鼻內鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術在鼻中隔偏曲中的臨床療效對比分析

葉遠航　陳凱　張志雄　劉一貞　蘭炎根

【摘要】 目的：對比鼻內鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術在鼻中隔偏曲中的臨床療效。方法：選取2016年1月-2017年2月本科室收治的鼻中隔偏曲患者124例，按照就診的單雙號分為兩組，單數62例為減張法組（行改良三線減張法），雙數62例為成形術組（行改良中隔成形術）。對比兩組的手術時間、術中出血量及黏膜損傷情況；并比較兩組術后治療效果滿意度及發生中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍擊樣中隔、中隔血腫等的并發癥總發生率。結果：減張法組手術時間、出血量均明顯少于成形術組（P<0.05），術后黏膜損傷率低于成形術組，但比較差異無統計學意義（P>0.05）；減張法組的并發癥總發生率明顯低于成形術組（ 字2=3.916，P=0.048），臨床治療滿意度顯著高于成形術組，但比較差異無統計學意義（ 字2=2.995，P=0.084）。結論：鼻內鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術對治療鼻中隔偏曲均表現出良好的臨床療效，但鼻內鏡下改良三線減張法的治療效果更佳。

【關鍵詞】 改良三線減張法； 改良中隔成形術； 鼻中隔偏曲； 療效

Contrastive Analysis of Curative Effect of Modified Three-line Tension Reducing Method under Nasal Endoscope and Modified Septal-plasty in Deviation of Nasal Septum/YE Yuanhang，CHEN Kai，ZHANG Zhixiong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：130-133

【Abstract】 Objective：To compared the curative effect of modified three-line tension reducing method under nasal endoscope and modified septal-plasty in deviation of nasal septum.Method：124 cases of deviation of nasal septum were admitted in our hospital from January 2016 to February 2017 were selected，accordance to the single number，they were divided into two groups，62 cases of tension reducing group（modified three-line tension reducing method），and 62 cases of plasty group（modified septal-plasty）.The operation time，bleeding and mucosal injury during operation of two groups were compared，the postoperative satisfaction and the incidence of complications such as perforation of septum，collapse of nasal bridge，slap like septum and septal hematoma of two groups were compared.Result：The operation time and bleeding in tension reducing group were less than those of plasty group（P<0.05），the postoperative mucosal injury rate was lower than that of plasty group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of complications in tension reducing group was significantly lower than that of plasty group（ 字2=3.916，P=0.048），the satisfaction was higher than that of plasty group，the difference was not statistically significant（ 字2=2.995，P=0.084）.Conclusion：Modified three-line tension reducing method under nasal endoscope and modified septal-plasty in treatment of deviation of nasal septum has favorable clinical effect，But modified three-line tension reducing method under nasal endoscope has a better therapeutic effect.

【Key words】 Modified three-line tension reducing method； Modified septal-plasty； Deviation of nasal septum； Curative effect

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.033

鼻中隔偏曲疾病的臨床表現為鼻中隔向一側或兩側發生彎曲或局部突起，致使鼻竇及鼻腔生理功能障礙，且伴隨著鼻出血、鼻塞、頭痛等癥狀[1]。鼻中隔偏曲的病因主要有4個方面：（1）存在鼻外傷史。這種情況通常發生于幼童時期，由于年齡尚幼，鼻中隔的各部分組織還在生長發育時期，因此鼻中隔偏曲疾病在幼童時期的癥狀并不突出。但隨著年齡的增長，鼻中隔各部分組織發育完成，逐漸表現出鼻中隔偏曲癥狀。此外，若成人在遭受意外（如外物撞擊等）造成鼻外傷也有可能會發生鼻中隔偏曲，臨床上較為常見的就是鼻中隔軟骨段發生偏斜而形成歪鼻[2]。意外造成的鼻外傷，極易并發鼻中隔軟骨錯位，更有甚者會造成鼻中隔軟骨發生骨折，此時若不及時到院治療，就會遺留鼻中隔偏曲，對患者生活造成嚴重影響[3-4]。（2）發育異常為主要病因。胚胎期的鼻中隔僅由幾塊軟骨構成，鼻中隔在生長發育過程中，如果出現軟骨與骨之間、骨與骨之間發育不均衡，則極易發生鼻中隔偏曲；此外伴有腺樣體肥大患者會長期用口呼吸，長時間用嘴巴代替鼻子呼吸會出現鼻硬腭高拱，限制了鼻中隔的正常發育，從而發生鼻中隔偏曲；長期營養不良或作息紊亂等因素也會影響鼻中隔的正常生長與發育，存在發生鼻中隔偏曲的風險[5]。（3）患有骨化纖維瘤、鼻息肉、鼻竇囊腫等患者，在其腫瘤或囊腫生長較大時，會對鼻中隔造成擠壓，致使鼻中隔發生變形。（4）遺傳因素的影響，如家中直系親屬也患有該種疾病，則其后代發生鼻中隔偏曲的概率也會相應升高[6-7]。臨床上對鼻中隔偏曲的治療通常采用矯正手術，取得了良好的治療效果，本研究主要對比鼻內鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術在鼻中隔偏曲中的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年2月本科室收治的鼻中隔偏曲患者124例作為研究對象。（1）納入標準：①經鼻竇CT確診為鼻中隔偏曲；②癥狀表現為鼻阻、鼻出血、頭痛、嗅覺減退、流涕或打噴嚏；③無手術禁忌證；④無鼻部手術史。（2）排除標準：①伴隨慢性鼻竇炎或鼻息肉；②合并高血壓、糖尿病及冠心病等慢性疾病；③伴隨血液、免疫、神經系統疾病；④不可耐受手術。按照就診時的單雙號數分為兩組，單數就診號62例為減張法組（行改良三線減張法），雙數就診號62例為成形術組（行改良中隔成形術）。術前患者均經鼻內鏡與鼻竇CT平掃，記錄患者鼻偏曲類型：高位偏曲32例，重度偏曲30例，后部偏曲32例，骨質增厚偏骨曲30例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。患者均同意參與此項研究并簽署之情同意書。

