從腎虛血瘀論治排卵障礙性不孕

馬堃+佟雅婧

[摘要] 不孕癥是育齡期女性的常見病，也是難治性疾病。中醫藥對于本病的治療有獨特優勢與確切療效，臨床圍繞女性所特有的“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸進行辨證論治，多采用補腎之法，兼以疏肝、健脾、活血、化痰等。排卵功能障礙是造成女性不孕的主要原因之一，近年來排卵障礙性不孕的發病率也呈逐年增高趨勢。腎虛血瘀是婦科疾病的常見證型，筆者經過多年的臨床實踐也發現，排卵障礙性不孕患者以腎虛血瘀較為多見，且通過一項單盲對照研究及科學評價證實了腎虛為排卵障礙性不孕的內在根本，血瘀是一直貫穿其始終的重要因素。腎與氣血并不是彼此孤立的，而是相互作用與影響的。無論腎精不足，還是腎陰陽失調，都可以導致因虛致瘀的病機改變；腎虛與血瘀互為因果，關系密切。從腎虛血瘀論治排卵障礙性不孕，臨床療效顯著，通過補腎活血可以達到泌天癸、調沖任、促排卵和助孕安胎的目的。

[關鍵詞] 腎虛血瘀； 排卵障礙性不孕

[Abstract] Infertility is a common disease in women of childbearing age and is also a refractory disease. Anovulatory dysfunction is one of the main causes of female infertility， and the incidence of anovulatory infertility has been increasing year by year. Traditional Chinese medicine has unique advantages and definite curative effect on the treatment of this disease.Kidney deficiency is the basic pathogenesis and blood stasis is an important factor that has been through.Flexible of tonifying the kidney and promoting blood circulation treatment of anovulatory infertility in clinic，has achieved remarkable curative effect. Kidney deficiency and blood stasis is a common form of gynecological disease. After years of clinical practice， we also found that patients with anovulatory infertility were more common with kidney deficiency and blood stasis. The kidneys and blood are not isolated from each other， but interact and influence each other.Kidney deficiency and blood stasis interact as both cause and effect，they have very close relationship.To achieve the purpose of urinary Tiangui， Chongren， ovulation and pregnancy miscarriage by tonifying the kidney and promoting blood circulation.

[Key words] kidney deficiency and blood stasis； anovulatory infertility

不孕癥是育齡期女性的常見病，也是難治病。世界衛生組織預測，21世紀不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。排卵功能障礙是女性不孕的主要原因之一，多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、卵泡黃素化未破裂綜合征等疾病都可以表現為排卵障礙。近年來，排卵障礙性不孕發病率也呈逐年增高趨勢，中醫藥治療本病有獨特的優勢與確切的療效。區別于現代醫學的外源性激素替代療法，中醫藥可以從根本上調節女性的生殖功能，改善內分泌紊亂的狀態，使患者恢復正常排卵并提高妊娠率，且遠期效果較為理想。

中醫學中并無“排卵障礙性不孕”的病名記載，將其歸于“不孕癥”范疇。現代醫家多認為排卵障礙是多種因素綜合作用的結果，常因腎虛（腎精不足、腎陰虛、腎陽虛）、肝郁引起，在此基礎上又可繼發血瘀、痰濕等。常見證型有腎虛肝郁、腎虛血瘀、肝郁血瘀等；筆者通過多年的臨床實踐發現，排卵障礙性不孕患者以腎虛血瘀較為多見，且通過一項單盲對照研究及科學評價證實了腎虛為排卵障礙性不孕的內在根本，而血瘀則是一直貫穿其始終的重要因素[1]。在臨證治療中采用補腎活血法從腎虛血瘀論治排卵障礙性不孕，療效顯著，現論述如下。

