從腎虛血瘀與心腎不交論治圍絕經期睡眠障礙

馬堃+陳燕霞+董美玲

[摘要] 圍絕經期綜合征是指婦女絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，是婦科常見的病癥之一。隨著世界人口老齡化進程的加快，圍絕經期婦女睡眠障礙的發生率顯著增加。中西醫均在探索其病理機制和有效而安全的臨床診療方法。圍絕經期睡眠障礙屬中醫經斷前后諸證和不寐病，腎虛是是圍絕經期女性的基本特點，無論是腎精、腎氣、腎陰或腎陽不足均可導致瘀血內生，其中腎虛為本，血瘀為標，在此基礎上易受各種因素影響導致心腎不交。在臨床實踐中以補腎活血，交通心腎法治療圍絕經期睡眠障礙取得了顯著的療效，因此提出腎虛血瘀與心腎不交是絕經前后出現不寐的關鍵因素。

[關鍵詞] 圍絕經期； 睡眠障礙； 腎虛血瘀； 心腎不交

[Abstract] Perimenopausal syndrome refers to a series of physical and mental symptoms， caused by the fluctuation of the sex hormones in the menopause， which is one of the common diseases in gynecology. The incidence of sleep disorders in perimenopausal women is increasing significantly. Both Chinese medicine and Western medicine are trying to exploring its pathologic mechanism to find the safe and effective methods of treatment. Menopausal sleeping disorder is the same as the perimenopause syndrome and insomnia category in traditional Chinese medicine. Kidney deficiency is the basic characteristic of perimenopause， whether kidney essence， kidney Qi， kidney Yin or kidney Yang can lead to blood stasis. It is believed that this disease results from kidney deficiency in the root and blood stasis in the tip， and on this basis women affected by many factors will result in disharmony between heart and kidney. In clinical practice， The method of tonifying kidney and activating blood applied to treat perimenopause syndrome with insomnia was testified to be effective. Therefore the author thought that kidney deficiency and blood stasis and disharmony between heart and kidney were the key factors of patients with insomnia in perimenopause.

[Key words] perimenopause； sleep disorders； kidney deficiency and blood stasis； disharmony between heart and kidney

絕經是每個女性生命進程中必然要經歷的生理過程，伴隨著卵巢功能的逐步退化，下丘腦-垂體-卵巢內分泌軸的失調，約2/3的婦女可出現一系列不同程度的軀體及精神心理癥狀，即圍絕經期綜合征[1]。其中，睡眠障礙是困擾圍絕經期婦女的臨床常見癥狀之一，主要表現為入睡困難、夜間覺醒次數增多、晨間早醒、醒后無法再入睡等[2]。睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質的異常或在睡眠時發生某些臨床癥狀[3]，現代醫學對其病因及病理生理機制的研究尚處于探索階段，對其診斷仍停留在主觀元素方面，臨床更是缺乏有效而持久的治療措施。而睡眠作為人體重要的生理現象和必要的生理過程，對機體的學習記憶、免疫代謝、情感和認知等功能具有重要作用[4]。睡眠醫學作為生命科學的一門重要邊緣學科，已成為醫學界關注的熱點。

圍絕經期及絕經后婦女的睡眠障礙發生率比絕經前明顯增加[5]。國外流行病學研究表明，女性從月經規律到圍絕經期，睡眠障礙的發生率從36%上升到了51%[6]。Kravitz等[7]對多個國家12 603例40～50歲婦女過去2周睡眠情況進行調查發現，圍絕經期婦女和手術后絕經婦女睡眠障礙發生率最高，分別為45.4%，47.6%。日本一項研究也顯示，約50.8%的圍絕經期和絕經后婦女存在睡眠障礙[8]。國內多個地區的流行病學調查顯示，中國婦女在圍絕經期睡眠障礙的發生率為30%～60%，且與年齡的增長呈正比[9-11]。

睡眠障礙的病因眾多，生理、心理、遺傳因素、身體素質、環境條件、社會人際關系、精神刺激、藥物不良反應等均可誘發，其發病機制更為復雜，至今仍未完全闡明[12]。研究表明，圍絕經期睡眠障礙的發生與內源性雌激素水平降低密切相關，雌激素的受體存在于大腦皮層、下丘腦、視前區、海馬、前腦邊緣系統和小腦扁桃體，對涉及睡眠調節的某些神經遞質可能有直接影響，當雌激素分泌不足時，睡眠質量將受到影響[13]。有學者發現，圍絕經期婦女的血管舒縮癥狀與睡眠障礙具有顯著相關性，而這些癥狀常伴隨經期紊亂、情緒改變、易怒、焦慮和抑郁等出現，易導致夜間覺醒[14]。焦慮和抑郁是圍絕經期女性常見的表現，Guidozzi等[15]研究表明，抑郁和睡眠之間具有顯著相關性，圍絕經期婦女的低雌激素和孕激素水平會增加失眠和情緒障礙的風險。此外，圍絕經期女性常常承擔著家庭、工作等多種壓力，易形成心理應激，可能加重睡眠障礙，產生惡性循環。endprint

