氬等離子體凝固聯合冷凍、局部注藥治療增殖型支氣管結核療效觀察

孫 揚，李文博，王月彩，關衛衛，臧衛波，郭 云，王德華

(河北省石家莊市第五醫院，河北 石家莊 050000)

支氣管結核(TBTB)是一種累及呼吸系統的結核病，主要侵及氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜，會導致局部組織充血、水腫甚至糜爛壞死，常發生肉芽增生及瘢痕形成，使得支氣管管腔狹窄，導致肺不張等[1-2]。因而針對支氣管結核的治療一直是研究重點。隨著支氣管鏡技術的發展，氬等離子體凝固、冷凍術、球囊擴張術以及支架置入術等技術的應用，提高了支氣管結核的治療療效。2013年7月—2016年4月，筆者觀察了在常規全身抗結核治療基礎上給予氬等離子體凝固聯合冷凍術、局部注藥治療支氣管結核的療效，旨在為該病的治療提供更好的選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院上述時期收治的增殖型支氣管結核患者66例，均符合《臨床診療指南·結核病分冊》[3]中的診斷標準，患者有全身中毒癥狀，表現為發熱、乏力、消瘦、盜汗、咳嗽、咳痰、呼吸困難，有胸骨后疼痛或壓迫感，可有肺不張；PPD實驗陽性，抗酸桿菌陽性；X射線示肺不張、阻塞性肺氣腫，肺門有浸潤影或腫塊陰影；纖維支氣管鏡下見典型病灶，活檢示結核性病變?；颊呔赡褪苤夤茜R，能按時復查、依從性好。將患者隨機分為2組：對照組33例，男13例，女20例；年齡17～67歲，平均27.6歲。觀察組33例，男12例，女21例；年齡19～64歲，平均26.5歲。2組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 在全身抗結核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇口服，持續1年)的基礎上聯合氬等離子體凝固治療和局部注藥治療。氬等離子體凝固治療：患者行丙泊酚+瑞芬太尼靜脈麻醉，由麻醉醫師全程監控治療過程中患者的心電、氧飽和度以及生命體征。常規消毒鋪巾，平臥于手術臺，放置電極板于合適部位，應用纖維支氣管鏡(日本Olympus BF-T260型)觀察氣道病變部位并測量狹窄氣道直徑，對病灶行氬等離子體凝固治療(1～2次/s)至病灶切除，術中盡量使用活檢鉗將壞死物質及焦痂清除，使用生理鹽水沖洗分泌物。術中密切觀察氣道情況，避免氣道穿孔出血、氣胸等嚴重并發癥。局部注藥：完成氬等離子體凝固治療后于病灶部位注入異煙肼0.2 g，術后30 min側臥盡量避免咳嗽。支氣管鏡介入治療1次/周，共治療4次。

1.2.2觀察組 在全身抗結核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇口服，持續1年)的基礎上進行氬等離子體凝固聯合冷凍、局部注藥治療。患者術前準備同對照組，首先行氬等離子體凝固治療，在氬等離子體凝固治療完成后行冷凍治療，而后在病變部位進行局部注藥。氬等離子體凝固及局部注藥操作均與對照組相同。冷凍治療：體位及纖維支氣管鏡操作均與對照組相同。鏡下觀察病灶，使用冷凍治療機(北京庫蘭公司K320)冷凍3～5處病灶， 1～3次/處，1～2 min/處，每次冷凍間隔0.5～1.0 min?；顧z鉗清除壞死組織及殘渣，生理鹽水沖洗。介入治療1次/周，共4次。

1.3觀察指標 ①臨床療效：治療6個月后復查。根據患者咳嗽、咳痰、氣促緩解程度(癥狀分級標準見表1)，支氣管鏡檢查所示的氣道通暢情況以及狹窄程度和胸部CT表現評價療效。顯效：咳嗽、呼吸困難等癥狀完全消失，支氣管管腔通暢、黏膜光滑，病灶吸收≥2/3，影像學示肺不張、肺炎消失或肺部病變吸收≥1/2；有效：咳嗽、呼吸困難等癥狀緩解，支氣管黏膜仍見小病灶，但管腔通暢，影像學示肺不張、肺炎緩解或肺部病變吸收<1/2；無效：臨床癥狀無緩解，支氣管鏡下可見支氣管管腔黏膜未改善，影像學檢查示病變無改善[4]。②檢測2組治療前及介入治療4次后氣道直徑以及第一秒用力呼氣容積(FEV1)。③統計2組治療期間并發癥發生情況。

