運動想象針法對腦卒中軟癱上肢肌張力的影響

王海橋,李 鶴,閔 亮,鮑春齡,焦志華,東貴榮

(1. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院，上海 201112；2. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

上肢和手功能障礙的恢復是目前卒中康復治療的難點,偏癱患者中有82%的患者能夠恢復到獨立步行，然而只有5%～34%的患者有完整的上肢功能[1]。臨床證實，腦卒中后偏癱肢體運動功能的恢復程度與康復治療介入的時間和患者的配合程度密切相關，康復治療介入越早，患者越主動，則對患肢的運動功能恢復越有利。鑒于此，筆者觀察了運動想象針法早期干預對軟癱期腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運動功能的影響，旨在為卒中上肢偏癱患者提供有效治療手段。

1 臨床資料

1.1研究設計 采用前瞻性雙中心隨機對照設計。以研究中心分層，應用SPSS 13.0軟件進行區組隨機化分組，設定種子數為1234，奇數為針聯組，偶數為單針組，采用密閉信封法進行隨機方案隱藏。研究過程中嚴格實施隨機分配者、治療者、評價者、統計者四者分離，采用盲法評價，并請局外專家進行統計分析。

1.2一般資料 收集2013年2月—2014年9月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科和上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科的住院患者 68例，均符合中華醫學會第四次全國腦血管病會議通過的“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”及高血壓性腦出血的診斷要點[2]，經腦CT或MRI證實為發生在頸內動脈系統的腦卒中，且為首發，偏側上肢Brunnstrom分期I～Ⅱ期；患者年齡40～75歲，生命體征穩定，神經體征不再進展后48h；運動覺及視覺想象問卷(修訂版)( KVIQ)測試正常，能配合完成相關治療及評價；患者及家屬知情同意。排除可逆性神經功能缺損者；合并嚴重心、肝、腎及血液系統等疾病者；妊娠或哺乳期婦女。剔除誤診者，未按時接受針灸治療者，無任何檢測記錄者，由于采用其他療法而無法評估療效者。因療效差或不良反應等自行退出者、失訪者、研究者令其退出(依從性差、不良反應等)者均視為脫落。其中剔除5例(針聯組和單針組各有2例轉神經外科手術治療，針聯組有1例確診為惡性腫瘤繼發性腦梗死)，脫落1例(針聯組1例到外省而失訪)，最后納入統計62例，其中針聯組30例，年齡40～75歲；單針組32例，年齡43～75歲。2組一般情況比較差異均無統計學意義(P均 >0.05)，提示2組間均衡可比。見表1。

1.3治療方法 2組均接受常規內科對癥治療及良肢位的擺放和患肢被動運動，單針組在此基礎上進行針刺治療，針聯組在針刺留針期間予運動想象療法治療。2組均每周治療5次，每次約30 min，共治療4周。

表1 2組一般資料比較

1.3.1針刺方法 參照東氏陰陽調衡透刺法優化方案(2004年國家中醫藥管理局鑒定并推廣方案)[3]。取穴：頭穴取患側百會透太陽穴、雙側風池。體穴取患肢肩髃、肩井，曲池、外關、合谷、八邪。操作：取一次性0.28 mm×40 mm或0.28 mm×50 mm無菌毫針，皮膚常規消毒。頭部從百會穴至太陽穴一線，以15°角沿皮斜向下刺入25 mm，依次刺入四針。風池穴朝鼻尖方向刺入25 mm。患肢用透刺法，肩髃向臂臑方向深刺40～50 mm，曲池向少海方向深刺25～35 mm，外關向內關方向深刺10～20 mm，合谷向后溪方向深刺30～40 mm。實際針刺深度根據患者的肌肉豐厚程度而定。針用提插捻轉補法，針刺得氣后，于頭、臂、手部各選取一組穴位，接KWD-808 I電針治療儀，選擇疏密波，頻率調節旋鈕至刻度1，強度以使患者肌肉有輕微的跳動、但不影響運動想象為度，留針30 min。

1.3.2運動想象方法 在針刺留針期間進行運動想象。訓練在安靜治療室內進行，開始治療前，先由治療師講解并示范動作要領，指導患者用健側上肢完成相應動作模仿訓練，讓患者獲得正確的想象指導語中的運動模式和感覺。運動想象訓練具體內容：先用2 min讓患者閉目仰臥，全身放松；然后想象坐位下進行8個上肢動作：①上肢上舉過頭再恢復原位；②上肢由肘屈位至向前伸直；③手腕旋轉運動；④五指背伸、掌屈；⑤肘屈位，前臂旋前、旋后；⑥拇指分別與其余四指對指；⑦伸手取杯喝水，并將杯子放回原位；⑧用手將放在腹部的乒乓球拿到身體側邊。上述每個動作重復4遍，約需20 min。最后讓患者注意力集中于自己身體1～2 min，張開雙眼，想象結束。

