皮膚病中醫外治法指導理論探微?

羅光浦

(南方醫科大學皮膚病醫院，廣州 510095)

中醫外治法是指運用藥物、手術、物理方法或一定的機械等直接作用于患者體表某部或病變部位而達到治療目的的一種方法。在歷代的中醫學經典著作如《內經》《傷寒論》《金匱要略》《千金要方》《本草綱目》中均有皮膚病中醫外治法的相關記載。但自古以來有關中醫外治法的記載多以驗方為主，理論體系發展相對滯后。筆者在臨床工作中對于中醫外治法治療皮膚病的理論研究方面總結了幾點體會，現報道如下。

1 以“皮損辨證”為基礎，對局部皮損進行辨證分型

對于皮損的診查方法主要通過望、問、觸3種診查方式收集、歸納皮損顏色、形態、自覺癥狀、部位等病例資料，然后根據八綱辨證、衛氣營血辨證、氣血辨證、六經辨證等進行辨證分型。

1.1 顏色

白色多由風、寒、氣滯等引起；黃色多由濕、熱等引起；赤色多由熱或火(鮮紅)、瘀(暗紅)、血虛(淡紅)等引起；黑色多由寒、瘀等引起；青色多由氣血瘀滯等引起。

1.2 形態

脫屑多由血虛風燥、血熱化風等引起；干燥無皸裂者多由血虛風燥引起，伴皸裂者多由血熱風燥挾以外感寒涼所凝而引起；水腫、水皰多由濕、熱等引起；斑多由溫熱邪毒、氣虛不能統血、陽衰寒凝氣血等引起；疹多由風熱、過敏等引起；滲液抓破后津黃水者為濕熱，津血者為風燥。

1.3 自覺癥狀

痛多由氣滯、血瘀、寒、熱、虛證等引起；癢多由風、蟲、濕、熱、血虛、毒物等引起；麻木多由風濕、寒凝等引起。

1.4 部位

發生于上半身者多由風等陽邪引起；發生于下半身者多由濕等陰邪引起；皮損發生處的循經對于病證的性質都有影響，如陰囊濕疹多與肝經濕熱下注有關。

1.5 皮損辨證與整體辨證、辨病之間的關系

“證”即證候是疾病發展過程中某一階段或某一類型的病理概括[1]。“病”即疾病，是人體正氣與致病邪氣相抗爭而引起的機體陰陽失調、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個完整的生命過程。病是因，證為果；病是整體，證為局部。在指導系統治療中，將整體辨病與整體辨證相結合可提高診治準確率。皮損辨證是指通過望、問、觸等診查方式判斷局部皮損的病理狀態進而歸納、辨證。在指導皮膚病中醫外治時，如何處理三者之間的關系?筆者認為，皮膚病應用中醫外治法針對的是局部皮損而非整體，因此此時應以皮損辨證為指導，兼顧整體辨病，不必過于拘泥于整體辨證。一是異病同治。即便不同的皮膚病，只要局部皮損辨證相同，亦可采用相同的外治方案。如對于下肢的腫脹性紅斑，無論銀屑病或丹毒，均可采用局部刺絡放血，如馬齒莧等清熱解毒藥物溻漬等方法；二是同病異治。即便相同的疾病，只要局部皮損辨證不同，亦需采用不同的外治方案，如對于銀屑病在進展期多采用局部刺絡放血及清熱解毒藥物溻漬等方法，但在消退期，局部皮損已表現為干燥性淡紅色斑疹伴脫屑及癢，此時應采用含當歸等潤膚止癢類中藥軟膏涂擦。三是局部皮損辨證應與整體辨病相結合。對局部皮損進行外治之前尚需參考整體辨病，若為銀屑病、丹毒可以采用刺絡放血，但對于結節性紅斑等血管炎性皮損，此時便不可以刺絡放血，否則會導致傷口難以愈合；四是整體辨證在皮膚病中醫外治法中的作用。一般情況下，皮膚病患者的整體辨證與局部皮損辨證是一致的，但亦經常出現不一致的情況，此時應以皮損辨證為主指導外治法。此外，對于一些皮損較小且局限的皮膚病，如病毒疣、痣、雞眼等，無論其整體辨證有無證可辨亦均可以局部皮損辨證為主。