1.2 方法 （1）減張法組：定位鼻腔黏膜交界處，并于交界處行弧形切口且開口向后，常規行鼻中隔偏曲黏軟骨與骨膜的剝離，方向為自前向后縱行剝開；找尋方形軟骨與篩骨垂直板交界處的軟骨，采用特制小圓刀自上而下垂直切開，對方形軟骨施以壓力，暴露方形軟骨的切口，小圓刀沿著該切口進入直達對側黏軟骨膜下部位，再行對側黏軟骨與骨膜的剝離；對第二張力線組織周圍的方形軟骨、篩骨垂直板前方軟骨與骨條進行切除，暴露鼻中隔下方骨與軟骨交界部并行切斷[8]。應用鼻內鏡對患者雙側鼻腔鼻中隔的糾正幅度進行檢查，需特別留意高位偏曲部位，定位于方形軟骨最高處下方2～3 mm處，保持小圓刀與鼻頂相平行，由后方橫行向前，將方形軟骨隔斷，以便于高位離斷后施行移位、塑形。采用可吸收線縫合鼻中隔方形軟骨與鼻底連接處、切口黏膜處。填塞鼻腔，填塞持續2～4 d。填塞物拔除后的30 d內，若患者對鼻中隔高位偏曲糾正的效果不滿意，可到院進行塑形微調。（2）成形術組均于術前行全身麻醉并給予氣管插管，由經驗豐富的臨床醫生主導鼻內鏡手術。于鼻腔一側皮膚和鼻腔黏膜連接處行切口，切口大致呈“L”型[9-10]。切口要貫穿黏膜、黏骨膜直達中隔軟骨，對同側中隔黏骨膜、中隔軟骨與篩骨垂直板交界處實施分離或阻斷，把偏曲的犁骨、篩骨垂直板及鼻底骨嵴完全剔除，術中將骨部黏骨膜剝去，僅保留切口對側的方形軟骨部的黏骨膜。若患者出現棘突偏曲，可在棘突偏曲部位前端行小切口，剝除偏曲部骨質；如患者伴有鼻息肉、鼻竇炎等病癥，通常情況下需先完成鼻竇手術，再對鼻中隔偏曲進行手術治療。術后予以患者雙側鼻腔止血護理，采用醫用海棉進行填塞，持續填塞2～3 d，并給予患者服用抗生素，預防切口發生術后感染。

1.3 觀察指標與療效評價標準 觀察比較兩組手術時間、術中出血量及黏膜撕裂損傷情況。比較兩組術后治療效果滿意度，其中鼻中隔矯正滿意，不影響患者面容形態，創口愈合良好，癥狀消失評定為滿意；鼻中隔矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻阻、頭痛等癥狀仍存在評定為不滿意。統計發生中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍擊樣中隔、中隔血腫等并發癥總發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及黏膜損傷情況比較 減張法組手術時間、術中出血量均明顯少于成形術組（P<0.05）；術后黏膜損傷率低于形術組，比較差異無統計學意義（P>0.05）

2.2 兩組治療效果滿意度及并發癥率比較 減張法組中隔穿孔、拍擊樣中隔、鼻梁塌陷及中隔血腫等并發癥總發生率明顯低于成形術組（ 字2=3.916，P=0.048）；而臨床治療滿意度為96.77%，顯著高于成形術組的88.71%，但比較差異無統計學意義（ 字2=2.995，P=0.084），見表3。

