ICU開展質控小組活動對預防呼吸機相關性肺炎的影響

，，

呼吸機相關性肺炎(VAP)是使用呼吸機病人常見的并發癥之一。一旦發生VAP，病人病死率增加1倍，且要花費更多的醫療資源進行救治，施行呼吸機集束干預策略能降低45%VAP的發生[1]。2014年我院重癥監護室(ICU)VAP的發生率為3.32%，為降低VAP的發生率，提高我科護理質量，減輕病人負擔，我院ICU于2015年1月起開展護理質控小組活動，負責督查醫院內肺炎的預防與控制及標準作業程序(standard operating procedure，SOP)是否落實到位，此后，我院VAP的發生率明顯下降，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU為綜合ICU，有16張病床，床位使用率在90%以上。有護士42人，平均年齡28歲；職稱為：副主任護師1人，主管護師5人，護師27人，護士9人。

1.2 方法

1.2.1 成立ICU質控小組

ICU質控小組組長由ICU護士長擔任，成員9人，包括感染控制醫生1名、感染控制護士1名及每個護理小組組長7名，感染控制醫生和感染控制護士因常年負責科室感染控制工作，曾多次接受過省、市級醫院感染相關知識培訓，對醫院內感染的預防和控制具有較豐富的臨床經驗。我科分為7個護理小組，每個組長均是護師以上職稱，在ICU工作至少5年以上，大多數組長通過福建省ICU專科護士培訓，能勝任質量控制工作。

1.2.2 確定質控小組成員的職責

組織ICU質控小組成員開會、討論，經討論，制定“南平市第一醫院呼吸機相關肺炎督查表”，“南平市第一醫院呼吸機相關肺炎督查表”主要包括病人基本信息和VAP督查內容兩部分，病人基本信息包括：科室、姓名及住院號；VAP督查內容包括：①對存在醫院獲得性肺炎(HAP)高危因素的病人，用0.2%氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，2 h～6 h漱口或沖洗1次；②如無禁忌證，將床頭抬高30°～45°；③指導病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；④吸痰時應嚴格執行無菌操作，吸痰前、后，醫務人員必須嚴格執行手衛生；⑤使用可吸引的氣管導管，是否定期做聲門下分泌物引流；⑥呼吸機螺紋管是否每周更換1次(首選一次性管道)，有明顯分泌物污染時應及時更換；⑦濕化器添加無菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道；⑧消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，每天使用75%乙醇(或一次性消毒濕巾)擦拭1次；⑨呼吸機螺紋管(非一次性)、霧化器、金屬接頭、濕化罐等相關配件送消毒供應中心處理，干燥密閉保存；⑩每天評估是否可以撤機和拔管。確定質控小組成員的職責，我科有7個護理小組輪班，每組組長都是質控小組成員，每班護理組長負責本班次的護理質量，發現問題及時報告護士長。質控醫生和質控護士每周至少對全科所有使用呼吸機的病人進行督察1次，發現問題及時報告護士長。護士長每天督察1次，負責組織開會，討論存在問題，分析原因，提出整改措施。

1.2.3 質控小組活動內容

先組織質控小組成員再次學習醫院感染相關知識，對感控相關的質控檢查標準予以培訓。每班護士對使用呼吸機的病人繼續執行我院感控科制定的“醫院內肺炎的預防與控制標準作業程序”，評估內容包括：①床頭抬高30°～45°；②每日口腔沖洗或擦洗4次；③引導咳嗽，翻身叩背；④吸痰操作無菌；⑤醫護人員遵循無菌操作；⑥積水瓶處于最低位，及時清除冷凝水；⑦每日用75%乙醇消毒呼吸機外殼，呼吸機管道每周更換；⑧使用一次性呼吸機螺紋管；⑨濕化器使用滅菌注射用水；⑩濕化器每周消毒；符合插管/切開適應證，優先慮無創通氣；鼓勵手術后病人早期下床活動；評估是否撤機，拔管；不對呼吸機內部進行常規消毒；使用消化道脫污染；金屬接頭、濕化罐首選壓力蒸汽滅菌，干燥密封保存；對嚴重免疫功能抑制病人進行保護性隔離；對醫務工作者及護工進行教育培訓。已經落實到位的在“是”的下方打“√”，沒有做到的在“否”的下方打“√”。每班護理組長接班后，要對每個使用呼吸機的病人按照“南平市第一醫院呼吸機相關肺炎督查表”進行督察，督查表內容有做到的，在內容“是”的后面打“√”，沒有做到的在“否”的后面打“√”，發現缺陷，及時指導并督促當班護士按照要求做好。監控醫生、監控護士每周督查1次并做好記錄，護士長每天上午再次督查。每個質控成員把質控過程發現的問題及時報告護士長，每天利用晨會時間，對前1日存在問題進行分析、討論，提出整改措施；每周一晨會時，對上1周存在問題進行原因分析、討論，提出整改措施；每月組織全科護士對近1個月存在問題進行分析原因、討論，規范各種操作。