2 “以法統方”為參考，對中醫外治技術分類

對于皮膚病的外治法，可分為藥物性與非藥物性兩類。

2.1 藥物性外治方法

藥物性外治方法是指通過一定的外治方法將中藥作用于皮損處的方法。

2.1.1 外用中藥功效分類 外用中藥功效共分為九類，一是清熱解毒類，如馬齒莧、青黛、朱砂、野菊花、蒲公英、芙蓉葉等；二是燥濕類，如明礬、爐甘石、苦參、海螵蛸、蛇床子、黃柏、黃連、黃芩、滑石、寒水石等；三是斂瘡生肌類，如地榆、珍珠、輕粉、紫草、白及、孩兒茶、牛皮膠、血竭等；四是活血散瘀類，如三七、川芎、乳香、沒藥、大黃、赤芍等；五是潤膚類，如當歸、甘草、胡桃仁、胡麻仁、桐油、蜂蠟等；六是軟堅消腫類，如烏梅、芒硝、白芷、白鶴仙等；七是止癢痛類，如川椒、冰片、薄荷、樟腦等；八是殺蟲療癬類，如百部、狼毒、硫磺、大蒜、木槿皮、鳳仙、大風子等；九是蝕疣贅類，如鴉膽子、斑蝥、蟾酥、巴豆、石灰等。

2.1.2 中藥內外用功效異同 對于同一中藥，內服及外用功效大部分是相同或相類似的，如馬齒莧、野菊花、蒲公英、黃柏、黃連、黃芩等；但亦有部分是完全不同的，如芒硝、薄荷、巴豆、海螵蛸等；有些則因毒性或刺激性較大不能或較少用于內服的，如石灰、鴉膽子、斑蝥、蟾酥、狼毒、硫磺、木槿皮等。總體而言，與內服時功效相比，外用時不經過身體代謝、轉化等環節，因此此時應考慮藥物理化性質更多一些，如像一些礦物質的藥物如明礬、滑石、寒水石、芒硝，用于滲出較多的部位時，因滲透壓的原因會吸收大量的液體，從而具有燥濕、消腫的功效；又如鴉膽子、斑蝥、石灰等中藥具有腐蝕性，因此它們可以用于治療疣等贅生性皮膚病。

2.2 非藥物性外治方法

與藥物性外治法相反，是指在治療過程中無需藥物外治法，主要包括針刺、拔罐、刺絡放血、皰壁清創等方法。針刺在皮膚科常用的方法有火針、圍針及梅花針等，火針具有溫陽通脈、引邪外出等功效，主要用于白癜風、痤瘡等；圍針具有調暢局部經脈及氣血運行的功效，主要用于帶狀皰疹；梅花針對于局部皮損具有疏通經絡、調暢氣血的功效，主要用于脫發、肥厚性濕疹皮炎等；拔罐皮膚科常用方法有坐罐、走罐、閃罐、刺血拔罐等，具有疏通經絡、行氣活血、清熱除濕等功效，主要用于斑塊性銀屑病等[2]；刺絡放血療法是指應用三棱針等針具刺破局部淺表小血管，放出一定血液的治療方法，具有清熱消腫、祛瘀止痛的功效，主要用于銀屑病、皮膚感染等局部紅腫的皮損；皰壁清創對于水皰或膿皰性皮損，應用針具將其刺破并將其中液體排出的治療方法，具有清熱、除濕、祛邪等功效，主要用于帶狀皰疹、膿皰性銀屑病等皮膚病。

2.3 廣泛吸納現代科技，提高中醫外治療效

相對于系統辨證論治，中醫外治法具有更開放的學科特點，因此也最容易吸取現代科技新成果，并不斷提高臨床療效。如目前臨床上常用的水針、穴位埋線、中藥離子導入等，均吸取現代科技尤其是醫學成果，將藥物更容易、更精準地到達病灶，發揮更大作用。

3 “以偏糾偏”為治法，對皮損進行外治

筆者將皮損按形態分為紅腫型、滲液型、肥厚型、干燥脫屑型、單純病色型等5型，以“以偏糾偏”為治法，對皮損進行外治。

3.1 紅腫型皮損

多為熱證(熱毒、濕熱、血熱)、血瘀兩證型。熱證包括熱毒、濕熱、血熱。臨床表現為局部腫脹、鮮紅色質軟、灼熱感、伴癢或痛。伴濕邪者多位于下垂部位，多伴癢；血熱證可伴出血癥狀，多伴痛；熱毒多見于軀體上及外露部位等陽位，其起病急、多伴痛，多見于感染性皮膚病、急性期濕疹皮炎、銀屑病等，以清熱利濕、解毒消腫為治法，可選用馬齒莧、芙蓉葉等清熱解毒藥物及黃柏、苦參等清熱燥濕藥物煎湯冷溻漬，或刺絡放血療法等；血瘀的臨床表現為局部腫脹、暗紅或紫紅色、刺痛拒按、固定不移，多見于外傷、血管炎等，以活血散瘀、消腫止痛為治法，可選用乳香、沒藥、大黃等活血散瘀類中藥制成溶液冷溻漬，或制作成軟膏外搽，或制成藥柱灸其局部。