1.4觀察指標 分別于治療前及治療4周、8周、3個月采用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)[4]評定偏癱上肢肌張力，采用Brunnstrom分級[5]評價偏癱上肢運動功能。

1.5統計學方法 所有資料采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較用2檢驗，縱向等級數據采用廣義估計方程。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后上肢MAS分級比較 治療前2組患者肩和肘的MAS分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后不同時間，2組患者肩及肘部的肌張力分布狀態不同，且組間分布狀態亦不同，差異均有統計學意義(P均<0.05)。治療90 d后，2組患者肩部、肘部MAS分級與治療前、治療4周后比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，與治療8周比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后單針組肩部、肘部MAS分級呈持續增高趨勢，而針聯組肩部、肘部MAS分級則呈向良性肌張力聚攏趨勢。見表2。

2.22組治療前后上肢Brunnstrom分級比較 治療前2組患者臂和手的Brunnstrom分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后不同時間，2組患者臂和手的Brunnstrom分級不同，且組間分布狀態亦不同，差異均有統計學意義(P均<0.05)。治療90 d后，2組患者臂和手的Brunnstrom分級與治療前、治療4周、8周比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，隨著治療時間的增加，患者Brunnstrom分級越來越高。治療后針聯組患者臂和手的Brunnstrom分級均明顯高于單針組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后上肢MAS分級比較 例

表3 2組治療前后上肢Brunnstrom運動功能評價分級 例

3 討 論

腦卒中軟癱期的時間一般是發病1周～1個月的時間，此期是患者功能恢復的關鍵時期，如果沒有給予及時正確治療，很容易導致廢用綜合征或誤用綜合征的出現。臨床上對軟癱期的偏癱患者多采用被動運動配合針刺或經皮電刺激治療，其中針刺作為一種有效的外周感覺傳導刺激，能夠提高局部腦血流量灌注，改善腦細胞的缺氧狀態，從而激發腦細胞的活性和代謝，促進損傷腦神經細胞的修復[6]，是治療卒中偏癱的有效方法。但上述治療忽視了患者的主觀能動性，如何讓患者主動參與康復治療對預后具有重要意義。

運動想象療法是一種新興的康復治療技術，是指患者沒有實際的身體動作，而僅在大腦中反復想象完成某些動作或活動的過程。該療法不依賴患者的殘存功能，不受場地和設備的限制，在軟癱期即可介入，患者可主動參與，有助于患者樹立康復信心。有證據表明，運動想象療法治療后，有與實際運動相似的大腦區域的灌注[7]和神經活動[8]的增加，能夠促進偏癱患者運動技能的恢復[9-10]，提高日常生活能力[11]。尤其是對于卒中早期患者，能更加受益[12]。針刺與運動想象相結合，通過中樞-周圍的雙向刺激，能夠促進卒中患者正常神經通路的重新建立[13]。本研究在臨床治療中探索出了運動想象針法，即在針刺留針的同時讓患者進行患肢的運動想象。

本研究結果表明，雖然2組治療后軟癱期患側上肢肌張力均增加，患肢運動功能均改善，但針聯組療效較單針組好，尤其是治療后期(90 d后)，針聯組肌張力呈向良性肌張力聚攏趨勢。證明運動想象針法不僅更有利于患者肌力的恢復，而且能夠促進患者正常運動模式的建立，阻止痙攣模式的產生。因為如果肌張力呈持續的增高狀態，則分離運動模式延滯，異常運動模式與肌痙攣持續存在，可導致關節攣縮畸形，臨床治療十分困難。因此，強調該治療方法在卒中早期即軟癱期介入，因為此時患者不當或無用的神經通路還未形成，而一旦錯過最佳治療時間，待痙攣模式產生，則大大加重了醫者的治療難度，延長患者的病程。

針刺取穴方面，頭、體針聯合治療優于單純頭針或體針[14-15]。體針取穴方面，本研究避開了容易引起上肢痙攣的屈肌群，而選用分布在伸肌群的陽經穴位，針用透刺法，取“從陰引陽”之意。針用補法，來補其“緩”。同時選取頭部針刺治療卒中偏癱的最佳刺激區“百會-太陽穴區”[16]，通過對神經中樞部位和周圍部位的同時刺激，提升整體治療效果。采用電針疏密波刺激，在足量、持續地發揮針刺有效刺激量的同時有功能性電刺激樣作用。

另外，本研究用于評定患者肌張力變化的MAS量表沒有腕部的評定，是因為肩部和肘部的活動范圍較腕部大，易于觀察評分，且在患者的日常生活中，肩和肘的靈活性對上肢進行功能性運動更有實際意義。

綜上所述，腦卒中患者軟癱期給予運動想象針法治療不僅可促進偏癱肢體運動功能的恢復，還能有效促進患者良性肌張力的提高，減少異常肌張力的增加和肢體痙攣的發生，從而改善預后。該療法安全、經濟、有效，不失為一種腦卒中早期康復治療的較好方法。

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