表1 臨床癥狀分級標準

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療6個月后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療6個月后臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前及介入治療4次后臨床癥狀分級比較 治療后，2組咳嗽、咳痰、氣促癥狀均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況(0級和1級比例)明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及介入治療4次后臨床癥狀分級比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前及介入治療4次后氣道直徑和FEV1比較 治療后，2組患者氣道直徑和FEV1均明顯增大(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及介入治療4次后氣道直徑和FEV1比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組并發癥發生情況比較 2組患者在治療期間以及術后均未出現大出血、氣胸以及穿孔等嚴重并發癥，也無新發結核病灶。共有14例患者訴輕度胸痛，8例患者出現痰中帶血絲，均經對癥處理后癥狀消失。

3 討 論

支氣管結核主要是發生在支氣管黏膜及黏膜下層和外膜(軟骨和纖維組織)的一種結核病，又名支氣管內膜結核。根據支氣管鏡下病變表現以及組織病理學結果，可以將支氣管結核分為炎癥浸潤型(Ⅰ型)、潰瘍壞死型(Ⅱ型)、肉芽增殖型(Ⅲ型)、瘢痕狹窄型(Ⅳ型)、管壁軟化型(Ⅴ型)、淋巴結瘺型(Ⅵ型)[5]。其中肉芽增殖型支氣管結核是臨床中最常見的類型，由于肉芽的增殖造成氣管管腔狹窄，甚至出現閉塞，進而發生肺不張等疾病。

全身抗結核藥物治療作用范圍廣，可以減少結核桿菌的數量和組織損傷，有利于生活質量的提高，痰抗酸桿菌轉陰率高達90.60%，但是作用于局部的藥物濃度不高，無法達到預期的療效[6]。局部注藥治療(可分為霧化吸入、局部灌注及病灶注射)可以直接達到病變部位，通過提高病變部位的藥物濃度來抑制病原體增生、殺死病原體，利于病灶的吸收，同時可以減少術后復發及并發癥發生，其中支氣管鏡下局部注藥可以精確的在病變部位給予藥物，操作簡單，適用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅵ型支氣管結核[7]。張含瓊等[8]報道，在常規抗結核治療的基礎上同時行支氣管鏡下局部注射異煙肼，療效優于僅接受常規抗結核治療方案的患者。冷凍技術常用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型支氣管結核，該方法聯合支氣管鏡下局部注藥治療有很高的有效率，且無嚴重并發癥發生[9-10]。

氬等離子體凝固屬于熱消融療法，常用于Ⅲ型支氣管結核，單用此法治療增殖型氣管支氣管結核也可使大部分患者臨床癥狀有所緩解[11]，沒有大出血、氣胸等嚴重并發癥出現，還可以迅速、徹底、安全的止血，尤其適合合并心血管疾病的患者[12]。但術中需減少吸氧或是維持在35%氧濃度以下；若氧飽和度<80%需及時吸氧暫停手術；位于氣管壁上的小病灶應采取短時間、重復切除，以免發生穿孔；探頭應距離病灶0.1～0.5 cm；探頭的穿透深度僅為2～3 mm，需要邊治療邊清理探頭[13]。

本研究結果顯示，觀察組治療6個月后總有效率明顯高于對照組；介入治療4次后咳嗽、咳痰、氣促緩解程度明顯優于對照組，氣道直徑以及FEV1明顯高于對照組，2組患者治療期間均未出現明顯并發癥。提示在全身抗結核治療基礎上聯合氬等離子體凝固、冷凍、局部注藥治療增殖型支氣管結核具有更好的療效，且安全，值得探討應用。

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