1例蝮蛇咬傷合并腦出血病人的救治與護理

蝮蛇又稱土公蛇、草上飛等，爬行綱，蝰科,是我國各地均有分布的一種小型毒蛇。蝮蛇毒中的毒素為混合毒素，包含神經毒素和血循毒素。人被蝮蛇咬傷后，蛇毒由局部通過淋巴血液循環擴散至全身，如不及時搶救，易導致多臟器功能損害，致殘率與致死率均較高。據統計，我國每年被蛇咬傷病人達10萬人次，蛇咬傷病死率為5%～10%，蛇咬傷致殘喪失勞動能力者高達25%～30%[1]。人被毒蛇咬傷后的臨床表現及機體病理生理反應與毒蛇所含毒素種類有關，故每種蛇毒對機體器官的損害方式及程度有所差異，輕者發生肝、腎功能異常、凝血系統功能障礙；重者可因急性呼吸衰竭、循環衰竭、多器官功能衰竭及出血導致死亡[2]。近日，我科成功救治1例蝮蛇咬傷并發腦出血的危重病人，現將救治及護理要點匯報如下。

1 病例介紹

病人，男，73歲，因“蛇咬傷1周余伴意識障礙、呼吸困難2 d”于2016年8月8日由外院轉入，入院診斷：毒蛇咬傷、多臟器功能障礙綜合征、代謝性酸中毒、肺部感染、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、冠心病。病人因1周前干農活時被蝮蛇咬傷左下肢，出現疼痛、腫脹不適，病人對抗蛇毒血清過敏，未應用，予以清創處理后轉入上級醫院治療，給予解毒、擴容抗休克及臟器功能支持治療，病人出現高肌紅蛋白血癥、少尿，予床邊血液凈化治療后臟器功能改善，2 d前出現意識不清伴呼吸困難等癥狀，予無創通氣后效果不佳，家屬為求進一步治療轉入我院,在急診門診行氣管插管后轉入我科即重癥監護病房。查體：嗜睡，機械通氣中，鞏膜黃染，雙肺聽診呼吸音粗，體溫37.20 ℃，心率126/min，血壓119/85mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、脈搏血氧飽和度(SPO2)為96%，左下肢腫脹明顯，左側大腿外側可見蛇咬傷創口，面積約4.00 cm×4.50 cm，創面發白，有少許淡血性滲出，左下肢活動稍受限，左足背動脈搏動良好。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉移酶362.90 U/L，天門冬酸氨基轉酶51.90 U/L，白蛋白30.10 g/L，總膽紅素6.00 μmmol/L，尿素氮38.40 mmol/L，肌酐503.00 μmmol/L，血鉀5.19 mmol/L，鈉130.00 mmol/L，鈣2.06 mmol/L，肌紅蛋白定量387.50 μmmol/L，肌酸激酶 853 IU/L，肌酸激酶同工酶471IU/L，乳酸脫氫酶1405IU/L，pH7.20，二氧化碳分壓49.40 mmHg，氧分壓155 mmHg，D二聚體3.24 mg/L，纖維蛋白原降解產物21.10 μg/L，白細胞計數5.53×109/L，中性粒細胞百分比90.00%，紅細胞計數2.60×1012/L，血紅蛋白81.10 g/L。入院后，完善相關檢查，予以床旁血液凈化、改善腎功能、呼吸機輔助通氣，抗蛇毒、激素應用積極治療原發病，適當擴容、堿化尿液及臟器功能保護，病程中病人出現心房撲動，給予營養心肌、改善心功能、抗凝及胺碘酮(可達龍)復律等處理，病人癥狀逐漸改善。復查生化提示肌酐維持在500 μmol/L～600 μmol/L，肺部感染控制，于8月19日脫機拔管，拔管后病人自主呼吸尚可，生命體征平穩。8月25日病人出現癲癇發作，予以氣管插管、鎮靜藥物后發作停止，急查頭顱CT提示右額葉腦內血腫，請神經外科會診后無手術指證建議保守治療，予以抗癲癇及加強人工氣管管理，經治療后病人情況穩定，無抽搐發作，于8月30日脫機拔管后，病人意識清楚，生命體征平穩，能自主咳嗽排痰，肺部感染控制，出入量平衡，復查血氣分析結果提示氧合尚可，于8月31日轉入普通病房治療。