1 腎虛與血瘀密切相關

腎與氣血并不是彼此孤立的，而是相互作用與影響的。腎虛血瘀，不僅包括腎虛與血瘀并見的情形，更常見腎虛導致血瘀的情形，還包括血瘀所致腎虛而形成的腎虛血瘀[2]。一方面，腎為藏精之所，精血互生，精充則血脈盈暢。《景岳全書》中說：“腎乃精血之海”。《弄丸心法》則謂“血之源頭在乎腎”。這些觀點都可以說明，腎在血液化生過程中所扮演的重要角色；第二，腎為元氣之根，氣能行血，腎氣旺方可帥血而行。《難經·三十六難》謂：“命門者……原氣之所系”，《醫林改錯》說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀”；第三，腎為陰陽之本，陰陽調則血脈和。《血證論》曰：“夫腎中之陽，達于肝，則木溫而血和”。腎中精氣可以行溫養、推動、促進血行之功。腎之陰陽協調，不僅維持著腎本臟血液的正常運行，而且對全身各臟腑陰陽的協調平衡也起著調節和維持的重要作用，保證全身血液正常運行。腎氣的功能活動異常，必然影響血液的正常運行。在病理情況下，腎精虧損，必然導致血液化生乏源，形成血虛；血虛者氣亦弱，形成氣血虧虛之證，氣血虧虛，血脈失于滋養濡潤，血少津枯，血行滯緩，導致因虛而血瘀；腎精化生元氣不足，亦會導致元氣虛衰，無力鼓動血行，血脈滯澀而形成血瘀。《壽世保元·血氣論》中記載：“氣有一息不運，血有一息不行”。若腎陰虛，則內熱煉液使血液稠滯而瘀，如腎陽虛，則不能溫養血脈，寒凝而瘀。可見，無論腎精不足，還是腎陰陽失調，都可以導致因虛致瘀的病機改變。腎虛血瘀也是婦科疾病的常見證型[2]。endprint

腎虛可導致血瘀，血瘀亦可加重腎虛。瘀血是陰血凝聚的結果，瘀血的形成過程本身就耗精傷血，加之血脈瘀滯有礙正常陰血化生腎精的功能，導致腎精血虧損；精可化氣，腎精血虧損導致腎氣生成不足，腎陰、腎陽功能下降。

因此，腎虛與血瘀互為因果，關系密切[3]。

2 腎虛與排卵障礙性不孕

《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”此段論述生動形象、精辟準確的闡述了女子一生生理和生殖功能的萌芽生發，發展轉變以及廢弛衰落；也是從腎論治不孕的理論基礎。雖然女子不孕的病機并不是單一的，但腎功能的失調是排在首位的。《景岳全書》云：“五臟所傷，窮必及腎。”若先天稟賦不足，或有房事不節，或邪氣損傷，或驚恐傷志，都可以對腎的功能產生影響，從而導致腎的陰陽失衡，使其生精化氣和生血功能失常，天癸的產生與泌至失調，沖任失固失養，難以種子成孕。《傅青主女科》記載：“女科調經尤難，蓋經調則無病；不調則百病叢生”。調經種子，若要子嗣必先經調。明代醫家萬全在其《萬氏婦人科》中有言：“女子無子，多因經候不調，藥餌之輔，尤不可緩。若不調其經候而與之治，徒用力于無用之地。此調經為女子種子緊要也”。因此，正常月經周期的建立與恢復，是患者正常排卵的表現之一。

中醫認為，“腎-天癸-沖任-胞宮”為女性特有的生殖軸，其互相影響，通過臟腑、氣血、經絡，在調節月經-妊娠-產育生理功能中各自發揮著重要的作用。“沖任之本在腎”，腎主生殖，命門為腎中之陽，人的生殖機能與腎氣、天癸、命門關系密切。天癸來源于先天腎氣，是影響人體生長發育和生殖的一種陰精。“腎藏精，主生殖”，腎精化生天癸，當腎氣充盛之時，天癸蓄極而泌至，促使任脈通，太沖脈盛，女子月經來潮并具有生殖能力。腎精化生腎氣而有腎陰腎陽，“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發”。卵泡的發育、成熟及正常排出是成功妊娠的前提，這當中的每一個環節都與腎氣的盛衰密切相關。因此，腎虛是不孕的病本所在，補腎是治療不孕癥的根本大法。

2.1 滋補腎陰 腎為水火之宅，寓真陰真陽和先后天之精，是生命的本源。腎陰也是卵子能夠發育成熟并最終排出的物質基礎。腎陰對全身臟腑組織器官起到滋養與濡潤的作用。若素體陰虛，或縱欲過度，或七情內傷，致使腎陰暗耗，則陰虛生內熱，虛火擾動沖任，致使月經失調，發生經期延長、經間期出血、崩漏的情況，使排卵、著床發生異常，從而導致不孕。若腎水虧乏，不能制火，腎水不足，則不能夠濡養胞宮，故難以攝精成孕，傅青主就有“骨蒸夜熱不孕”之說。腎陰虧虛，陰虛則燥熱，陰虧液少，血液行于脈中，脈道失于濡潤滋養，不能載血循經暢行于全身，導致血瘀形成，瘀熱在里，擾動陰液，化熱傷陰，則陰虧與血瘀并見，又可互為因果，加重腎虛血瘀的病程。現代醫學證實，腎陰虧虛，津液不足，脈絡空虛，脈內有效血容量減少，血黏度增高，血流速度減慢而血滯脈絡[4]；正如王清任所言：“血受熱則煎熬成塊”；可見腎陰虧損，必導致血瘀的形成。若腎陰不足，真陰虧損者，宜滋養腎陰，填精益髓，常用藥物如熟地黃、黃精、阿膠、龜版，常用方如六味地黃湯、左歸飲等均可使腎陰精充足，得以陰平；由于腎陰虧損還可引起他臟的虛損，故治療上除應用滋補腎陰藥合活血化瘀藥外，還當辨證論治，補腎滋陰的基礎上，調補他臟，提高治療效果，更易于種子懷麟。

