高血壓病人自我護理的研究進展

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高血壓是社區最常見的慢性非傳染性疾病，是老年人群的多發病、常見病，據統計，目前我國高血壓病人約3億，占全國總人口的33.6%[1]，在60歲以上的居民中，高血壓患病率甚至達到66.9%[2]。雖然近10年來高血壓治療率和控制率有所上升，但仍處于較低水平[3]，若控制不好，會引起腎衰、腦卒中、心肌梗死等心血管并發癥，致殘、致死率較高，嚴重影響病人的生活質量。高血壓自我護理被認為是高血壓二級預防的有效方法，這就要求病人在接受規范化藥物治療的同時，還要注重日常血壓監測以及體重、飲食、運動等行為的管理[4]。研究已證實遵循高血壓自我護理行為對于控制血壓、減少心血管意外事件的發生有顯著效果，可病人的依從性仍不夠理想，集中表現為高血壓一般知識缺乏、治療觀念存在誤區并且執行力低下[5]。因此，加強病人的有效管理和指導，改善病人自我護理尤為重要。現就高血壓病人自我護理的研究進展進行綜述，為提高我國高血壓病人自我護理能力及探討有效高血壓自我護理模式提供依據。

1 高血壓自我護理的測評工具

目前國內外有關高血壓自我護理測評工具的研究開展較多，但尚未有工具發展成熟，因此眾學者使用不一。國內測評高血壓病人自我護理水平的量表多是學者自行設計，大多沒有經過嚴謹的檢驗，推廣性不強，并傾向于對普適性量表自我護理能力測定量表(Exercise of Self Care Agency Scale,ESCA)的使用。自趙秋利等[6]在2012年共同編制了高血壓病人自我管理行為測評量表(Self-Management Behavior Rating Scale ,HPSMBRS)后，很多學者開始將其納用[7-9]。該量表有33個條目，分6個維度：用藥管理、飲食管理、休息與工作管理、情緒管理、運動管理和病情監測。量表信、效度良好，能較好地并全面反映高血壓自我管理的各個方面，可操作性強。劉寧等[10]亦在2015年開發了高血壓病人自我管理量表，包含治療管理、飲食管理、運動管理、生活習慣管理和危險因素管理5個維度，共21個條目，檢驗結果顯示量表的可行性、信度及效度均良好，能夠幫助醫務人員迅速了解高血壓病人生活中對疾病管理的狀況[11]。除此之外，有學者引進了美國約翰霍普金斯大學護理學院在2014年編制的高血壓自我護理量表(HBP Self-Care Profile,HBP SCP)[12]，該量表基于明確的理論框架：Orem自護模型和動機性訪談，包含了3張分量表，為行為、動機和自我效能量表，每個分量表都包含20個條目，分量表既可以分開使用亦可聯合使用，敏感度高，在亞洲人群中測試內部一致性和重測信度良好[13]。漢化后研究者從可行性、區分度、信度、效度對HBP SCP中文版進行了評價，結果均較為理想[14]，但若3個分量表同時使用，條目較多。在國外，應用較廣泛的是Findlow等[15-16]編制的高血壓自我護理活動水平量表(Hypertension Self-Care Activity Level Effects,H-SCALE)，它通過詢問病人1周內執行美國高血壓指南(JNC7)推薦的6種自我護理行為的天數來評估病人的自我護理水平，專門用于初級保健場所和大規模流行病學調查，簡短、易于操作。鑒于大多數高血壓自我護理的測量工具都是針對具體的自我護理行為或其影響因素制定，缺乏對自我護理干預有效性的評價，Dickson等[17]基于慢性病自我護理中層理論框架，構建了高血壓自我護理量表(Self-care of Hypertension Inventory ,SC-HI)，共23個條目，分自我護理維持(11個條目)、自我護理管理(6個條目)和自我護理信心(6個條目)3個維度，其內容效度和內部一致性均可接受，該量表的研制填補了文獻中重要的空白，但是否可以應用于不同人群還需要進一步測試。由于該量表是最新研制，尚未獲得推廣應用。

2 高血壓病人自我護理的相關因素

2.1 疾病認知

疾病認知指的是個體對疾病的認識和態度，是在接收外界信息和自身疾病體驗的基礎上形成的[18]。研究表明知識缺乏會影響到病人的疾病意識和行為[19]，并在很大程度上限制自我護理的實施。研究顯示，大部分病人對高血壓的定義、治療、并發癥知之甚少，也未接受過關于高血壓的最新推薦指南、活動水準、疾病惡化表現和隨訪預約等方面的完整指導[5]，因此對高血壓的認知比較片面。原因主要是：①病人咨詢不夠，②健康教育者專業水平不足，教育內容不夠具體，可操作性差。鑒于此，醫務人員應注重發展與病人的良好合作關系，提升個人素質，并提供針對性教育和治療干預。