2 護理

2.1 機械通氣護理

蝮蛇毒為神經毒和血循毒的混合毒，其中神經毒具有神經肌肉阻斷作用，可導致外周性呼吸麻痹，是臨床上主要致死原因[3]。神經毒可作用于自主神經系統,抑制頸動脈球化學感受器,使缺氧加重,導致呼吸衰竭,還可以直接抑制呼吸中樞[4]。呼吸衰竭是急性中毒的主要死亡原因,機械通氣是搶救急性中毒所致呼吸衰竭的重要措施。該病人轉入我院急診科時行氣管插管予以機械通氣,病人存在嚴重的肺部感染，氣管內可吸出大量的白色黏痰，入院當日即給予鹽酸氨溴索、頭孢唑肟鈉等化痰抗感染對癥處理，同時8 h給予震動排痰、霧化吸入1次等輔助措施，床頭抬高30°，密切觀察病人氣道情況，做好人工氣道的溫濕化，嚴格無菌操作，及時吸盡氣道內痰液，保持氣道通暢，病人氧飽和度維持在95%以上。入院第5日、第6日、第8日連續3次試脫機均未成功，考慮與病人長期吸煙史、既往有慢性阻塞性肺疾病、高齡等因素有關。入院第8日病人痰培養檢出革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，胸部CT示兩肺下葉炎性病變伴胸腔積液，抗生素改用替考拉寧+亞胺培南聯合應用。第10日，痰培養檢出鮑曼不動桿菌，予亞胺培南加量應用。第11日，自主呼吸試驗通過，拔除氣管插管，改用無創呼吸機，氧合正常。第12日改為鼻導管吸氧3 L/min～4 L/min，氧合正常，第17日病人出現腦出血抽搐，予再次插管機械通氣，第22日脫機拔管，意識清楚，自主呼吸平穩，能咳嗽咳痰，氧合正常，第23日轉普通病房。

2.2 血液凈化護理

蝮蛇咬傷后蛇毒中的血循毒具有強烈的溶血作用，產生大量的血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時蛇毒可引起類組織胺的釋放和循環障礙，導致有效循環血量減少，腎血管收縮，腎小球濾過率下降，腎小管壞死，加之蛇毒對中下腎單位內皮細胞有直接破壞作用，導致急性腎衰竭[5]。該病人為年老體弱，基礎疾病多，除急性腎衰竭外，還存在多臟器功能衰竭，僅用傳統的解毒及生命支持治療很難達到預期療效[6]。血液透析能清除血液中小分子物質、尿素、肌酐、超濾潴留水分，使急性腎功能衰竭的死亡率降低[7]，血液透析過程中嚴密的護理對透析質量有重要作用。

2.2.1 深靜脈置管護理

該病人在外院曾行血液凈化治療,入院時帶右側股靜脈雙腔導管,入院后給予重新消毒固定,更換敷料,以后3 d更換1次敷料,如遇敷料有滲出、卷邊等情況隨時更換。未使用管路時12 h用生理鹽水10 mL～15 mL沖洗管道1次,用5 mg/mL的肝素液封管。導管接頭處接可來福接頭，每次使用前用碘伏紗布包裹消毒，至少30 s，接口處均以無菌紗布包裹，避免受病人排泄物等污染。注意觀察穿刺側肢體的末梢血運，注意有無靜脈血栓發生。病人入院早期因意識不清、留置管道不適等因素出現煩躁，遵醫囑予丙泊酚合理鎮靜，避免病人肢體活動幅度過大導致導管滑脫、移位及穿刺點滲血等情況發生；病人清醒時需詳細宣教，告知病人留置管道的重要性及必要性、注意事項，囑其配合，該病人清醒時依從性較好，能積極配合，未發生導管不良事件。