2.2 溫補腎陽 腎陽對臟腑組織器官起溫煦作用。《素問·調經論》中說：“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。即“寒則血凝”，血凝即是血瘀之意。腎為元氣之根，水火之宅，元陽是一身陽氣的根本，主要在于腎。腎陽不衰，腎陽溫煦陰血，陰血不寒，循行周身，則全身營養充足。若腎陽虧虛，不能溫養血脈，常使血寒而凝，陰盛則寒，寒則氣收，故血行不暢而致血瘀。如復有所傷，或房勞過度，腎陽耗損，命門火衰，虛寒內生，有礙氣化與升騰，以致發生氣血、沖任、胞宮失煦，脈失流暢，導致生殖功能減退，而見性欲降低、宮寒不孕等。腎陽匱乏，鼓動乏力，卵泡難以成熟破裂，臨床表現多見卵泡黃素化不破裂綜合征，癥狀可表現為月經推遲，甚則閉經，經色暗淡，性欲淡漠，小腹冷等。腎陽不足者，則應選用肉桂、附子、菟絲子等溫補腎陽，補益命火。因陰損可及陽，陽損可及陰，故在補益之時，須注意滋陰不忘陽，補陽不忘陰，也正如《景岳全書》中所說“善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮善補陰，必陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。現代藥理研究證實補腎類方藥可促進實驗動物子宮腺體及血管增生，改善子宮血流供應，增加子宮內膜雌激素、孕激素受體數量[5]。

3 血瘀與排卵障礙性不孕

3.1 血瘀是重要因素 現代女性通常要承受來自生活和工作的雙重壓力，勞累過度易導致精氣耗損，求子心切并長期受到焦慮、抑郁等不良情緒的影響，很容易導致氣血經絡的瘀滯不通，造成月經失調，甚則閉經和不孕。明清醫家亦非常重視血瘀導致不孕的機制，張璐在其《張氏醫通·婦人門》中指出：“因瘀積胞門，子宮不凈”導致不孕。瘀滯于胞宮的瘀血作為病理產物的同時，又可以成為致病因素。血瘀的形成可導致機體臟腑氣血不和，功能失調。排卵障礙性不孕患者若腎精不足，精不生血，陰不生津，致津枯血燥，血液粘滯，運行不暢而成瘀滯；若水不涵木，木失條達，則致氣機不暢，血行不利，或肝郁氣滯，郁而化火，煎灼津液，或肝陽上亢，氣機上逆，血隨氣動；此皆可成血瘀之弊[6]。

3.2 活血化瘀有重要意義 腎虛和血瘀可互為因果，腎陰虛，則虛熱內灼煉液，營血稠滯而為瘀；腎陽虛，不能溫養血脈使營血寒凝為瘀。臨床資料研究表明，排卵障礙性不孕以腎虛證為主，腎陽虛證較腎陰虛證所占的比重大，血瘀是病機演變過程中的重要因素[7]。因此，活血化瘀是排卵障礙性不孕治療中的要點所在，補腎與活血之法相輔相成。臨證中，筆者在以補腎為主的基礎上加用活血化瘀類藥物，激發人體氣血經絡功能，使血行流暢，氣血調和，有助于腎陰腎陽的化生；活血亦可促進腎主生殖功能的正常發揮，促進卵泡發育、成熟及排出。現代研究也指出活血化瘀類中藥可增強子宮及卵巢供血，改善內環境，誘導發育成熟的卵泡排卵，有助于精卵結合，并使受精卵順利著床[8]。血瘀重證者，用三棱、莪術、水蛭等品破血通經。endprint