3.2 滲液型皮損

多為濕證(濕毒，濕熱)、血燥兩證型。濕證包括濕毒、濕熱，臨床表現為多位下軀體下部，病程較長，多伴癢，可在原來紅腫型皮損基礎上發展而來。局部滲液清稀或略白者為濕毒蘊膚，滲液顯黃色者多為濕熱，以清熱、解毒、燥濕為治法，可選用黃柏、苦參等清熱燥濕藥物煎湯溻漬，伴水皰者可給予皰壁清創后再進行溻漬。癢甚者可在上方中加用川椒、冰片、薄荷、樟腦等止癢藥。

血燥證臨床表現多伴肥厚或干燥型皮損，為紅腫或濕證滲出型皮損發展而來，伴癢，搔抓后滲出物為血性液體，以潤膚止癢為治法，可選用當歸、甘草等潤膚類中藥制作成膏劑或油劑外搽。

3.3 肥厚型

肥厚型多為血瘀證，臨床表現為局部肌膚肥厚甲錯、病位固定、邊界清，以活血散瘀為治法，可選用三七、川芎、乳香、沒藥等活血散瘀藥并制作成膏劑，局部封包，或選用火針等針刺方法，或選用刺絡放血、拔罐(走罐)等外治法。

3.4 干燥脫屑型

干燥脫屑型多為血虛肌膚失養而引起，臨床表現為皮損薄，色淡，伴鱗狀或片狀脫屑，多伴癢，以潤膚止癢為治法，可選用當歸、甘草、胡桃仁、胡麻仁等潤膚止癢中藥制成膏劑，局部涂敷或煎湯熏洗，癢甚者可在上方中加用止癢藥。

3.5 單純病色型

單純病色型即局部皮損僅表現為顏色的改變，而局部皮膚形態正常。

3.5.1 寒證 多表現為色素減退及紫色，如白癜風、輕度凍瘡、雷諾病等，可應用乳香、沒藥等活血散瘀藥煎湯溫熱溻漬，或制作成膏局部涂敷，或制作成藥柱局部灸治。

3.5.2 熱證 多表現為局部紅色斑疹，如病毒疹、接觸性皮炎等，可應用馬齒莧、野菊花、蒲公英、芙蓉葉等熱清解毒中藥煎湯冷溻漬，或局部刺絡放血，癢甚者可在上方中加用止癢藥。

4 結語

因絕大多數皮膚病位在暴露部位，中醫外治技術可簡便精確地直達病灶，因此其在皮膚病防治中具有得天獨厚的優勢。但由于歷史上主流醫學世醫、儒醫對于中醫外治法的輕視，中醫外治法多在“負笈行醫、周游四方，俗呼為走方”的走方醫中傳承[3]。由于走方醫的文化水平不高，無法深入對于中醫外治法進行理論探討，更無法著書立說，導致中醫外治法的臨床應用以經驗性技法為主，歷史上流傳大量精華的同時亦夾雜了不少糟粕。直至清代《理瀹駢文》 “外治之理即內治之理, 外治之藥即內治之藥，所異者法耳”理論的提出，使外治療法的理論研究有了創新性發展。但由于病變性質及用藥途徑的差異，簡單把內治理論及藥物性味照搬過來指導外治法的方式，亦有一定的片面性。因此國內諸多同行均已認識到，建立具有專科特色的外治技術指導理論已是刻不容緩的事情[4]。筆者認為，對于皮膚病外治法的指導理論，應以《素問·至真要大論》中：“內者內治，外者外治”理論為指導，將外治與內治放在同等重要的地位，建立起具有專科特色的指導理論體系。首先，應以“皮損辨證”為基礎，對局部皮損進行辨證分型；其次，應“以法統方”為參考，對各種中醫外治技術進行分類。最后，“以偏糾偏”為治法，對皮損進行外治。只有這樣，皮膚病的中醫外治法才能得到健康、長遠的發展。

以上觀點均為筆者在探討皮膚病外治法指導理論過程中所得到的一點粗淺體會，難免有紕漏之處，敬請同道批評指正。

參考文獻：

[1] 王波，李幸芳，等.淺談辨病與辨證[J].中國中醫基礎醫學雜志,2010，16(9)：740-741.

[2] 董亦秋，劉紅霞，等.走罐療法配合中藥治療尋常型斑塊型銀屑病32例療效觀察[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版,2012,19(3):25-27.

[3] 趙學敏．串雅內外編[M].北京:人民衛生出版社,2007.

[4] 朱慶文.中醫外治發展的幾個關鍵問題探討[J].中醫外治雜志，2010，19(1)：3-5.