神經阻滯聯合針刀、松筋針治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床研究

張祖列，李家珍，吳青蔓，李 靜，胡 文，秦 琴

(武警重慶總隊醫院，重慶 400061)

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一種既頑固且耐藥的神經病理性疼痛[1]。目前尚無滿意的治療方法，許多患有帶狀皰疹后神經痛的患者經歷幾個月甚至幾十年的病痛折磨，嚴重影響患者身心健康以及日常生活和工作。某些治療手段如藥物治療常有嚴重的心血管系統及肝腎功能損害，限制了它們的臨床應用。PHN的治療仍是目前十分棘手的問題。因此本實驗選擇神經阻滯聯合針刀、松筋針治療PHN，試圖找到一種經濟且有效的治療方法。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年2月—2016年2月于我院就診的門診、住院及會診PHN患者72例。其中男33例，女39例；年齡(62±14)歲；病程3～62個月。患病部位：頭面部7例(9.72%)，頸肩臂部13例(18.06%)，胸腹部37例(51.39% )，腰骶及下肢患者15例(20.83%)。排除嚴重心、肺、腎功能不全及凝血功能紊亂的患者，合并智能障礙配合欠佳患者。將患者隨機分為治療組和對照組各36例，2組患者治療前疼痛強度(VAS評分)、性別、年齡、病程、病變部位差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究已征得醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法

1.2.1治療組 ①神經阻滯:根據患者PHN發生位置，選擇性做神經叢、根、節阻滯。如PHN發生在頭面頸肩臂部可做頸上、下交感神經節、頸椎旁神經、三叉神經、眶上、下神經、頦神經、枕大神經、頸深、淺叢以及臂叢阻滯等；PHN發生在胸腹部可做胸椎旁神經、肋間神經等阻滯；發生在腰骶部可做腰叢、腰椎旁神經、坐骨神經、股神經等阻滯；發生在脊柱區帶還可選擇椎管內神經阻滯。②小針刀治療:根據患者疼痛部位與病變范圍的大小，仔細觸診敏感壓痛點，做好皮膚標記。配置1%鹽酸氯普魯卡因+維生素B121 mg +曲安奈德5 mg +生理鹽水共計50～100 mL混合液。消毒鋪巾，戴無菌手套，分別在皮膚標記處作局部浸潤麻醉，每點2～3 mL。根據患者體質酌情選用漢章4號針刀0.8 mm×50 mm或1.0 mm×50 mm，按針刀“四步進針法”逐層疏通剝離粘連組織，切割條索及痛性結節。出針刀后按壓2～3 min，術畢針口貼上創可貼。胸部PHN還要松解病變相應神經節段及上下各一節段的椎板、上下關節突、肋橫突關節及肋間神經。肋間神經松解定位肋骨下緣，可選多點，具體定位根據病變部位面積大小、走行確定。③松筋針治療：根據患者疼痛部位與病變范圍大小結合松筋針長短合理選擇松解點，如胸部PHN常在腋中線選點，如皰疹面積過大，可于腋中線前后再各取一點。選定松筋針治療入點后，做好標記，常規消毒鋪巾，戴無菌手套、一次性口罩、帽子，用以上局麻混合液在標記點處做局部浸潤麻醉，待局麻藥起效后，用無菌12號粗針頭破開標記點皮膚，松筋針從針口插入，并以此為中心，做360°上下撬撥，左右擺動松解淺、深筋膜甚或肌層的病變纖維組織。一般每個病灶操作時間約2～3 min，感針下有松動感時即出針，無菌紗布覆蓋針孔指壓2～3 min，以免皮下軟組織滲血，也可行拔罐治療預防。術畢針口貼上創可貼，囑患者服用抗生素3～5 d，禁洗傷口3 d。松筋針作脊柱旁松解時，先行松解淺深筋膜、脊肌、橫突尖、橫突間肌、關節突關節周圍軟組織等，后在椎間孔外口神經根周圍邊緣、橫向彈撥松解粘連。根據患者反應，以上治療每隔5～7 d可重復治療，3～5次為1個療程。首次治療后，大多數患者訴治療區域疼痛減輕明顯；二次就診時，其他部位或上次松解不徹底新產生的疼痛成為本次針刀松解的重點。

表1 2組一般資料比較

1.2.2對照組 ①藥物治療:加巴噴丁膠囊口服，初始300 mg，每日遞增，第3天總量達900 mg (300 mg/次,3次/d)，此后每日服用相同劑量，連續給藥1個月。同時給予甲鈷胺片口服，0.5 mg/次，1次/d，1個月后停藥。②針灸治療:取相應脊柱節段的夾脊穴，阿是穴。阿是穴治療：以局部疼痛、感覺異常點或瘢痕、色素沉著點周圍1 cm處進行圍刺。電針治療儀選擇連續波，強度以患者耐受為宜，通電20 min后拔針，1次/d， 10 d為1個療程，治療2個療程。③刺絡拔罐:使用采血針在夾脊，瘢痕色素沉著處點刺后，立即行拔罐治療，5～8 min后起罐，完畢再次消毒，保持治療部位皮膚干燥，以防感染。這種治療每周1次，4次為1個療程，共治療1個療程。