長期低質量的睡眠不僅會導致人體免疫力的下降，還與許多疾病的發生和發展相關，如心血管疾病、糖尿病、肥胖、情緒障礙和認知功能障礙等，甚至能夠增加老年癡呆、自殺行為等疾患的風險[16-19]，加重家庭和社會的經濟負擔。此外，睡眠障礙常使人精神疲倦，導致工作效率下降，嚴重影響了圍絕經期婦女的生活質量。現代醫學對圍絕經期睡眠障礙的治療主要包括：激素替代療法、鎮靜藥物安眠治療以及心理、認知行為等非藥物療法[4]。但由于圍絕經期睡眠障礙的發病機制尚不明確，這些治療措施的有效性及安全性都存在一定的爭議，如成癮性、耐受性、依賴性等。因此，尋求安全可靠的治療措施，具有重要的臨床價值和社會意義。中醫藥經千年傳承，對本病有獨特的見解，從多系統多環節進行整體調節，不僅能延長睡眠時間，改善睡眠質量，且無毒副作用，具有良好的依從性，療效穩定，廣為患者接受和認可。

圍絕經期睡眠障礙屬中醫絕經前后諸證中的不寐，《內經》中亦稱為“不得臥”、“臥不安”、“少臥”、“目不瞑”、“不得眠”，其表現不一，或入睡困難，或易醒善驚，或寐而易醒，醒后再難入眠，或時醒時寐，嚴重者甚至徹夜不得眠。由于缺乏充足的睡眠，醒后常伴有頭暈頭痛、神疲乏力、反應遲鈍等癥狀。《素問·上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。” 腎虛是圍絕經期女性的基本特點，在臨床實踐中以補腎活血，交通心腎法治療圍絕經期睡眠障礙取得了較好的療效，故提出圍絕經期是以腎虛為本，血瘀為標，從而導致心腎不交出現睡眠障礙。

1 腎與睡眠

腎為先天之本，與機體的生長發育、生殖、衰老及生命節律密切相關。《脾胃論》曰：“腎主五臟之精”，腎精充沛，臟腑之精則充盈，是各項生命活動包括睡眠正常的根本保證，正如《素問·上古天真論》云：“夫精者，生之本也。”腎對睡眠的影響主要體現在3個方面：第一，腎精充足得以養神。腎為封藏之本，藏精生髓，《素問·痿論》云：“腎主身之骨髓。”《靈樞·海論》說：“腦為髓之海。”腦藏元神，與心氣相通，腎精充足，髓海得養，則睡眠如常。相反腎精不足，髓海空虛，則元神不守，心神失養而導致睡眠障礙。腎精化氣生神，為神明之基礎，正所謂積精可全神。此外，腎精可養肝化血，肝血足則魂藏，神靜而寐，正如《普濟方》曰：“精者，血之本，神之苗也”。第二，腎氣是人體生命活動的原動力，具有推動和調控人體生長發育，激發各臟腑組織功能活動的作用。腎氣充盛，臟腑功能活動正常，精神調暢，睡眠功能正常。第三，腎陰陽平衡得以調神。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”人體陰陽消長，決定了睡眠的節律性。腎之陰陽為五臟陰陽之根本，是維持全身陰陽動態平衡的根本，陰陽平衡則寐寤如常。正如《類證治裁》曰：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。不寐者，病在陽不交陰”。若腎精虧虛，陰陽平衡狀態破壞，則可出現睡眠障礙。

