從“氣虛宜掣引之”論治潰瘍性結腸炎?

楊 榕，張 怡，鄒思政，趙梓蕓，易 超

(成都中醫藥大學，成都 610075)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種主要累及直腸、結腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥性腸病，主要臨床表現為反復腹瀉、黏液膿血便及腹痛[1]。據其臨床癥狀及慢性、反復性發作的特點，屬于中醫學“久痢”“休息痢”“腸澼”等范疇。中醫認為本病病位在腸腑，多由稟賦不足、感受外邪、飲食失節、情志失調等因素影響脾肺腎三臟功能，造成水濕停滯、化熱生痰、蘊結腸腑、損傷腸膜脂絡而致UC。本病病程遷延，久瀉久痢，耗傷氣血，最終形成本虛標實之證[2]。故筆者認為據其證候特點，基于“氣虛宜掣引之”的理論，宜采取“掣引”之法治之。

“氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應象大論》：“定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之”，從中提出對氣虛的治療宜用“掣引”之法，“掣引”一詞具有導引、升提、挽回之意。“掣引”之法不同于“虛則補之”“虛則補之”，是在正虛無實邪的情況下運用補法，而“掣引”則是在本虛標實的情況下，采取挽回、導引陽氣上升、補其氣而升其陽的治法，以調暢氣機令補而不滯。根據氣虛臟腑的不同，張景岳言：“上氣虛者，升而舉之；下氣虛者，納而歸之；中氣虛者，溫而補之，是皆掣引之義也”[3]，將“掣引”延伸為升舉、歸納、溫補等意。肺為生氣之主，脾為生氣之源，腎為生氣之根，故張景岳之言則是提出對此三者虛損的治法，即肺氣虛宜升舉，腎氣虛宜歸納，脾氣虛宜溫補[4]。

潰瘍性結腸炎與脾肺腎三臟密切相關，三者的功能失調是導致疾病發生發展的主要原因，疾病日久亦會累及脾肺腎本身。經臨床發現，潰瘍性結腸炎患者常伴有脾肺腎虧虛的癥狀。

1 脾肺腎功能失調與UC發生發展關系密切

1.1 脾失健運，水濕停滯

脾居中焦，主運化水谷，化精微為氣血，灌溉四旁，以奉生身，為氣機升降樞紐，引清氣上行，又統攝血液循經而行不溢脈外。脾氣受損，則水谷不化反為濕滯，“陽病者，上行極而下；陰病者下行極而上”。濕為陰邪，下趨聚于大腸，故本病病變自下而上；大腸屬手陽明經，“陽明常多氣多血”，易生氣血之變，今腸腑濕邪困阻，其性黏滯，易致腸腑中氣機阻滯，血行不暢，形成氣滯血瘀之證；濕郁生熱，交結難化，濕聚成痰，凝滯阻絡，使得腸絡脂膜受損，化膿成瘍致UC。病久中焦濕邪不化，則脾氣受損，而見納呆、疲乏、便溏等脾虛之證。

1.2 肺失治節，氣血不調

肺主氣，司呼吸，通調水道，主治節，肺氣通過宣發肅降運動調節全身氣血水的運行。在經絡上，與大腸互為表里關系，兩者在生理上相互協調，病理上相互影響。《中西匯通醫經精義》云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導。[5]”疾病長期下痢黏液膿血便，“氣隨津脫”“氣隨血脫”。肺為生氣之主，又為大腸相表里之臟，亦常受其所累而致肺氣虧虛。肺氣受損，治節無權則水液代謝受阻，氣血運行不暢，下及大腸，腸腑傳導失職，水濕停聚，氣血瘀滯，濕瘀互結損傷腸絡而發病。臨床上，潰瘍性結腸患者常見呼吸氣短、咳嗽咳痰、胸悶等肺氣不足的表現[6]。經實驗研究發現，UC大鼠的肺功能受到影響，肺組織出現病理改變，肺損傷為潰瘍性結腸炎腸外表現之一[7]。