2.2.2 血液透析機的使用

有研究結果表明連續靜—靜脈血液濾過(CVVH)+血液透析(HD)治療模式，對心肝腎等重要臟器的功能改善效果明顯優于單純的連續靜—靜脈血液濾過透析(CVVHD)治療模式[8]。該病人連續3次血液凈化模式分別為CVVH、CVVHD、CVVHD，上機前評估股靜脈置管的通暢度，通暢度最佳者為動脈端，常規預充管路，遵醫囑設置機器參數及配制置換液，病人穩定透析時血流速控制在150 mL/min～180 mL/min，脫水量400 mL/h～500 mL/h，給予5 mg/h小劑量肝素抗凝。血液透析過程中密切觀察機器運行情況，注意血管通路的靜脈端及動脈端血流情況，注意濾器有無凝血，監測機器運行參數，各種壓力檢測值，機器報警時予以及時處理，避免停機時間過長。血液凈化過程中注意病人生命體征尤其是血壓的觀察，保證病人有效的循環血量。此外，各種導管接口處連接緊密，避免空氣進入及液體滲漏，醫務人員及病人均應避免牽拉管道，減少對液袋的碰觸，避免意外及報警事件的發生。

2.3 嚴密觀察病情

病人既往基礎疾病多，又因中毒導致的全身多臟器功能損傷，生命體征極不平穩。丙泊酚鎮靜、血液透析治療等易誘發低血壓等情況的發生，故給予監護儀設定每半小時測量1次血壓。危重蝮蛇咬傷病人病情發展迅速，中毒癥狀嚴重，早期容易出現心電圖改變，且心電圖的改變與病情危重程度密切相關[9]。該病人住院期間出現心房撲動等心律失常，予連續心電監護，遵醫囑應用胺碘酮(可達龍)300 mg+5%葡萄糖 50 mL，首劑75 mg靜脈推注，余液以3 mL/h～5 mL/h泵入，用藥期間注意病人心律及心率的變化，并根據監護情況及時調整藥物劑量,病人氣管插管期間做好人工氣道的管理，煩躁意識不清時注意導管安全，予丙泊酚鎮靜，預防導管不良事件的發生，拔管后給予吸氧，同時密切觀察病人呼吸型態、節律，有無胸悶、呼吸困難等情況發生，注意血氣分析結果，以便及時調整吸氧流量及方式等，腦出血抽搐后再次氣管插管時積極配合醫生插管。鎮靜期間注意病人的意識程度，以便及時調整丙泊酚的用量，腦出血后病人意識不清，煩躁明顯，至少每小時觀察1次意識、瞳孔情況，以便隨時發現異常，及時處理,同時注意觀察病人肢體活動情況、有無再發抽搐并做好病人的安全護理。入院時病人即存在嚴重的腎功能損傷，故應密切觀察病人的尿量，予保留導尿，每2 h傾倒1次，并準確記錄，匯報醫生。

2.4 實驗室檢查指標的監測

蝮蛇咬傷后，以血循毒為主的混合毒液可改變細胞膜的通透性，從而導致心肌酶釋放增多，心肌酶譜是測定心肌狀態的重要酶類，心肌受損時，心肌酶活性有明顯增高，病情程度越重，心肌酶活性升高越明顯。潘愛明[10]認為蝮蛇咬傷病人盡早測定心肌酶譜，及早加強營養心肌等綜合治療，能明顯提高蛇傷治愈率，降低病死率。嚴重的蝮蛇咬傷還可引起血清鉀的變化,且改變程度與病情密切相關[10]。蝮蛇毒在中毒6 h后可引起凝血功能異常[11],導致出血事件的發生。該病人入院時即存在明顯的貧血和心肝腎功能異常,血液凈化期間需要使用肝素抗凝,故要定時復查凝血項，每天2次，以及時調整肝素用量，確保凝血活酶時間(APTT)等維持在合理范圍。因蝮蛇毒中的血循毒和血液凈化期間的肝素抗凝均為病人發生腦出血可能的誘因，故腦出血后在積極抗毒治療的同時，暫停血液凈化治療，改為傳統的口服季德勝蛇藥、腎衰寧等，靜脈輸注血必凈、天晴甘美、還原性谷胱甘肽等藥物改善病人的肝腎功能，治療效果理想。同時密切監測病人的其他各項實驗室檢查指標,每日復查凝血項及血常規，為醫生治療提供準確依據。

