循證護理在預防動靜脈內瘺血栓形成應用中的臨床研究

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循證護理是護理人員在護理實踐中利用現有的科學證據,結合病人的實際問題,對病人實施最佳護理[1]。動靜脈內瘺是目前臨床上終末期腎病病人行血液透析治療的首選血管通路。據報道，國內透析病人選擇動靜脈內瘺的比例已達到90%[2]，但是，內瘺在使用中會發生相關并發癥，其中內瘺血栓形成是最易發生的并發癥，在血管通路失功能原因中占90%[3]。有研究表明，在內瘺使用的第1年就有52.63%病人發生閉塞，需要重建[4]，其發生與低血壓、自身血管、操作方法不當、感染及不良生活習慣等因素有關。透析3 h后低血壓是導致內瘺血栓形成發生的主要原因[5]。病人血液透析治療屬于終生治療，以門診透析為主，對內瘺的護理僅依賴住院期間實施的常規護理，根本不能解決內瘺使用中此并發癥發生的問題。2014年1月—2016年12月我科應用循證護理的方法預防、減少內瘺血栓形成的發生，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年12月入住我院腎內科行血液透析治療并選擇動靜脈內瘺作為血管通路的病人，術前經詳細評估血管，常規行橈動脈及頭靜脈B超檢查，選擇符合動靜脈造瘺病人60例，采用隨機數字表法分為對照組、觀察組各30例，對照組實施常規護理,觀察組在此基礎上實施循證護理。兩組病人年齡、性別、文化程度、腎性基礎病(糖尿病、高血壓、貧血等)、透析方法比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

住院期間實施常規護理，按照科室隨訪工作安排病人出院后1個月、6個月及1年內常規予電話隨訪3次，隨訪人員按隨機排班法進行隨訪,隨訪內容中專科情況根據病人存在問題給予解答。

1.2.2 觀察組

在此基礎上應用循證護理的方法實施個性化護理干預。首先確立問題，全面了解及評估病人，根據內瘺使用特點，總結臨床經驗并結合病人及家屬的需求，確立需要循證的問題：①病人及家屬對慢性腎衰竭相關知識缺乏；②病人缺乏對內瘺的自我護理能力；③預防內瘺血栓形成的護理干預措施。然后尋求證據，腎內科和血液透析室成立循證護理小組。小組所有成員均接受循證護理知識的培訓，掌握循證護理的方法，圍繞已確定的循證問題，確定檢索的關鍵詞，計算機檢索中國知網、中國萬方數據庫、書刊等，收集到相關文獻46篇，對收集到的文獻進行評判性閱讀，對相關資料的真實性和科學性進行分析及評價，最后確定真實可靠、操作性強的最佳證據。①整體護理工作中按照工作程序排列自行制作表格，可在執行護理措施的過程中，提醒護理人員理順護理流程，杜絕細節疏漏[6]。②將病人一般資料及病情以電子檔案的形式進行登記,有利于動態記錄病人信息,以方便醫護人員查詢病人資料,以對病人進行規范化護理的組織保證;多形式的健康教育,有利于提高病人的自我管理能力,提高治療依從性[7]。③通過隨訪健康教育,在隨訪中全面準確的提供各種信息，回答病人咨詢的問題，護理指導有針對性，記錄完備，減少不良癥狀[8]。④低血壓是導致動靜脈內瘺血栓形成的主因，透析3 h后低血壓的發生率最高[9],達到收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓比透析前下降30 mmHg以上，根據K-DOQI指南,推薦透析前后血壓應控制在<140/90 mmHg和<130/80mmHg[10],因此應定期監測透析前血壓及加強透析3 h后的血壓監測。運用證據制訂相應的護理措施，實施個性化護理干預：①住院期間護理和健康教育按照科室設計制訂表格的內容，實施規范化的護理流程和個性化健康教育，內容包括慢性腎功能衰竭知識和動靜脈內瘺知識兩部分，其中前者涵蓋治療方法和效果、并發癥的預防、皮膚瘙癢處理方法、干體重控制方法、告知內瘺重要性等；后者涵蓋內瘺維護(重點：造瘺操方法、保護方法、內瘺通暢及堵塞判斷方法)、血壓控制(重點：血壓測量方法、服藥要點及監測方法、發生低血壓緊急處理)、感染的預防(重點：術后傷口防護、透析前皮膚準備、透析后穿刺處處理、防止外傷)、造瘺肢體養成習慣(重點：衣袖要求、肢體活動范圍、睡眠體位、使用禁忌)。②設計制作病人調查表。根據科室知識宣教表上內容，并結合本院5位專家意見審定、修改后產生,共25題,每題4分,總分100分，≥80分為合格，80分以下為不合格。③出院前建立電子檔案。檔案內容包括一般信息、造瘺日期、內瘺開始使用時間、治療及用藥情況、心理調整、內瘺護理問題調查等。④出院時發放電話卡，每月專科護士至少電話回訪1次進行病人健康評估。⑤每月門診透析前后對病人的干體重、內瘺穿刺、拔針和按壓方法等詳細評估,以上均注重與病人及家屬相互交流。⑥設計制作護士調查表。依護理措施實施內容制作，滿意度調查表設為4個程度的內容,即非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意，總分為100分。滿意度均分為非常滿意、比較滿意、一般滿意和滿意得分總和除以調查總人數。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓監測