1.2.4 質控小組活動發現的主要問題及整改措施

1.2.4.1 0.2%氯己定口腔護理落實不到位

督查發現治療室備用氯己定基數變多，醫囑開每日4次氯己定口腔護理，發現部分夜班護士漏執行，可能是由于夜班護士人數少，而且氣管插管病人行口腔沖洗需要2人配合不易完成，護士忙于各種治療、護理，忽視給病人口腔沖洗，也有部分護士慎獨精神差，責任心不夠，立即召開全科護士會議，做好教育工作，討論后決定把從藥房取回的氯己定直接放置在病人床頭柜備用，每天檢查是否有認真執行；督查1周后，未再發現有該問題。

1.2.4.2 無禁忌證病人床頭抬高不足30°

督查發現床頭抬高30°～45°依從性差，討論主要是由于我科病床無角度標尺，護士誤判斷已經達到30°，予以設計床旁角度標識，黏貼在床邊，有利護士評價是否床頭抬高足夠。

1.2.4.3 醫務人員手衛生依從性差

部分新護士、輪轉醫護人員及工友手衛生意識差，加強手衛生培訓，完善手衛生設施，加強督查等措施，感染控制護士定期檢查手衛生依從性和手衛生正確率。

1.2.4.4 備用呼吸機濕化罐培養有細菌

因為呼吸機濕化罐用含氯消毒液浸泡消毒后保存，過程可能被污染，報告感控科，經協調所有呼吸機濕化罐等物品都送消毒供應中心清洗、消毒，并且有外包裝袋保護，有消毒日期、有效期，得到很好的整改。

1.2.4.5 呼吸機回路和濕化罐未按照要求更換

討論后大家認為是因為不知曉呼吸機回路已經達到7 d，交接班不到位，無認真查看呼吸機使用登記本，為避免再發生，大家認為統一在呼吸機吸入端的管道上注明使用日期，醒目標記，讓每個接班護士都能看到，整改有效。

1.2.4.6 呼吸機回路有積水和呼吸機濕化罐未添加濕化水

護士總是忙于各種瑣事，忽略傾倒呼吸機回路的積水，濕化水無及時添加，督查時及時處理，但整改效果欠佳，目前督查仍然存在類似問題，需要繼續加強督查。

1.3 評價方法

分別將我院ICU 2014年VAP發生率與2015年開展質控小組活動后的VAP發生率進行比較，計算公式為：VAP發生率=VAP例數/同期ICU病人有創機械通氣總天數×100%。VAP診斷標準是根據中華醫學會呼吸分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。開展質控小組活動前后VAP發生率比較采用χ2檢驗。

2 結果

將開展質控小組活動前、后的VAP發生率進行比較，開展質控小組活動后VAP發生率明顯下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 開展質控小組活動前后VAP發生率比較

3 討論

3.1 開展質控小組活動可降低VAP發生率

持續開展質控小組活動也就是不斷發現問題，不斷持續改進的過程。發現VAP的危險因素，及時干預，針對存在問題探討解決方法，檢查實施效果，并進行持續性的質量改進，如此循環往復，護理質量和醫療能力得到提高，VAP得到較好的控制，說明持續質量改進在ICU VAP的控制中有不可替代的重要作用[3]。陳玉平等[4]發現僅有31.70%的護士自認為VAP預防知識足夠，對VAP預防措施總的依從率為76.69%，由此可見，預防VAP的相關知識培訓是很重要的。通過質控小組開展質控小組活動來進行監督、指導，提高醫務人員的感控知識掌握率，使醫務人員能按照操作規范完成治療、護理工作，有意識地采取各項措施預防VAP的發生。有研究結果表明，設立專職核查員崗位后，VAP發生率明顯下降，可見專職核查員崗位的設立在預防VAP中起著重要作用，VAP是可以控制的[5]。

