間接導致掌部交感神經區和副交感神經區的改變，大魚際屬于交感神經區，血壓異常可導致微循環改變，致使大魚際掌丘隆起肥厚[4]。胡云高[12]認為，大魚際屬于酸區，若酸區范圍擴大，即容易發生高血壓、動脈硬化等疾病。

3.3 遺傳學機制

皮膚在胚胎第13周開始發育,大約在第19周左右形成。因此，大魚際掌紋細膩潤澤或粗糙與遺傳相關，即與腎主生殖發育功能有關。冠心病大魚際掌紋粗糙欠潤澤甚或形成皺褶的現象,提示胚胎發育過程中,由于腎陰精不足損及心脈、心腎虧虛，不能濡潤肌膚所致[13]。

此觀點與國外皮膚紋理學(Dermatoglyphics)[14]研究不謀而和，即心血管系統形成胚胎發育早期 2～8 周，與皮紋的形成均處于胚胎發育敏感期，當個體在此時受到遺傳及環境因素影響而導致心血管系統異常發育時，也會影響胎兒皮紋的發育并通過皮紋特征表現，可見冠心病發生具有遺傳傾向。

研究表明[15]，50歲以前(不超過60歲)的冠心病患者均有遺傳傾向，其在胚胎發育過程中可能受到母體宮內、外環境或遺傳因素的作用，引起冠狀動脈解剖學的改變或動脈管壁組織潛在性的病理變化，出生后經環境因素的作用，至中老年才表現為冠心病的臨床病理特征[16]。

4 結語

綜上所述，大魚際因其特殊的體表位置，既可察上焦心肺、觀脾胃氣血，又可診腎精是否充足，是冠心病簡便、經濟、無創的診察方法。相比冠心病面診、舌診、耳診，大魚際手診內容更為豐富，但需結合患者年齡、職業、生理情況、臨床癥狀等綜合考慮。

目前，冠心病大魚際望診研究多集中于絡脈與掌紋，雖有一定成果但研究指標單一，且未與辨證相結合，未能充分體現中醫特色。筆者在既往研究基礎上，將大魚際形、色、脈有機結合，提出冠心病大魚際三維望診法，指導冠心病臨床診斷，輔助辨證治療。此發現雖有臨床實踐作為基礎，但仍需研究人員深入探究。因此，為提高手診的準確性和可操作性,有必要對其進行科學的病例對照研究、隊列研究等，進一步明確大魚際對冠心病的預診作用，分析大魚際三維望診法對冠心病敏感性、特異性的指標，探究其與中醫證候存在的相關性，進而為診斷標準和辨證論治規范奠定基礎。

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