3 討論

鼻中隔偏曲在耳鼻喉科疾病中并不罕見，該病癥會致使患者經常性流鼻血，其結果可引起失血性貧血、急性失血性休克等不良后果[11-12]。此外，鼻中隔偏曲還會導致患者鼻部變窄，出現呼吸不暢，極易引起鼻息肉、鼻竇炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等，嚴重者可導致大腦、血液嚴重缺氧，引發高血壓、心絞痛、冠心病、中風、腦梗死等臟器系統疾病[13]。研究表明，鼻中隔偏曲的癥狀輕重主要取決于鼻中隔偏曲的類型與程度，根據其偏曲方向可分為偏向一側的“C”型與偏向兩側的“S”型鼻中隔偏曲，“C”型表現常為單側性鼻塞；而“S”型表現多為兩側性鼻塞[12]。鼻中隔出現高位偏曲，其偏曲部位通常會影響到中鼻甲組織，從而導致中鼻道狹窄[14]，嚴重影響患者的生活質量。為提高鼻中隔偏曲的臨床治療效果，有效診斷患者病癥并選擇合適的治療方法至關重要。傳統上采用的治療方法為鼻中隔黏膜下切除術，雖然多年的臨床治療經驗顯示其臨床療效尚可，但隨著手術技術與醫療科技的不斷發展，傳統鼻中隔黏膜下切除術的缺點也逐漸暴露出來，其術中、術后發生鞍鼻、鼻中隔穿孔、鼻尖變形等并發癥率較高，臨床療效還有待提高，一旦傳統黏膜下切除術失敗，會對患者鼻及面部造成一定影響，并發癥嚴重者不得不再次接受矯正手術，加重了患者的治療痛苦[15]。目前對鼻中隔偏曲的矯正治療通常會在鼻內鏡引導下進行，與傳統的鼻中隔黏膜下切除術相比，改良鼻中隔成形術能夠最大限度地保留無偏曲的中隔軟骨及骨質，手術切除范圍大大縮小，可確保患者一側鼻中隔黏軟骨膜的完整，降低鼻中隔穿孔發生率，其手術安全性也得到了一定程度的提高[16]。但改良鼻中隔成形術仍存在不足之處，主要體現在：手術分離雙側鼻腔黏骨膜時，極易對黏膜造成損傷，手術耗時較長且會影響到軟骨正常血運。endprint

基于上述情況，本研究采用了鼻內鏡下三線減張法對62例鼻中隔偏曲患者進行治療。鼻內鏡下改良三線減張法在保留鼻中隔厚度及硬度方面，具有顯著優勢，近年來已被廣泛應用于臨床治療鼻中隔偏曲當中[17]。三線減張法主要立足于鼻中隔偏曲的病學原理，注重平衡鼻中隔軟骨前、后及其下方三條線上的張力，術中把發生鼻中隔偏曲的軟骨黏膜貼附在血運正常的一側軟骨膜上[18]。如果術中出現嚴重的鼻中隔偏曲，能夠局部切除軟骨并于術后對雙側鼻腔進行平衡栓塞，從而復位鼻中隔至正確位置。術中發現軟骨或骨段發生較大幅度的錯位時，應用鼻內鏡下改良三線減張法，使用黏膜刀對軟骨或骨段進行多次剔除，以達到松弛偏曲張力的效果，從而減少鼻中隔穿孔的發生。研究發現，鼻內鏡引導下的鼻中隔偏曲矯正術中，鼻中隔偏曲處產生的黏膜張力會在很大程度上受到鼻中隔的偏曲程度影響，臨床發現部分鼻中隔偏曲患者的局部黏膜張力得到適當松弛后，偏曲癥狀即可得到緩解及治愈[19]。應用三線減張法治療鼻中隔偏曲最先是由韓德民提出，是較為標準的三線減張法，而近年來三線減張法在臨床實踐中得到不斷改良，形成了現如今鼻內鏡下改良三線減張法。改良后的三線減張法彌補了傳統矯正術的不足。手術過程中無需將第一張力線的軟骨條進行切除，由此可縮短手術耗時，最大限度保護鼻中隔組織[20]。僅于軟骨凸出側面下行切口，這樣就可以保護方形軟骨的骨膜不受破壞，可減少手術創傷。改良后的三線減張法可有效確保偏曲部位的血運正常，同時能夠降低黏膜對穿孔的發生率。針對高位偏曲患者，手術中可在軟骨最高點位置將方形的軟骨切斷，以便術后進行再次塑形。

本研究結果顯示，減張法組手術時間、術中出血量均明顯少于成形術組（P<0.05）；術后黏膜損傷率低于形術組，比較差異無統計學意義（P>0.05）；減張法組中隔穿孔、拍擊樣中隔、鼻梁塌陷及中隔血腫等并發癥總發生率明顯低于成形術組（ 字2=3.916，P=0.048）；而臨床治療滿意度為96.77%，顯著高于成形術組的88.71%，但比較差異無統計學意義（ 字2=2.995，P=0.084）。雖然改良中隔成形術術后各項指標相較于傳統矯正術其臨床效果已有了較大的改善，但是總體的療效還有待提高。

綜上所述，鼻內鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術對治療鼻中隔偏曲均表現出良好的臨床療效，但鼻內鏡下改良三線減張法的手術損傷小，術后并發癥率低，其臨床治療效果更佳。

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（收稿日期：2017-08-16） （本文編輯：董悅）endprint