在運用活血化瘀法的同時還要根據女性月經周期不同階段的變化，注重分期調經。種子必先經調，正常月經周期的建立是排卵恢復的表現；還要依據經前期、經后期、排卵期等不同時期的特點，合理調整補腎與活血用藥比例。因為卵泡發育、成熟及排出是一個較為連續的過程，特別是經后期正值卵泡發育、成熟的重要階段，此時期血海空虛，腎中精氣、沖任氣血相對不足，治療應以補腎填精為主，配合活血化瘀；經間期是陰精充盛、陽氣內動、陰陽氣血轉化、卵子排出的關鍵時期，應當在補腎的前提下，加重調氣活血之品，往往收較顯著。這可能是活血類藥物可加快卵巢局部血液循環促進子宮、內膜生長、及卵泡發育和排出[9]。臨證時加減化裁，靈活運用，以活法達到“補”和“調”的目的。

排卵障礙性不孕以腎虛為本，血瘀本于腎虛，往往又為虛中挾瘀，虛實夾雜。一項補腎活血中藥治療多囊卵巢綜合征導致排卵障礙性不孕的臨床研究也證實，以補腎活血為主，補腎是其中最關鍵的一步，佐以化痰利濕，腎之功能正常，水液代謝調暢，濕祛痰化，氣血和暢，使“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸間的陰陽平衡，則疾病可愈，補腎活血法聯合應用可共奏排卵助孕之效[10]。在臨床證治中，注重應用補腎活血法的同時，要分清陰陽虛實，辨明病位病性，標本兼治。腎乃臟腑陰陽之本，生命之源，腎的陰陽失調時，也會導致其它各臟的陰陽失調，因此在辨證治療排卵障礙性不孕時，除了調補腎陰腎陽以外，也要重視調整心肝脾[11]。

4 病案舉例

4.1 案1 患者，女，29歲，2012年6月13日初診。主訴：月經稀發3年；婚后2年有正常性生活，未避孕而未孕。患者13歲月經初潮，周期6 d/28～150 d。末次月經2012年4月10日，經期6 d，量少，有血塊，色暗紅。刻下癥見面色暗黃，自訴婚后體質量增加20余斤，平素心煩易怒，時有腰痛，納眠尚可，二便調，白帶色白量多。舌淡紅、苔薄白，舌下脈絡曲張，脈沉小。B超示：子宮大小3.9 cm×4.8 cm×4.9 cm，內膜厚0.9 cm；右側卵巢大小2.9 cm×3.9 cm，左側卵巢大小2.8 cm×3.7 cm。雙側卵巢內可探及大于10個無回聲，右側最大直徑約0.9 cm。西醫診斷：原發不孕；多囊卵巢綜合征。中醫診斷：月經不調；不孕癥。辨證：腎虛血瘀，肝郁氣滯。治法：補腎活血，疏肝理氣。處方：當歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，川牛膝15 g，香附10 g，柴胡10 g，炮姜6 g，澤蘭15 g，益母草15 g，郁金10 g，吳茱萸6 g，桂枝10 g，麻黃6 g，乳香10 g，沒藥10 g，黃精15 g，熟地黃20 g。14劑，水煎服，每日2次。2012年7月15日復診：末次月經2012年6月30日，經期6 d，量可，色紅。自覺乏力，易困倦，納眠佳，二便調。白帶量少，色黃。舌淡紅、苔黃，脈沉細。基礎體溫呈不典型雙相。處方：當歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，丹參15 g，川牛膝15 g，香附10 g，蘇木6 g，黃芪30 g，益母草20 g，澤蘭15 g，穿山甲10 g （先煎），皂角刺10 g，吳茱萸9 g，桂枝10 g，麻黃6 g。28劑，水煎服，每日2次。三診：2012年10月10日，BBT高溫相略有波動，β-HCG：533.40 IU·L-1。晨起惡心，納眠尚可，偶有小腹墜痛感，大便略干，舌淡嫩，苔薄黃，脈弦滑。處方：枸杞子10 g，女貞子10 g，五味子10 g，覆盆子10 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉20 g，黨參15 g，生黃芪15 g，炙甘草15 g，升麻10 g，生白術20 g，桑寄生15 g，制香附15 g，桑葚子15 g。7劑，水煎服，少量頻服。后隨訪得知患者足月剖腹產下1女嬰。

