《傷寒論》中心悸診治理論及用藥規律探討

王 鳳，馬燕云，章怡祎，施 榕，李 紅△

(1. 上海中醫藥大學公共健康學院,上海 201203； 2. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

《傷寒論》是中國現存第一部理法方藥緊密結合、成就與影響極大的醫學著作。全書398條，記敘有關心悸病證有19條，共有113首湯方，與心悸相關的有14首，其條文散見于太陽、少陽、厥陰等篇，茲探討如下。

1 太陽誤下致悸，溫振心腎，益氣以暖心

第49條:“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。”本條指出，太陽表證兼腎陽虛，本當發汗卻下之，而少陰病其氣本弱不可妄攻，若吐、下、發汗等不得法，不僅表證未除而且徒傷心腎里陽，出現身重、心悸、脈微等里虛癥狀。治當通陽化飲，可用茯苓甘草湯、真武湯等。第302條的麻黃附子甘草湯治療太少兩感證，可根據病情輕重及兼證之不同，靈活加減化裁。

2 心陽不振致悸，振奮心陽，補氣以溫心

第64條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”汗乃心之液，由陽氣蒸化津液而成。過汗則使心陽隨汗而泄，必然導致內傷心陽，心臟失去陽氣的溫煦庇護則空虛無所主，故而悸動不安。心虛喜按，所以臨證可見病人兩手交叉覆蓋心胸部，同時喜按喜揉，喜按為虛，這正是心悸虛證的典型表現。故用桂枝入心經以溫通心陽，佐以甘草補虛益氣，辛甘合用而達生陽氣、復心陽、愈悸動之用。

3 水停下焦致悸，行水平沖，化氣以定心

第65條: “發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”是因汗后傷及心陰，累及心陽虛損，不能鎮伏下焦水寒之氣，使其有乘虛上沖之勢，以臍下悸為主證，治宜溫通心陽、化氣行水，方中重用茯苓為君，配以桂枝，佐以大棗、甘草，藥雖4味深意無窮。此外第386條理中丸方后云：“悸者，加茯苓二兩。”與本條用意相似，加用茯苓健脾利水，誠如柯琴《傷寒來蘇集》謂：“君茯苓之淡滲，以伐腎邪，佐桂枝之甘溫，以保心氣；甘草、大棗培土以制水，亢則害，承乃制矣。”

4 心腎陽虛致悸，溫陽利水，攝氣以強心

第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身動，頭眩，振振欲擗地者，真武湯主之。”講述了心腎陽虛不能制水、水寒之氣上乘凌心而致心動悸，治宜溫腎健脾、化氣利水以強心。柯韻伯說：“發熱而心下悸，坎陽外亡而腎水凌心耳。”治法宜溫陽利水止悸，方用真武湯溫腎健脾散寒，利水消腫止悸。以真武命名意寓本方為治水專方，方中附子大辛大熱壯腎陽，使水有所主；白術苦溫燥濕健脾，使水有所制；生姜辛溫宣散，佐附子以助陽，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術健脾，滲利水濕，是于制水中有利水之用；妙在芍藥，一是斂陰活血，二是苦降之芍藥可以制約辛熱補陽之附子的剛燥，諸藥相配溫腎助陽、化氣行水，使腎陽復、凌心之水濕去則心悸可除，為治陽虛水泛重證的第一方。

5 邪犯少陽致悸，和解樞機，調氣以暢心

第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……或心下悸……小柴胡湯主之。”少陽介于表里之間，居樞機之地，少陽主膽及三焦，膽失疏泄可阻滯三焦，故令水道不暢，則水飲內停諸證叢生。病機是邪入少陽，樞機不利，治宜和解少陽、調氣以暢心，方用小柴胡湯。其中柴胡為少陽專藥，能疏泄氣機之郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽半表半里之熱；半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、大棗益氣健脾；炙甘草助參、棗扶正，且可調和諸藥[1]；柴胡其方后注中又見：“若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩。”因《內經》云淡味滲泄為陽，茯苓味甘淡，得淡則利，故去苦寒之黃芩加淡滲利濕之茯苓以定悸，諸藥合用共奏疏利三焦、通達上下、宣通內外、和暢氣機、津液得下之功。

此方為和法治悸之先例，張仲景先師用和法治悸，不獨以小柴胡湯。如第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”病因病機為邪犯少陽，水飲內結，彌漫三焦。故臨床上若見少陽不利兼驚恐的心悸，可用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，重鎮安神定悸。

6 心脾兩虛致悸，補脾建中，益氣以養心

第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”是因中焦脾土虛寒，化緣不足，心脾氣血雙虧，復被邪擾，致心失所養，宜建中氣、和營衛，安內攘外之法，即遵循“虛人傷寒建其中”的原則，故以小建中湯即桂枝湯倍用芍藥加飴糖，桂枝湯調脾胃、合營衛；桂枝生姜辛甘化陽，芍藥大棗酸甘化陰，重用飴糖溫中補虛，合芍藥又有酸甘化陰之功。本方六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾、益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰陽氣血生化有源，故以“建中”名之。根據五行理論，心火生脾土，從脾治心，母子同治，以愈為期。鄧鐵濤[2]也強調心脾二臟陰陽相關，氣血既濟，補益心氣重在健脾。

