心臟外科術后體內殘留起搏導線的預防及處理

黃日茂，陳日，羅萬俊，林國強

（中南大學湘雅醫院 心臟大血管外科，湖南 長沙 410008）

目前，心外膜臨時起搏已被廣泛應用于心臟外科術后房室傳導阻滯、心動過緩等心律失常、低心排綜合征[1]。但是，在患者恢復后拔除心外膜臨時起搏導線時，若不慎由各種原因導致臨時起搏導線殘留在體內，可能會刺激傷口不愈合，甚至造成局部感染等，對患者造成不同程度的影響。本文對近年來收治的13例心臟外科術后臨時起搏導線體內殘留患者的情況及處理方法總結如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2015年1月-2016年6月中南大學湘雅醫院收治的體內殘留心臟起搏導線患者13例。其中，男性8例，女性5例；年齡2～65歲。室間隔缺損1例，法樂四聯癥1例，大動脈轉位2例，風濕性心臟病瓣膜置換7例，冠狀動脈搭橋術2例。體內殘留起搏導線引起局部感染4例；體內殘留起搏導線刺激皮膚，引起疼痛不適5例；出院時拔除困難，1個月后再來院順利拔除4例。

1.2　手術方法

1.2.1直接夾取法對體表有竇道形成者，沿竇道切開皮膚，暴露殘留起搏導線的殘端，以血管鉗夾住，持續用力，緩慢向外牽拉，取出殘留起搏導線。

1.2.2手術切開取出法對于斷端回縮，從出口切開不易找見的起搏導線，以及發生感染或導致傷口遷延不愈者，沿原切口重新切開皮膚，劈開胸骨，在直視下取出殘留起搏導線，并進行充分清創處理。

2　結果

選擇手術切開取出法的4例患者在全身麻醉下手術，行胸骨正中切口，切口以感染部位為中心，向兩端延伸，利用搖擺鋸鋸開胸骨。術中清除壞死物后即可探查到殘留的起搏導線，4例患者的殘留起搏導線已從心臟表面脫落，可以輕松取出，取出過程未引起心臟表面出血。其余9例患者采用直接夾取法，取出過程順利，無出血或胸痛等并發癥。所有患者順利康復，隨診1個月～2年，無并發癥發生。

3　討論

目前，術中放置心外膜臨時起搏導線及應用臨時起搏器已被認為是心臟外科術后預防心律失常和維持血流動力學穩定的有效方法[1]。傳統的心外膜臨時起搏導線放置方法是在直視下將導線電極直接縫合在右心室游離壁的淺層心外膜肌肉下，同時根據有無出血加縫1、2針5號聚丙烯線止血。一般情況下，術后連續72 h無需起搏時，拔除臨時起搏導線。由于導線留置的位置特殊，拔除時可能會出現導線斷裂、心律失常、橋血管撕裂及心室壁出血，導致心包填塞等并發癥[2]，因此，在拔除臨時起搏導線時應均勻用力，緩慢拔除，同時仔細觀察患者的反應，拔除后24 h內密切觀察有無出血或心包填塞出現。有報道認為臨時起搏導線殘端停留在體內是安全的[3]。所以若在拔除心外膜臨時起搏導線過程中，阻力過大不能拔除，很多機構會選擇把臨時起搏導線殘端留置在體內。

然而，近年來越來越多的文獻報道殘留在體內的起搏導線出現移位、出血、感染等并發癥[3-5]。體內殘留起搏導線逐漸引起心臟外科醫生的重視[6-8]。本研究中4例體內殘留起搏導線引起局部切口反復感染的患者，病史1～7年，反復多次清創或擴大清創，甚至皮瓣轉移，均不能治愈。最后胸部CT明確為胸骨后心臟前方異物，結合病史考慮可能為殘留起搏導線所致，隨后在全身麻醉下再次劈開胸骨取出殘留起搏導線，切口才愈合，給患者造成很大的痛苦和負擔。因此，筆者認為心臟外科術后臨時起搏導線在患者出院前應盡可能拔除。對于那些在拔除心外膜臨時起搏導線過程中，阻力過大不能拔除的患者，可以考慮出院后1～2個月再次試行拔除，因為此時已形成心包粘連并有竇道，不會引起大的出血或心包填塞。本研究中4例患者出院時拔除困難，1個月后再來院順利拔除，無胸痛、心律失常出血或心包填塞等并發癥。對于實在無法拔除的患者，應該在臨時起搏導線周圍皮膚充分嚴格消毒的情況下，持續牽拉臨時起搏器導線，在保持一定張力下，將臨時起搏器導線體內部分剪斷，使殘留的導線充分回縮到體內，以減少感染[9]。同時與患者進行充分溝通，消除其心中的疑慮，加強對患者的出院指導和隨訪，確保患者安全。

由于殘留起搏導線出現的移位、出血、感染等并發癥，會增加患者不必要的痛苦和負擔，并可能導致醫患糾紛的發生。因此，如何預防臨時起搏器導線的殘留應該引起心臟外科醫生的高度重視。一般來說，引起臨時起搏器導線殘留的原因主要有以下幾點[5]：①由于有文獻認為臨時起搏器導線殘留是安全的，故出院時僅將患者臨時起搏導線體外部分剪除；②用5號聚丙烯線在心外膜固定起搏導線時，打結過緊，線結的內彈性空間不夠，導致起搏導線無法拔除；③在固定打結時，起搏導線電極遠端螺旋段固定線纏繞在5號聚丙烯線結內，導致起搏導線被徹底固定在右心室表面，使起搏導線無法拔除，此時若強行拔除，可能會導致致命性的心律失常或右心室壁嚴重損傷；④留置起搏導線時體內部分留置過長，起搏導線在體內纏繞，在拔除時起搏導線出現自身纏繞打結或打折，容易導致起搏導線無法拔除或斷裂在體內；⑤合攏胸骨時，不慎將起搏導線夾入胸骨縫內，或被固定胸骨的鋼絲夾住，以致無法拔除。因此，為預防臨時起搏導線殘留，筆者建議在術中應用5號聚丙烯線打結時，只要將心肌與起搏導線貼合在一起即可，無需打得太緊。其次，打結前理順起搏導線，確保線結內無起搏導線纏繞。在最后合攏胸骨前，再次確認起搏導線位置和行程，確保起搏導線不被胸骨或鋼絲夾住。最后，心臟外科醫生必須重視臨時起搏導線殘留可能引起的并發癥，出院前能拔除的導線盡可能拔除，體內盡量不要殘留起搏導線。

綜上所述，鑒于體內的殘留起搏導線可引起多種并發癥，筆者不推薦將臨時起搏導線留在患者體內，建議心臟外科手術患者出院時盡可能將臨時起搏導線完整拔除。

參 考 文 獻：

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[9]張曉慎, 劉菁, 郭惠明, 等. 全胸腔鏡心臟手術術中放置心外膜臨時心臟起搏導線的改良方法[J]. 中國胸心臟外科臨床雜志,2015, 22(11): 1036-1038.