按語：多囊卵巢綜合征是引起女性排卵障礙性不孕的主要原因之一，本案患者多毛和痤瘡并不明顯，主要表現為肥胖，其婚后性生活正常，未避孕3年從未妊娠，屬于原發性不孕，患者年齡偏大，卵巢功能也逐漸減退，加之求子心切使其長期精神壓力過大，平日情緒焦慮、急躁明顯，可知肝郁不舒，氣血運行不暢，瘀滯不通，B超提示其卵巢內并未有發育成熟的卵泡，故初期治療時在補腎益精的基礎上，應注重疏肝理氣，并囑其要自我調節情緒。二診時患者正值排卵期前后，B超提示兩側卵巢均有優勢卵泡在發育，故予以活血類中藥如川牛膝、穿山甲、皂角刺等化瘀通絡，可促進卵泡成熟、排出，并以活血之力加強輸卵管蠕動及纖毛擺動，有助于孕卵的順利著床。患者成功妊娠后有腹痛不適感，為先兆流產，處方以五子衍宗湯合補中益氣湯加減以補腎安胎，女貞子、枸杞子、五味子、覆盆子益腎填精以利胎元生長。

4.2 案2 患者，女，30歲，2011年12月22日初診。主訴：婚后性生活正常，未避孕1年未孕。患者16歲初潮，周期7 d/30～90 d，痛經，自初潮后時常月經后錯，甚至曾閉經3個月；結婚3年，孕0產0；2010年12月行雙側卵巢子宮內膜異位剔除術+盆腔松解術，此后一直未避孕而未孕；曾于2011年8，9月行人工授精2次，均未成功。末次月經2011年12月5日，刻下癥見腰痛，畏寒，大便干，小便正常；納呆，眠欠佳，白帶正常；舌淡，邊有齒痕，脈弦滑。內分泌6項（2011年10月31日）示FSH 11.5 IU·mL-1；LH 4.49 IU·mL-1；E2 200 ng·L-1；P 3.94 μg·L-1。西醫診斷為原發不孕；中醫診斷為不孕癥。辨證：腎虛血瘀，沖任失調；治法：補腎養血，活血調經。處方：北沙參30 g，制香附10 g，黨參15 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，白術6 g，生黃芪30 g，生龍牡各30 g（先煎），旋覆花15 g，肉蓯蓉30 g，炒白芍30 g，枳實30 g，生蒲黃10 g，馬鞭草30 g，當歸10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，紫河車15 g，鹿角霜10 g（先煎）。7劑，水煎服，每日2次。2012年1月5日復診：昨日月經來潮，量可，色暗，小腹隱痛；納可，失眠，二便調；舌淡紅，苔薄白，脈小滑。處方：當歸10 g，川芎6 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，生地黃15 g ，熟地黃15 g，小茴香6 g，木香6 g，肉桂6 g，香附10 g，川牛膝15 g，生龍牡各30 g（先煎），益母草30 g。2012年1月19日三診：失眠情況有好轉，納呆，二便調；舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈小滑。處方：黨參15 g，太子參15 g，陳皮10 g，茯苓10 g，淮山藥15 g，黃柏6 g，山萸肉15 g，砂仁6 g（后下），香附15 g，赤芍15 g，當歸10 g，生龍牡各30 g（先煎），丹參15 g，制香附15 g，川牛膝15 g，熟地黃20 g。半個月后告知已懷孕，HCG 95.39 IU·L-1，BBT高溫相平穩。endprint

按語：本案患者為原發不孕，16歲初潮，為先天腎氣不足，血清激素檢查結果提示卵巢儲備功能下降，曾2次嘗試人工授精均未能成功，平素又有腰痛之癥，故治療時應注重以調補先天為主，處方用二至丸合桑寄生、菟絲子、桑寄生、杜仲補腎強腰；血肉有情之品紫河車、鹿角霜補腎填精益髓。因患者曾行雙側卵巢子宮內膜異位剔除術和盆腔松解術，可知其盆腔內情況并不理想，影響受孕，故處方以蒲黃、馬鞭草活血化瘀，緩解盆腔瘀阻狀況。患者由于求子心切，精神壓力過大導致失眠，而睡眠障礙也是人體氣血陰陽失調的一個重要反映。故二診時予四物湯加味養血活血調經的同時，以龍骨、牡蠣重鎮安神以助眠增強全方治療作用；方中小茴香、肉桂溫陽散寒止痛，同時以溫熱之力加快卵巢局部血液循環，改善血供；川牛膝引血下行，助經血排出；患者第3次就診時正值排卵期前后，以參、苓、山藥益氣健脾助陰陽轉化，并以赤芍、牛膝、丹參、香附行氣活血之力助卵泡發育、排出。順勢而為調理子宮內環境，諸藥合用，共奏補腎活血通絡之功，患者終得孕而果。通過實驗研究可知補腎活血類中藥可能通過調控性激素和卵巢局部因子來實現治療作用[12]。

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[責任編輯 張燕]endprint