潰瘍性結腸炎雖有脾肺腎三臟虧虛，但體內亦兼夾實邪，證屬本虛標實，若單用補益之劑恐閉塞氣機，有戀邪之弊，易致濕痰瘀積膠結不化，反加重病疾。故基于“氣虛宜掣引之”的理論，從脾肺腎三臟入手，通過溫補脾氣、益氣升陽、提掣肺氣、調和氣血、攝納腎氣、平衡陰陽的方法對本病進行治療，以達到恢復正氣的目的，進而緩解臨床癥狀減少疾病復發。

1.3 腎失封藏，下痢無度

今腸腑中氣血瘀滯有瘀血形成，瘀血不除，新血難生，故應用化瘀之品通利血脈，滑其死血，所謂“陳莝去而腸胃潔”也。可加當歸、桃仁、赤芍、川芎、五靈脂等活血化瘀之藥行氣祛瘀，清廓腸腑瘀積，使腸中氣血條達[16]。當歸性動而滑，去腸中積穢，生血生氣，化瘀而不傷陰，又有養血生肌之功，能促進潰瘍愈合，配以白芍行血和營治痢甚效，所謂“行血則便膿自愈”；桃仁活血散瘀力強，有推陳致

2 “掣引”脾肺腎之氣是治療UC的有效方法

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2.1 溫補脾氣，益氣升陽

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2.2 升舉肺氣，調和氣血

肺居上焦為諸氣之本，主治節，能夠調節全身氣血的運行與代謝。大腸者為六腑之下極，以通為順，以降為和。肺氣虛則氣機升提無力，下降不及，影響腸腑傳導功能，造成腸中氣血壅滯，損傷腸膜脂絡，故治腸腑者應調肺氣，表里同治。張景岳言：“上氣虛者升而舉之”，故治宜“掣引”，以提掣、升舉、順應肺氣為主，所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，藥以輕靈、上升為要，旨在恢復肺氣治節職能。臨床常在補益肺脾的基礎上，加陳皮、桔梗、紫蘇葉、防風等藥以提掣肺氣。陳皮有理氣燥濕、宣降肺氣之效。《本草匯纂》言其：“辛能散，苦能燥，溫能和，宣肺氣，燥脾濕，為脾肺氣分之藥”[13]；桔梗升提肺氣，通利二便，與陳皮相配能夠開宣肺氣、通降腸腑[14]。此外現代藥理研究發現，桔梗具有抗炎和增強免疫的作用[15]。

脾居中央，上行下達，為氣機轉運之樞紐，治療當以溫補脾氣為基礎。脾氣虧虛則水谷運化不利，濕滯內停，化熱生痰損傷腸絡；升清無力，清氣下陷而致瀉；脾虛攝血無權，血溢腸腑，助生瘀積。張景岳言：“中氣虛者溫而補之”，認為“掣引”脾氣當以溫補為要，以補其中，溫其氣，升其陽。李東垣亦謂:“內傷脾胃，乃傷其氣……惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽。[9]”一則提掣脾陽上升，復其升清之職，二則溫煦得宜，可化痰飲水濕[10]。臨床上方以補中益氣湯、參苓白術散、四君子湯加減為主，常用黃芪、柴胡、升麻、防風等風藥提掣脾氣，益氣升陽[11]。黃芪不僅具有益氣健脾、升舉陽氣之力，還有斂瘡生肌之功，有助于潰瘍黏膜的修復；升麻能引脾胃之氣升騰，使復其本位；柴胡能引少陽清氣之上升，李東垣云：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平味之薄者，陰中之陽引脾胃中清氣行于陽道及諸經，生發陰陽之氣，以資春氣之和也。[12]”防風辛甘發散，屬春和之氣，甘以入脾土，增其升清祛濕之力。若體內濕邪偏重者可加蒼術、白術等祛濕藥助脾轉運。