2 心與睡眠

“心者，君主之官，神明出焉”，張介賓在《類經·藏象類》注釋為：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬機，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”。心藏神，為五臟六腑之大主，居“五神之首”，統攝其他四臟所藏之魂、魄、意、志，其對睡眠的影響主要體現在4個方面：第一，心藏神功能正常，則人體各臟腑形體官竅的生理活動和精神、意識、思維活動正常。《素問·靈蘭秘典論》云：“主不明則十二官危。”若由于各種因素導致心不藏神，則神失安寧，發生睡眠障礙，正如張介賓在《景岳全書》曰：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”第二，心氣心陽的鼓動對神志的產生具有重要的作用。明代汪機曾云：“陽氣虛不能養神，則夢寐弗寧，而神弗藏于心。”人體陽氣充足，則白天神清氣爽，夜晚神安入眠；若人體陽氣不足，則神志活動將出現失常，表現為驚悸不安或昏沉多寐。第三， 心陰具有滋養心神的功能，并能對心陽進行制約，使其不妄動，從而使心神不被擾，則人可安臥如常。若各種原因導致津傷陰液不足，陰不制陽，陽氣妄動，內生虛火，可使心神受擾而不寐。第四，心血是心神產生的物質基礎，若各種因素引起陰血不足，都會使心神失于濡養，《醫方辨難大成·不寐證治全篇》指出：“蓋人之寐，陰象也。而所以能寐者，主乎神。神安則寐，不安則不寐也。神之名，陽象也。而顧令能寐者，主乎血。血足則寐，血虧則不寐也。”《血證論·臥寐》亦云：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動，則神不安，煩而不寐。” 《醫林改錯》還提出血脈運行不暢，心血瘀阻，可出現“不眠”、“夜不安”、“夜寐多夢”等睡眠障礙病癥。

3 心腎相交與心腎不交

在《周易》八卦中，坎為水為陰，三爻中上下為陰爻，中間為陽爻，寓意陰中含陽；離為火為陽，三爻中上下為陽爻，中間為陰爻，寓意陽中含陰。陽主升，陰主降，陰中之陽氣必然上行，陽中之陰氣必然下行，上坎下離形成既濟卦，因此坎離必然相交。對應人體，腎屬水在下，心屬火在上，水升火降，心腎也必然相交，又稱為心腎既濟、水火既濟。李中梓在《醫宗必讀·水火陰陽論》指出：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交則為既濟，不交則為未濟。” 心腎交通，人體水火陰陽得以維持平衡，睡眠才能如常。正如《清代名醫醫案精華·陳良夫醫案》所說：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。

3.1心腎相交的機制

3.1.1 依靠真陰真陽的推動 陰陽互藏，陰中有陽，陽中有陰。心屬火寓有水，此火中之水稱為真水，即真陰；腎屬水寓有火，此水中之火稱為真火，即真陽。心受“真陰”或“真水”的牽制，下交于腎；腎受“真陽”或“真火”的感召，上交于心，以達成“水火既濟”、“心腎相交”的合和狀態。《慎齋遺書卷一·陰陽臟腑》所言：“夫腎屬水，水性潤下，如何而升？蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火。心屬火，火性炎上，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中真陰真陽也。”endprint

3.1.2 以脾胃升降為樞紐 脾胃為一身氣機升降之樞紐，能使“心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交之泰。”《證治準繩》云：“補腎不如補脾，以脾上交于心，下交于腎故也。道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意。”此外，脾胃納化水谷精微，上供心主以化血脈，下充腎精以固根本。脾胃化源充足，升降樞紐正常，是心腎相交的必要條件。

3.1.3 心腎相交還需要肝肺等臟的協調配合 肝生于左主升，肺藏于右主降，主持人身之左右氣機，且肝主疏泄，乃一身氣機升降之總司，心腎之間陰陽水火的升降也屬于全身氣機運動的一部分，其功能的正常有賴于肝肺氣機的調達。清代陳士鐸認為：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安。”此外，膽主降，大腸主降，小腸以升為主，三焦、膀胱以降為主，這些與心腎相交也有一定的關系。

3.2 心腎不交的機制

心腎不交是對心腎之間陰陽水火升降失調病機的高度概括。

3.2.1 與心腎相關 正常生理情況下，心腎二臟保持各自的陰陽平衡，腎陰、腎陽、心陰、心陽中的任何一個環節不相協調，均可導致心腎不交。腎陰虛，腎陽蒸騰乏源，則無水以升，不能制約心陽，心陽偏勝而致心火偏亢，虛熱擾神，出現心煩不寐等癥狀；腎陽虛，蒸化無權，亦不能蒸騰充足的腎水上濟心陰；心陰虛，陰不制陽，心陽獨亢于上，不能引心火下濟腎水；心陽虛，無力下行以溫腎水，而使腎陽蒸化力量不足。此外，情志內動或外感邪氣內擾，亦能導致心火獨亢，火不下濟，使水寒于下。

