品管圈活動對降低產后乳頭皸裂發生率的觀察

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乳頭皸裂是母乳喂養常見并發癥之一，據國內文獻報道,產婦哺乳期乳頭皸裂發生率為32.1%[1]，在澳大利亞的Miranda L.Buck等[2]研究中， 母親盡管有強烈的母乳喂養意愿，但仍有79%母親發生乳頭疼痛，58%母親發生乳頭皸裂。哺乳期發生乳頭皸裂，易使細菌沿淋巴管侵入，在乳腺腺管內生長繁殖，由于嬰兒哺乳的間隔時間較短，組織難以有效修復，不容易愈合。為此，多數產婦恐懼哺乳，嬰兒吸吮次數減少，導致乳汁淤積而并發乳腺炎，嚴重影響母嬰健康，降低母乳喂養率[3]。品管圈是指由相同、相近或互補性質的工作場所的人員自發組成一個活動團隊，通過全體合作、集思廣益，運用科學統計工具及品管圈手法，解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題[4],被廣泛應用于護理管理和護理質量持續性改進活動中，效果良好。因此，針對臨床發現的亟須解決的乳頭皸裂問題，特組圈分析其根本原因，制定切實可行的防范措施并實施，取得較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年5月—6月在南寧市婦幼保健院產科住院分娩的產婦87例作為品管圈實施前，以2015年8月—9月住院分娩的產婦90例作為品管圈實施后，比較兩組乳頭皸裂發生率。兩組的基本資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 品管圈概況

圈名“5.20圈”，圈名意義：宣傳，支持母乳喂養。圈員組成：由10名護士組成，由大科護士長擔任輔導員，病區護長作為圈長，其中包含3名主管護師，5名護師、2名護士。

1.2.2 品管圈的活動步驟

1.2.2.1 主題選定

5.20圈總共10名成員，采用5-3-1評分法，通過對上級政策、重要性、迫切性、圈能力的綜合評價，將“降低產后乳頭皸裂的發生率”確定為本次活動主題。確定觀察指標：乳頭皸裂發生率=發生乳頭皸裂的例數/被調查的總人數×100%。

1.2.2.2 擬定活動計劃表

以20周作為活動周期時長，按照時間分配原則P(30%)、D(40%)、C(20%)、A(10%)進行分配，制定活動計劃表，以確保工作的有序、按時進行。

1.2.2.3 現狀把握、目標設定

乳頭皸裂發生的原因主要與喂哺時含接姿勢不正確、哺乳方法不當、乳頭畸形、乳房準備不當、嬰兒口腔運動異常等因素有關[5]。我們通過設計問卷，從母乳喂養知識的知曉率、乳頭是否缺陷、分娩后是否立即分泌乳汁、護理人員是否指導嬰兒正確的含接姿勢、產婦是否掌握嬰兒正確的含接姿勢、是否發生乳頭皸裂以及乳頭皸裂發生的時間等各方面詳細調查，經統計顯示，乳頭皸裂的發生例數為27例，發生率為31.03%。通過查檢表及柏拉圖分析，根據80/20原則，確定乳頭皸裂發生原因主要為：沒有參加母乳喂養知識培訓、分娩后沒有乳汁、不能掌握嬰兒正確的含接姿勢、乳頭過短。根據目標值計算公式，目標值=現況值-(現況值×累計百分比×圈員能力)，即：目標值=31.03%-(31.03%×85.19%×82%)=9.35%。

1.2.2.4 真因解析

運用魚骨圖及頭腦風暴法，從人、物、法、環4個方面，按大要因—中要因—小要因的順序，逐層羅列可能導致乳頭皸裂發生的原因，并將原因列成表格，根據重要性，按照5-3-1評分法，由圈員進行一一評分，確定真因為：產婦哺乳體位不正確、產婦及家屬不了解嬰兒的生理特點及需要量、護士沒有指導的自覺性、產婦沒有參加孕婦學校、產婦乳頭凹陷或過短、護士未用乳房旁加奶。見圖1。

圖1 產婦乳頭皸裂發生原因的魚骨圖

1.2.2.5 對策擬定

對6個真因制定18條對策，在5-3-1的原則下，通過對可行性、經濟性、效益性綜合評分，擬定6條相應的對策。①床旁指導，先把正確的哺乳體位通過生動的圖片或視頻展示給孕產婦及家屬，再利用模型讓孕產婦及家屬參與其中，提高嬰兒含接姿勢的正確性，消除母親顧慮和緊張情緒，樂于接受配合。②對于乳頭過短或乳頭凹陷的產婦，使用注射器抽吸矯正。③對沒有乳汁的產婦，責任護士指導用注射器及頭皮針管在乳房旁做乳房加奶裝置，在嬰兒含接時吸入乳頭及帶有配方奶的頭皮針管，通過吸吮刺激乳汁的分泌，避免長時間頻繁吸吮乳頭造成的乳頭皸裂。責任護士定期檢查乳房旁加奶的效果并及時調整。如產婦分泌乳汁，即停止乳房旁加奶。④加強入院后的產前和產后宣教。⑤在病房內設制“愿望樹”貼板，孕產婦及家屬可將遇到的問題張貼在“愿望樹”上，護士定期收集愿望樹上孕產婦反映的喂養問題，針對性地給予解答。⑥護士長定期檢查，監督護理人員指導的自覺性。