3.2 質控小組活動過程中存在問題

開展質控小組活動初期，效果不滿意，大多數組長不愿意把發現問題上報護士長，擔心上報護士長后會扣考核分，影響同事之間關系，發現該問題后，立即組織質控成員開會，討論決定護理組長發現的缺陷不扣護士考核分，只是為發現問題，及時整改，不斷提高護理質量，并組織全科護士會議，告訴大家質控小組活動的目的和意義。我院ICU有定期安排輪轉護士，每次有新分配護士和輪轉護士入科時，督查發現存在的護理缺陷會增多，護理質量明顯下降，所以要加強對新入科護士的培訓和監管。個別護理組長對某些質控標準理解不到位，要不斷培訓。另外，目前由于護理人力配置不足，護理組長仍要管理少量病人，有的班次病人多、病情重，組長忙于搶救，沒時間進行督察，導致質控小組活動中斷，如果能補充足夠的人員，護理組長不必分管病人，只負責病房的管理和質控工作，護理和感染控制工作將會做得更好。

3.3 今后質控小組活動需要關注的問題

加強手衛生培訓及督查。醫務人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，尤其是在吸痰前要嚴格實施手消毒，以有效預防和控制VAP的發生[6]。有研究結果表明，通過培訓、改善設施、加強管理進行手衛生干預，可有效提高ICU工作人員手衛生執行率[7]，加強人工氣道的管理。肺部感染率隨著氣道濕化程度降低而升高，對機械通氣病人的人工氣道進行有效濕化可以減少并發癥的發生[8]，指導督促護士做好人工氣道病人的氣道濕化至關重要。無禁忌證病人床頭抬高30°。床頭抬高角度低時，病人易誤吸，是導致VAP的主要危險因素[9]。雖然2015年對該項問題已經采取整改措施，但督查仍發現依從性不理想，主要原因是個別病人覺得抬高床頭30°不舒適；抬高床頭后，病人容易下滑，護士需要頻繁地移動病人，很多護士怕麻煩。做好病人宣教工作，指導護士抬高床頭時，下肢也適當抬高可以防止下滑，并加強督查。持續泵入腸內營養劑的病人應定期判斷是否有胃潴留，機械通氣病人在應激狀態下，胃黏膜嚴重缺血缺氧，蠕動及排空速度減慢，導致營養液在胃內潴留，同時機械通氣可增加病人的腹壓，是導致胃內容物反流及誤吸的原因[10]。

綜上所述，在ICU開展質控小組活動能使VAP發生率明顯下降，提高科室的護理質量，值得推廣。

[1] 李妍,郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果[J].中華護理雜志,2014,49(1):40-42.

[2] 中華醫學會呼吸學會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4)：201.

[3] 劉亞新,王亞霞,陳娟紅，等.持續質量改進對VAP的控制效果[J].中國消毒學雜志,2014,31(5)：524-525.

[4] 陳玉平,李星,魯玫,等.ICU護士對VAP非藥物預防措施執行的依從性[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(15)：3248-3249.

[5] 肖喜娥,楊文群.ICU專職核查員在預防VAP中的作用[J].護理學雜志,2014,29(4)：72-74.

[6] 高文靜.重癥監護病房VAP病人的護理干預效果觀察[J].全科護理,2012,10(7A)：1784-1785.

[7] 秦云霞.提高ICU醫務人員手衛生執行率的干預措施研究[J].中華護理教育,2013,10(8)：367-368.

[8] 吳紅,孫麗.VAP的預防進展[J].中華護理雜志，2010,45(9)：793-795.

[9] 張旭媛,Naomi M.體位策略與VAP的循證護理進展[J].中華護理雜志,2011,46(12)：1238-1240.

[10] 冷飛燕,趙金龍.機械通氣患者腸內營養同時行胃腸減壓對VAP的影響[J].中華護理雜志,2012,47(6)：504-505.