2.2 心理社會學因素

由于高血壓的慢性進行性質，加之患病時間的延長和藥物費用的增加，病人情緒障礙的風險會提高[20]。有研究表明，高血壓病人最常見的心理問題是焦慮、高血壓相關困擾和抑郁[21-22]，心理困擾被認為會通過影響記憶、精力或執行力來削弱慢性病病人的自我護理[23]，在糖尿病病人中亦有體現[24-25]。焦慮、抑郁等負性心理狀態會損害病人執行醫囑的欲望和能力，直接影響著病人的生活態度，其自我護理意愿下降[26]。由此可見對病人心理的評估和支持相當重要。自我效能是廣泛使用的心理學概念，指的是個體對自己執行某一特定行為能力大小的主觀判斷[27]。目前認為單純自我護理知識和技能的提高并不能保證病人良好自我護理的實施，自我效能是有效慢性病自護的重要預測因子。Findlow等[28]在非裔美國高血壓病人的研究中得出，除戒酒外，自我效能與JNC 7推薦的6種自護行為中5種行為都顯著相關。我國學者李艷紅等[29]通過相關分析也得出，自我效能與自我管理行為和健康狀況密切關系。鑒于自我效能的可干預性，可鼓勵病人提高對自己管理血壓的信心。社會支持來自于家庭成員、朋友、醫務人員、同伴等提供的信息、工具以及情感支持。對于老年人來說，家庭是主要支持來源，配偶和成年子女起核心作用[30]。Fort等[31]研究證實家庭和社區支持可鼓勵病人進行高血壓的自我護理管理，與Chang等[32-33]研究結果一致。有力的社會支持，可以為病人提供堅實的經濟后盾和情感支撐，對高血壓病人用藥、飲食的依從性及血壓監測具有重要意義。

2.3 人口學因素

由于研究對象和測量工具的差異，各學者對高血壓病人自我護理與人口學關系的研究結果尚未統一。Motlagh等[34]采用H-scale量表對1 836例城鄉高血壓病人進行調查，發現自我護理行為與性別、年齡、婚姻狀態、居住地有關，與文化程度、經濟收入無關。胡歡歡等[35]采用自制問卷應用于318例農村高血壓病人，結果顯示，自我護理行為與年齡、性別、文化程度、婚姻狀態有關。Akyol等[36]使用自我護理能力量表(ESCA量表)對120例高血壓病人進行評估，發現自我護理能力與文化程度、社會保險有關，與年齡、性別、居住地和就業情況無顯著關聯。因此，干預方案的制訂需要以病人自我護理主要影響因素為前提，但通過對這些信息的評估，可以為病人制定個性化的自我護理干預措施。

3 高血壓病人自我護理干預方式及評價

要完成自我護理，病人的努力和經驗相當重要，另一方面，還需要在他人的指導下進一步發揮自己的主觀能動性，克服影響健康的各種因素。近20年來，國內外學者通過不斷探索和研究，已發現有多種干預手段對提高高血壓病人的自我護理能力、控制病人血壓水平具有積極的作用。

3.1 同伴支持

同伴支持指的是某一特定目標人群中，有相同特征或面臨相同壓力并有經驗的同伴給予該目標人群的支持[37]，其強調的是病人之間經驗交流的過程，通過同伴交流，病人可以借鑒他人的經驗，也可以分享自己的心得體會，為他人提供支持。國外學者通過一項隨機對照試驗，評估同伴支持對老年原發性高血壓病人自我管理行為的影響，結果顯示同伴支持可以幫助提高并維持病人的自我管理能力，且同伴支持的領導者既可來自高血壓同伴，亦可來自社區衛生工作者，兩者并無差異[38]。同伴支持帶來的高血壓管理的長期效果值得關注，提示一個人在受到鼓勵之后，若繼續參與到高血壓有效管理的目標設定、評估和學習過程中，就很有可能延續良好的自護行為，Whittle等[39]研究結果亦支持此結論。我國在高血壓病人中開展同伴支持已相當廣泛，有望節省大量衛生資源，解決健康教育實施的困難。