1.3 觀察指標

有形成果為乳頭皸裂的發生率；無形成果為包括圈員們個人解決問題的能力、品管手法、自信心、責任心、積極性等，在活動前后各測評1次，取平均分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析,計量資料采用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳頭皸裂的發生率(見表2)

表2 兩組乳頭皸裂發生率比較 例(%)

2.2 無形成果

通過本次活動，科室護理人員掌握乳頭皸裂的預防及護理常規，也收獲很多無形成果，特別是個人解決問題的能力、品管手法、自信心、責任心、積極性，也加強了科室成員之間的交流和溝通，增進了工作環境的和諧。詳見圖2。

圖2 無形成果評分雷達圖

2.3 標準化流程圖

根據本次活動成果，制定標準化流程圖，并納入本科室預防乳頭皸裂的護理常規，同時作為母乳喂養健康宣教的重要內容。詳見圖3。

圖3 標準化流程圖

3 討論

3.1 品管圈對乳頭皸裂發生率的影響

品管圈是一種被廣泛推廣的有效的質量管理模式，它將目標管理巧妙地結合人性管理的激勵措施。乳頭皸裂是母乳喂養中常見問題，可以通過行為來預防和干預。母乳喂養知識的宣教是醫院管理的重要評價指標，因此，只有孕產婦掌握宣教的內容，并應用于母乳喂養中，才是宣教的意義所在。在臨床工作中，通過本次品管圈活動的開展，實際解決臨床工作中的問題，使產婦乳頭皸裂的發生率由31.03%下降至6.67%，在既定目標值9.35%范圍內，目標達標率112%，效果顯著。

3.2 加強乳頭皸裂干預的重要性

母乳喂養是全世界都在關注的專題，母乳喂養對保障嬰幼兒的身體健康、促進嬰幼兒的健康成長具有非常重要的意義。世界衛生組織推薦，出生后最初6個月的嬰兒應純母乳喂養。據報道，最新數據顯示：最近20年，母乳喂養率一直在下降，全國0個月～6個月嬰兒的純母乳喂養率只有28%。復旦大學附屬婦產科醫院發布的《2016中國母乳喂養現狀及需求調研報告》顯示：只有38%的孕婦了解世界衛生組織建議出生6個月的嬰兒應該純母乳喂養，僅18%的孕婦認為母乳最好喂養至1歲以上。造成純母乳喂養失敗的原因很多，母乳喂養過程中嬰兒強力吸吮及乳頭皸裂的疼痛是早期純母乳喂養失敗而導致過早停止純母乳喂養的最主要原因之一[6]。本活動主要是預防乳頭皸裂的發生，有研究表明，羊脂膏、薄荷油、泛醇乳膏等對乳頭皸裂有一定的治療效果[7]。本活動中乳頭皸裂產婦只是出現輕微的乳頭疼痛，在正確指導喂養技巧、注意清潔衛生及母乳外涂患處的措施下，有效地制止乳頭皸裂的發展，未進行深入的治療干預，降低住院期間乳頭皸裂的發生率。臨床觀察發現，重視母乳喂養的產婦能積極主動地向醫護人員請教，克服困難進行哺乳。醫務人員要耐心細致地、不厭其煩地向產婦及家屬講解母乳喂養的重要性，保證母乳喂養順利進行，創造一種愛嬰、愛母的社會氛圍。

母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳喂養是保證嬰兒健康發育、提高人口質量的重要措施，應在全社會倡導母乳喂養，關愛嬰兒健康。通過產前、產后加強母乳喂養知識的健康宣教，使孕產婦掌握母乳喂養知識和技巧，預防乳頭疼痛、創傷、乳頭皸裂及其他相關并發癥的發生[8]，保證母乳喂養的有效性，延長母乳喂養持續的時間[9]，促進母乳喂養成功。

[1] 趙莉敏.系統化護理干預對產婦乳頭皸裂發生的影響[J].齊魯護理雜志,2012,18(21):79.

[2] Buck ML,Amir LH,Cullinane M,etal.Nipple pain,damage,and vasospasm in the first 8 weeks postpartum[J].Breastfeeding Medicine，2014，9(2):56-62.

[3] 吳在德,肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:324-325.

[4] 劉庭芳,劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京:人民衛生出版社,2011:1-2.

[5] 張小媛,徐凌燕,徐鑫芬.產褥期婦女乳頭皸裂發病原因及對策[J].護理研究,2012,26(7C)：1928-1930.

[6] Mcclellan HL,Hepworth AR,Garbin CP,etal.Nipple pain during breastfeeding with or without visible trauma[J].Journal of Human Lactation Official Journal of International Lactation Consultant Association,2012,28(4):511-521.

[7] Shanazi M,Khalili AF,Kamalifard M,etal.Comparison of the effects of lanolin,peppermint,and dexpanthenol creams on treatment of traumatic nipples in breastfeeding mothers[J].Journal of Caring Sciences,2015,4(4):297-307.

[8] Berlepsch-Schreiner H,Jeitziner MM,J?hnke A,etal.A micro-education programme for breastfeeding women:a pilot study to investigate the educations’ effect on injured and painful nipples[J].Pflege,2012,25(5):343-351.

[9] Lumbiganon P,Martis R,Laopaiboon M,etal.Antenatal breastfeeding education for increasing breastfeeding duration[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2012,9(9):CD006425.