腎為先天之本，主封藏，開竅于二陰，主司二便：“大便之能開復能閉者，腎操權也”。腎陽升發五臟陽氣，具有溫煦臟腑、推動氣化的功能；腎陰滋養五臟陰液，能夠濡潤臟腑形體官竅。張景岳言：“腎主下焦，開竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出；腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉；腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關也。[3]396”潰瘍性結腸炎慢性反復性發作，病久及腎，損傷腎氣，腎氣不足失于封藏，則關門不固，久痢不止，滑脫不禁。臨床上可見長期反復腹瀉、耗傷陽氣，致腎陽虛衰，火不暖土，脾腎陽虛之證，或因反復下痢黏液膿血便，虧耗陰血津液累及腎陰，形成腎陰虧虛之證[8]。綜上，腎氣不固是潰瘍性結腸炎久痢不止的主要原因，疾病慢性反復性發作可累及腎陽腎陰，終致腎臟虛損。

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新之力；赤芍長于散瘀止痛，祛瘀消癥，兩者相配則有助于祛其陳舊死血，以助新血生成；川芎味辛性陽，辛散善行無凝滯之態，為血中氣藥，能養血而行血中之氣，氣動則血活，使瘀不得生。川芎既能治血又能調氣，用治本病有一舉兩得之效。

2.3 攝納腎氣，平衡陰陽

腎主納氣，虛則不納，致久痢不止、滑脫不禁。張景岳言：“下氣虛者納而歸之”治宜“掣引”，以歸納腎氣為主，臨床加補骨脂、益智仁、五味子、肉豆蔻等藥物固脫治痢。補骨脂溫補固澀，《本草新編》言：“補骨脂，乃納氣歸原之圣藥，氣之不歸者，尚使之歸”[17]，與益智仁相配具有補腎固本、溫脾止瀉之功；五味子味酸甘性溫，甘溫能補，益脾肺腎之氣，味酸能固，滋腎固腸治療久瀉。臨床上應根據腎陰陽偏虛不同進行加減用藥，以平衡陰陽。腎陽偏虛者，可見腹部冷痛、畏寒、手腳冰涼、痢下赤白黏凍等脾腎陽虛之象，加制附子、干姜、肉桂、吳茱萸等溫陽之藥。附子味辛性大熱，能溫脾腎之陽，《醫學衷中參西錄》中謂其“補助元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散，凡凝寒痼冷之結于臟腑、著于筋骨、痹于經絡血脈者，皆能開之通之”[18]；干姜長于溫中散寒，與附子同用可增其溫陽祛寒之力；吳茱萸長于散寒止痛、溫暖中焦，又有燥濕之性；肉桂能補命門不足，益火消陰翳。偏腎陰虛者可見形體消瘦、面色潮紅、口咽干燥等陰虛之象，加生地、黃精、石斛、墨旱蓮等藥物滋補腎陰，固護陰液，若陰虛火旺者可加黃柏、知母等物藥清腎間燥熱；生地甘寒質潤、養陰止血，《醫學啟源》言：“涼血補血，補腎水真陰不足”[19]；黃精補腎滋陰，強壯固本，亦能補益脾氣；黃柏味苦辛氣寒，清熱燥濕，止血痢，為足少陰妙藥，瀉腎中相火，補水不足，與甘寒知母相配能降火堅陰。

綜上所述，潰瘍性結腸炎病因病機復雜，證屬本虛標實，脾肺腎虧虛為本，腸腑濕瘀互結為標，故治宜“掣引”氣機之法。治療以溫補脾氣為基礎，佐以升舉肺氣、攝納腎氣之藥，適當運用活血化瘀之品，并根據陰陽偏虛不同隨證加減。如此則脾氣轉運，水濕可化，肺得治節，氣血條達，腎氣固攝，久痢可止，從而達到恢復機體正氣、緩解癥狀、減少復發的目的。

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