于病人出院后1年內每半個月1次記錄兩組病人血液透析前及血液透析3 h后的血壓監測情況。

1.3.2 病人慢性腎衰竭知識掌握程度和內瘺自我護理知識掌握程度

分別于病人出院前、出院3個月、6個月及12個月發放調查表，了解及對比兩組病人慢性腎衰竭知識掌握程度和內瘺自我護理掌握程度。

1.3．3 評價護理措施實施效果

分別于病人出院前、出院3個月、6個月及12個月對護士發放調查表，兩組各發放調查表32份,全部回收，對兩組護理措施實施的有效率進行評估比較。用護士滿意度均分評估護理措施實施效果，滿意均分越高表示護理措施實施效果越好。

1.3.4 內瘺栓塞診斷標準

聽診內瘺雜音消失，觸診未觸及震顫，超聲檢查動靜脈內瘺血流中斷，管腔內見血栓形成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人血液透析前后的血壓監測情況比較(見表1)

表1 兩組病人血液透析前后的血壓監測情況比較 例

2.2 兩組病人慢性腎衰竭知識掌握程度和內瘺自我護理知識掌握程度得分結果(見表2)

表2 兩組病人慢性腎衰竭知識和內瘺自我護理知識掌握程度得分比較 分

2.3 護理措施實施效果及護士滿意度比較(見表3)

表3 兩組護理措施實施后護士滿意度比較 分

2.4 兩組病人6個月、12個月內瘺血栓形成的發生率比較(見表4)

表4 兩組病人內瘺血栓形成的發生率比較 例(%)

3 討論

本研究結果表明，通過定期監測血壓隨機了解病人血壓情況，發現觀察組比對照組能較好的控制血壓，表明運用循證護理方法進行健康教育的效果優于常規護理。通過定期發放病人知識調查表調查統計發現，隨著時間推移，病人在住院期間接受常規護理獲得的知識會逐漸減少、遺忘；在臨床工作中，通過制作規范表格，重點突出宣教內容以及出院時發放電話聯系卡，專科護士根據病人個人信息記錄的內容定期電話回訪進行個性化指導,能夠充分發揮專科護理的作用，使健康教育經濟高效,病人知識獲取牢固。透析前后注重對病人干體重及各種處理方法的詳細評估，注重與病人及家屬相互交流，是預防或減少透析3 h后低血壓發生的重要手段。科室依護理措施實施內容制作調查表,通過對護士進行滿意度調查統計,獲知此方法對工作開展的可行性。據2016年第8屆中國血液凈化論壇會發布1項流行病學調查結果顯示，現階段我國慢性腎臟病患病率為10.8%，需要透析的尿毒癥病人已達到100萬人。病人患病后嚴重影響生活工作，為家庭、社會帶來沉重負擔。動靜脈內瘺作為血液透析治療的首選血管通路，具有其他血管通路不可比擬的優越性，但是內瘺在使用中易發生血栓形成并發癥，發生內瘺血栓形成早期可致透析不充分，血栓形成期導致內瘺失去功能，增加其住院次數、經濟負擔及降低病人生存質量，因此，加強對血液透析病人慢性腎衰竭知識和內瘺自我護理知識的健康教育和護理干預非常重要。本研究表明,運用循證護理的方法能提高病人慢性腎衰竭知識掌握程度和內瘺自我護理的能力，減少內瘺血栓形成的發生、提高護理質量，為預防動靜脈內瘺血栓形成提供臨床實踐依據。

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