7 心陰陽兩虛致悸，陰陽平調，滋氣以舒心。

第177條載:“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”因傷寒外感后出現心臟陰陽氣血虧虛，心陰不足、心力不續則血脈不充、心失濡養、神明無主，而出現心動悸之證，心陽不振則血脈鼓動無力則見脈結代，治宜益氣滋陰、通陽復脈、養血定悸，方用炙甘草湯。其中生地用量獨重用1斤，炙甘草4兩，說明養津生液的重要性。方中炙甘草補中益氣，為復脈之本；人參、大棗補氣滋液，配生地、麥冬、阿膠、麻仁養心血、滋心陰，以充養血脈；桂枝、生姜振奮心陽，溫通血脈。諸藥合之滋陰和陽中而重在化生陰液，具有運行氣血、調和陰陽、復脈之功。本方需要注意的是陰藥用量遠遠大于陽藥藥量，體現了陰藥的濡潤需借助陽藥的激促而達治療效果，由此可以細品張仲景方藥不傳之秘在于用量的深層意義。

炙甘草湯滋陰通陽，體現益陰扶陽、平調陰陽的思想，是張仲景秉承《內經》“察其陰陽所在而調之，以平為期”精神的組方體現，其立法處方皆以“陰陽自和者，必自愈”為指導，強調的是機體的平衡。聯合諸藥，使陽生陰長、陰陽并補，共奏通陽復脈、滋陰養血之功[3]。究其實質體現的是相互制約、相互協同的對立統一，既注意對立雙方的均衡性，又適當根據病機所在而有所偏重，糾偏補衰，達到對立統一、平調陰陽的目的。

8 陰虛火旺致悸，滋陰降火，散氣以安心

第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”其中“心中煩”即是心悸不安，此是因為少陰腎水不足，少陰心火有余，水不升火不降，心腎不交之心煩心悸，故用阿膠、芍藥、黃連、黃芩等。正如徐靈胎[4]云：“芩、連以直折心火，佐芍藥以收斂神明，非得氣血之屬交合心腎，苦寒之味，安能使水火升降，陰火終不歸，則少陰之熱不除，雞子黃入通于心，滋離宮之火；黑驢皮入通于腎，益坎宮之精，與阿井水相融成膠，配合作煎。是降火歸原之劑，為心虛火不降之方。”

9 肝氣郁結致悸，疏肝解郁，理氣以寬心

第318條載: “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利……四逆散主之……悸者加桂枝五分。”少陰司水火，內寓真陰真陽，水火既濟，陰陽交通，有賴于少陰之樞機作用。本證因少陰樞機不利、肝氣不舒、少陰陽氣被郁不達于四肢，氣血郁遏而致，治以疏肝解郁、行氣以寬心，方用四逆散使陰陽之氣相互順接, “加桂五分”。方中柴胡主升，枳實主降，升降相和，解郁開結，疏達陽氣；芍藥甘草酸甘化陰，合柴胡之疏肝、枳實之利脾胃，加桂枝以通心陽，合而用之調理肝脾，疏暢氣機，理氣散郁，使肝氣條達，陰陽之氣互相順接，陽氣通暢，邪去郁解，氣血調暢，則肢厥心悸諸證自愈。

10 胃氣逆心致悸，和胃平逆，降氣以利心

《傷寒論》比《內經》更重視胃經、胃氣，并將“胃氣”思想貫穿全書。第370條:“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯。”第127條:“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”，說出了胃陽不足、胃中水氣上逆犯心而致心悸。其病機重點是飲停于胃，上逆凌心，心神被擾，治宜和胃平逆、溫陽安神，方用茯苓甘草湯主之。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生姜溫中散飲，甘草和中益氣，四藥相合共奏補土制水、飲去脾和之

效。此外，第265條“少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。”是誤汗則津液外泄，邪傳陽明胃經，心失所養而悸動不安。

綜上所述，心悸病因多端，表現在太陽誤下、水停下焦、邪犯少陽、肝氣郁結、心腎陽虛、心脾兩虛、胃氣逆心等方面，治用行水平沖、和解樞機、溫陽利水、補脾建中等，藥用茯苓甘草湯益氣暖心，桂枝甘草湯補氣溫心，真武湯攝氣強心，小柴胡湯調氣暢心，小建中湯益氣養心，炙甘草湯滋氣舒心，四逆散理氣寬心等作用。縱觀各方均有甘草，此處的甘草是強心復脈要藥，一則配桂枝，張仲景用其溫通心陽，改善循環之用治療心臟系病證；一則伍附子并多配干姜治四肢厥逆，體現了心與腎之間的關系，主要在陰陽之間的相互協同，這種姜、附、草組合以增強或加速救逆扶陽效果的功用，是心陽有賴于腎陽鼓動生化的具體表現，是重心腎、護先天之真陽元陽的先師辨證論治體系的精華，是“扶陽氣”精神的體現，是長期臨證經驗的高度總結。在此配伍基礎上，先師一是配用補益藥，如參、術等，參見炙甘草湯等；二是加用健脾利水藥如茯苓、生姜等，方如真武湯。此是重視心陽與脾的關系，表現在氣血生成方面的依存，保胃氣，惜后天之水谷精微，這種“保胃氣、存津液”就是張仲景學說的特色之一。心悸病位可與心、脾、腎、肝及三焦等諸臟腑有關，五臟六腑皆有可能導致心悸，非獨心也，其病位雖在心，但與臟腑相關，證分虛實，治分標本，故于臨證之時不以治悸為主而能平悸，治病求本，審證求因，舉一反三，隨證用藥，效如桴鼓，其辨治精髓在現代臨床仍有很大的指導意義和實用價值。

參考文獻：

[1] 呂繼維.臨床常見心悸的中醫藥辨治經驗淺析[J].中醫臨床研究,2016,8(3)：13-15.

[2] 趙益業,林曉忠.鄧鐵濤教授心脾相關學說診治冠也病經驗介紹[J].新中醫,2007，39(4): 5-7.

[3] 孫磊. 《傷寒雜病論》治則探析[D].南京：南京中醫藥大學,2011.

[4] 徐靈胎.徐靈胎醫書全集[M].太原：山西科學技術出版社,2001:236.