3.2 授權教育

高血壓的授權教育是指教育者利用專業知識和技能對病人進行健康教育并提供指導，幫助病人發現并承擔自我管理的全部責任，以逐漸全面掌控自己生活的過程[40]，其核心是從病人內部激發行為的改變，使得病人更積極地參與到整個自護行動中。國內研究者多采用5步法對病人進行授權教育[41]：①協助病人明確自身存在的問題；②鼓勵病人表達有關自身存在問題的各種想法；③引導并輔助病人制定個體化高血壓管理目標；④引導和激發病人自主制定計劃，并指導實施；⑤協助病人自我評價高血壓管理目標與計劃的完成情況。王霞[9]對100例社區高血壓病人進行了不對等對照組前-后對照試驗，結果顯示，授權教育能夠改善社區高血壓病人的自我效能總體水平及其自我護理行為。王陽等[41]研究表明家屬參與授權教育效果可能會更好。國外對高血壓病人授權教育的形式設計多樣，但同樣證明授權可顯著提高高血壓病人的自我效能、自護行為、緩解壓力，并改善血壓和健康[42-43]。由于干預時間的局限性，授權理論在高血壓病人中自我管理干預應用的長期效果如何、能否大范圍推廣仍有待進一步探討。

3.3 動機性訪談

動機性訪談(motivational interview，MI)是通過鼓勵病人探索并解決內心的矛盾情感，從而誘發其行為改變的一種指導性、以病人為中心的人際溝通方法，特別強調發現并放大高血壓病人自我管理中存在的問題與目標期望之間的矛盾，從而引發病人對自身行為改變的思考[44]。通常對于高血壓病人的動機性訪談實施每次不會超過20 min，每月1次或2次，持續3個月到1年不等，談話內容包括[45]：①與病人建立融洽關系；②評估病人對行為改變的信心和動機；③幫助病人意識并解決妨礙其行為改變的矛盾點；④幫助病人發現他們期望和目前行為之間的差距；⑤提供提高行為改變依從性的策略；⑥總結所提出的行為改變的優缺點；⑦為行為改變設定具體目標；⑧督促病人執行行為改變計劃；⑨總結MI會話和病人表現。為了更好地評估高血壓病人行為的階段性改變，有學者將其與跨理論模型相結合，在該模型的指導下評估MI的干預效果[46]。研究表明MI與傳統健康教育方式相比，可提高高血壓病人服藥依從性、自我效能、行為依從性及生活質量，且效果更好[44-45,47]。但國內尚缺乏掌握MI技術的醫務人員，且MI要求一對一的訪談，對人力消耗較大。

3.4 積極情感干預

積極的情感是一種快樂、喜悅、滿足、熱情的感覺，研究發現，當人們感到快樂時，這種情感能夠幫助他們克服生活中的挑戰[48]。最初有2種誘導積極情感的策略提出[49]：①挖掘病人積極的想法，如詢問“有哪些小事情讓你感覺良好，哪怕只是片刻？”然后，指示病人做以下練習：首先，當你開始你的1 d，想想那些讓你感覺良好的小事情；當你度過你的1 d，注意那些小事情，花點時間去享受它們。②提供禮物。這種策略是基于收到意外的禮物誘發積極情緒的潛力，且這種潛力并不隨禮物的價值而增加。除此之外，需要研究者2個月1次電話訪問，以強化他們的積極情感。通常，自我肯定與積極情感干預兩者結合具有協同效應[50]，積極情感描述了在經歷正性事件后所改善的精神狀態，可提高病人的問題解決能力；自我肯定取決于以往的成功經驗或成就，通過回憶這些事件，可增強病人行為改變的自我效能和克服挑戰的決心。在1項隨機對照研究中：干預組除接受積極情感干預之外，另獲得一份高血壓自我管理工作簿，其中包含高血壓的基本知識、自我管理技巧、行為承諾書以及一些有關積極影響和自我肯定的內容，而對照組的工作薄中不含干預知識內容。12個月后，研究結果表明與常規健康教育相比，積極情感干預的強化可顯著提高高血壓病人的藥物依從性，并減輕抑郁對于病人自我護理的負面影響[51]。TRIUMPH的結果也強調了影響高血壓病人自我護理的心理社會背景的重要性[52]。工作簿的一個新元素是使用敘事故事，這些故事基于病人的真實敘述，有研究表明，這種觀察學習或替代經驗意味著觀察1個人完成任務或講述自己成功的策略可以提高自我效能，并有更強的意愿來改變自護行為[53]。

此外，成立自我管理小組、協同護理模式、延續性護理等形式在提高高血壓病人的治療、飲食及軀體活動方面的自我管理能力也有較為顯著的效果。

4 小結

高血壓是可以通過自我護理控制疾病的發展之一，而如今，病人對高血壓疾病的重視度普遍缺乏，自我護理意識淡薄，且多半干預方案都是短期進行，不能持續，長期效果得不到保證，也不利于病人自我護理技巧的構建。如何使病人全面掌握高血壓防治知識和技能，仍需要我們不斷學習和探索。

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