2.5 患肢及傷口護理

該病人入院時左下肢腫脹明顯，活動度稍差，左大腿外側可見一約4.00 cm×4.50 cm創口，因病人創口局部在外院已行清創處理，故入院后創面并未予特殊處理，給予常規清洗消毒后局部予以暴露，保持局部清潔干燥，避免排泄物等污染，每日用碘伏消毒1次，直至創面干燥結痂不再有滲出，經過積極處理，創口愈合良好，轉出我科時創口面積縮小至1 cm×2 cm，且局部完全干燥結痂。病人入院后左下肢給予軟枕抬高15°～20°，予季德勝蛇藥碾碎后用溫開水調成糊狀外敷，每日晨清除干凈后予重新更換，有藥物脫落時及時加補，經積極處理，左下肢腫脹情況逐漸消退，入院第7 d，腫脹情況完全消退，肢體活動正常。在病人臥床期間，8 h予雙下肢氣壓治療1次，每次30 min，給予雙下肢肌肉被動活動，促進雙下肢血液循環，預防下肢深靜脈血栓、減輕局部水腫。

2.6 營養支持

病人入院時存在明顯的貧血及營養缺乏，紅細胞、血紅蛋白及白蛋白水平偏低，病人病情危重，機體處于高度應激狀態，分解代謝增加，且病人胃腸道功能減退，未能經口進食，導致病人出現營養失調。入院早期給予完全胃腸外營養支持，保證病人能量及各種營養素的供給，同時給予輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、白蛋白等血液制品，快速改善病人的營養狀態。病人胃腸道功能恢復后給予經胃管鼻飼流質飲食，主要為百普力、酸奶以及家屬配送的各種湯類食物，鼻飼期間病人消化吸收良好，未發生嘔吐、胃潴留、腹脹腹瀉等異常，后期逐漸增加流質飲食的量并逐步過渡到普食，病人營養狀況逐漸改善。

2.7 心理護理

病人入院時處于嗜睡狀態，給予機械通氣后因病人出現躁動，予以鎮靜后病人處于昏睡狀態。隨著病情好轉，鎮靜劑逐漸停用，入院第4日病人恢復到清醒狀態。有報道稱，ICU清醒病人的心理障礙發生率達14%～71%[12]。因ICU特殊的環境要求，病人與子女等社交圈的突然隔離，再加上病人病情危重，氣管插管、胃管等留置管道的不良刺激，肢體約束、強迫體位帶來的不舒適，病人易發生不良心理反應，所以在病人處于清醒狀態時，醫務人員要態度和藹，語言恰當，主動與病人溝通交流，及時發現病人需求，對于合理需求要盡量滿足；及時向病人匯報治療取得的積極效果；2 h幫助病人更換1次體位，保持床單清潔干燥，有排泄物等污染時及時更換；保持病室溫濕度適宜，合理控制照明及噪聲，保證病人得到充分的休息；探視期間鼓勵病人子女及配偶前來探視，積極與病人交流，緩解其孤獨感。通過醫務人員及病人家屬的共同努力，該病人住院期間情緒穩定，出科時精神狀態良好。

3 結果

經過治療及以上綜合護理干預，病人病情逐漸趨于穩定，意識清楚，未再發生腦出血及抽搐等情況；肺部感染得到有效控制，呼吸功能恢復，最終順利脫機拔管；肝腎等臟器功能也得到明顯好轉，尿量正常，血清肌酐水平及轉氨酶等逐漸下降趨于正常水平；經過輸血等多途徑營養支持，病人營養狀況明顯改善，血紅蛋白及白蛋白水平逐步趨于正常；左下肢創口逐漸愈合，轉出ICU時局部創面明顯縮小且干燥結痂，基本愈合；住院期間病人未發生明顯的負性心理狀態，情緒穩定，能積極配合治療。

4 小結

蛇咬傷病人在城市三級甲等醫院中并不多見，該例病人在8月1日被蛇咬傷，因自身對抗蝮蛇毒血清過敏，而無法應用這一治療措施，臨床治療中只能采取相應的對癥處理。8月8日轉入我院后，予機械通氣、血液凈化、抗炎、營養、保肝等多臟器支持及嚴密的護理干預后療效顯著，8月25日在治療過程中病人又繼發腦出血，經醫務人員的積極治療和嚴密的病情觀察，及時發現并有效控制這一并發癥，逐漸好轉，最終于8月30日脫機拔管，次日由重癥監護病房轉入普通病房，9月10日病人康復出院。通過此例病人的成功救護，積累對蛇咬傷尤其是蝮蛇咬傷的寶貴的治療、護理經驗，為日后救治相似病例提供參考。

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