1.3療效評定標準 2組治療前、后及隨訪6個月時采用視覺模擬評分法(VAS)分別進行疼痛評估；麻木、痛覺敏化(過敏超敏)、睡眠障礙及焦慮等各項指標按治療前后的主觀感覺分為4等級進行評定[2]。顯效：麻木、痛覺過敏及超敏、睡眠障礙、焦慮等綜合癥狀基本消失或大部分改善(>50%)；有效：上述癥狀部分改善(50%～20%)；一般:癥狀改善不明顯(<20%)；無效：癥狀無改變甚至加重。以顯效+有效計算總有效率。

2 結 果

2.12組治療前后及隨訪6個月的VAS評分比較治療后2組VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，隨訪6個月2組VAS評分較治療后顯著上升(P均<0.05)，但仍顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后及隨訪6個月VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.22組麻木、睡眠障礙、痛覺敏化、焦慮等癥狀改善效果比較 治療組各癥狀改善總有效率均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀改善療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3不良反應 治療組有2例發生頭昏、心慌、出冷汗等癥狀，立即停止手術，休息15 min后癥狀緩解，繼續完成手術。對照組有3例扎針灸時出現暈針，經平臥位休息、口服糖水后癥狀緩解。

3 討 論

PHN的發病機制尚未完全闡明，既往認為是單純皰疹病毒感染神經節使其發炎、壞死，產生神經病理性疼痛。通過臨床觀察發現，典型PHN患者病變部位常有瘢痕愈合，皮膚色素沉著，局部皮膚蒼白等。皮膚病理學顯示，病變區皮膚愈合后，大量纖維結締組織粘連、攣縮、瘢痕，致局部營養血管管腔狹窄或閉塞，局部微循環障礙，末梢神經受損；另外疼痛部位血液循環不好，無氧酵解增加，酸性代謝產物刺激受損的神經末梢，引起局部劇烈疼痛。

針對PHN的病理生理特點，筆者采用選擇性神經叢、根、節阻滯聯合針刀、松筋針松解治療為主，臨床療效較為滿意。神經阻滯是根據皰疹部位選擇性進行神經叢、根、節阻滯，與全身給藥不同，藥物直接作用于患處，用藥量小，療效好，毒副作用少[3]。其機制主要為通過阻斷疼痛的神經傳導通路，打斷疼痛惡性循環，從而改善神經支配區血液循環，起到良好的抗炎鎮痛效果[4]。

針刀可以松解局部瘢痕，促進局部血液正常代謝恢復，使得代謝廢物能夠正常代謝，避免疼痛。另外，針刀治療刺激周圍神經，局部蛋白組織得以分解，產生神經、血管活性物質，使血清中緩激肽和5-羥色胺的含量下降。因此可使組織功能活躍。這樣就能鎮靜，調整神經的功能，通過對周圍神經異常刺激的限制和異常介導的干涉可以促進中樞的重塑，達到減輕或治愈PHN的目的。

松筋針針身粗，針尖呈圓頭狀。針身粗進入組織松解疏通擴張力度大，治療范圍廣泛，對于緩解肌肉緊張，改善組織血供，療效快捷明顯。圓頭針尖治療則不易損傷血管神經。松筋針治療會在局部產生急性無菌性炎癥，并使治療部位發生炎性滲出水腫[5]。滲出液中含有炎性介質5-羥色胺、組胺、前列腺素及白細胞三烯等。松筋針治療使膠原蛋白酶激活，分解病變的膠原結締組織，癱痕組織軟化，進入塑形期，在運動應力的作用下，正常的解剖結構得到恢復或重塑[6]。此時，血管、神經卡壓解除，組織血供恢復正常，血液循環清除炎性介質，慢性炎癥得到控制，局部損傷的神經末梢得以修復。

神經阻滯、小針刀及松筋針聯合使用所取得的臨床效果更優于單一療法。神經阻滯使患者能夠安心接受針刀及松筋針治療。松筋針則對病灶淺、深筋膜甚或肌層進行大范圍撬撥，擺動松解，從而有效解除末梢神經或血管卡壓、減輕局部軟組織張力。針刀直接切割病變組織破除局部高張力狀態，改善病灶血供，氧供。以上3種治療手段聯合運用，揚長補短，使治療效果更佳。

本研究對照組治療中會使用糖皮質激素曲安奈德5 mg，其具有抗炎及抑制炎性因子合成的作用，小劑量應用可減輕其不良反應。神經阻滯、小針刀及松筋針聯合治療PHN，在緩解疼痛、麻木、痛覺敏化等方面比傳統藥物、針灸和刺絡拔罐效果更好，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

[1] 包桂中，王家雙. 帶狀皰疹后神經痛的疼痛病理生理：一項臨床和神經生理的研究[J]. 中國疼痛醫學雜志 ，2011，17(3)：195-197

[2] 朱漢章，柳百智. 針刀臨床診斷與治療[M]. 北京：人民衛生出版社，2002:15

[3] 武百山，倪家驤. 硬膜外腔持續輸注神經妥樂平治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床研究[J]. 中國疼痛醫學雜志 ，2008，14(3)：141-144

[4] 倪家驤. 微創介入鎮痛術治療慢性疼痛[J]. 中國全科醫學，2006，9(12)：963-965

[5] 朱國慶，劉林，朱光榮，等. 朱氏金三角定點、松筋針點面結合松解術治療腰推間盤突出癥臨床研究[C]. 中華中醫藥學會針刀醫學分會全國第九次針刀醫學學術年會會刊，2010：187-189

[6] 朱國慶，韋兆玲，蘇慧，等. 松筋針治療慢性軟組織損傷臨床探討[C]. 中華中醫藥學會針刀醫學分會2008年學術會議論文集-學術交流. 2008：191-194