3.2.2 與脾胃相關 脾胃居中土，脾升胃降，若因各種原因導致水濕、痰濁、食滯、實熱等邪困阻，損傷脾胃，運化失職，中樞轉運失常，則心腎陰陽交通之路受阻，使人難以成寐，即《內經》所謂的“胃不和則臥不安”。此外，脾胃虧虛，氣血不化，心腎無資，水火交通乏源，亦可導致心腎不交。

3.2.3 與肝相關 肝體陰而用陽，主疏泄一身之氣機，因情志失調而致肝氣郁結，有升無降，助長心火，使不能下交于腎水；同時亦能橫逆犯脾犯胃，使脾胃失和，陰陽交通之路受阻。同時，肝虛亦能導致心腎不交，故《傅青主女科》云“補肝則肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下入腎而上入于心，不啻介紹之助也。此使心腎相交之一大法門。”

4 腎虛血瘀與心腎不交

心與腎同為人體的重要器官，彼此之間有合作、有制約，在維持生命活動中扮演了非常重要的角色，正常的睡眠是心腎相交的結果。圍絕經期腎氣漸衰，天癸漸竭，精血不足，“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發”，陰陽二氣平衡失調，臟腑氣血不和，從而出現一系列癥狀。故圍絕經期婦女以腎虛為本，若腎精不足，腎陰虛衰，精不生血，陰不生津，致津枯血燥，血液粘滯，運行不暢而成瘀滯；若腎陽不足，失于溫煦，陰寒內生，寒主收引凝滯，血行不暢，血瘀內生，或腎陽不足，水濕痰濁積聚，阻礙氣機，影響氣血運行，亦可促進瘀血產生；若腎氣不充，無力推動血行，瘀血內生，正如《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀”。由此可見，不論是腎精虧虛，或腎氣不足，或腎陰陽失調均可導致血瘀，此外久病因虛致瘀，因瘀重虛，互為因果可形成惡性循環。

因此，腎虛血瘀是圍絕經期綜合征的基本病機，其中腎虛為本，血瘀為標，在此基礎上易受各種因素影響出現水火失濟、心腎不交，故發生睡眠障礙，因此補腎活血，交通心腎在本病治療中具有重要意義。腎之虛又可分為腎精、腎氣、腎陰、腎陽，腎之病變又可涉及肝脾等臟，臨床對于圍絕經期睡眠障礙的治療需仔細分析導致心腎不交的原因，正如《靈樞·邪客》所說：“補其不足，瀉其有余，調其虛實。”做到合理辨證用藥，“交通心腎于頃刻”。

5 典型病例

患者，女，56歲。初診日期：2016年6月13日。主訴：失眠半年。現病史：患者半年前開始出現入睡困難，眠淺易醒，醒后難再入睡，嚴重時甚至徹夜不能入睡，伴有潮熱盜汗，口干，心煩易怒，心悸、膽小易驚，腹脹，時有呃逆，自覺咽部有痰，頭腦不清，腰痛，遺尿，咳嗽、噴嚏后漏尿，夜尿5～6次。舌尖紫紅有瘀點，苔黃厚，脈沉細。患者既往月經情況為155～730～6050。已婚育，孕2產1。既往史：2016年5月曾因心慌心悸于鞍山市中醫院住院治療診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腰椎鍵盤突出癥病史10年。2016年6月13日中國中醫科學院門診部檢查內分泌6項：FSH 50.08 IU·L-1，LH 20.86 IU·L-1，PRL 5.16 μg·L-1，E2 <10 ng·L-1，P 0.10 μg·L-1，T 0.25 ng·L-1。西醫診斷為圍絕經期睡眠障礙，中醫診斷為經斷前后諸證、不寐，腎虛血瘀，陰虛內熱。治法：補腎活血，滋陰清熱，交通心腎。處方：青蒿15 g，炙鱉甲15 g（先煎），生地黃30 g，牡丹皮10 g，知母10 g，生龍牡各30 g（先煎），百合20 g，浮小麥30 g，丹參30 g，益智仁30 g，炙甘草30 g，姜黃6 g，狗脊15 g，旋復花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎），肉蓯蓉30 g，川芎10 g。7劑，日1劑，每劑2煎，共取500 mL，分早晚溫服。

二診：2016年6月20日。服上方后諸癥皆有改善，腹脹、呃逆消失，每夜能連續睡4 h。大便日1次，排便不爽。舌暗紅尖有瘀點，苔黃，脈弦滑。處方：上方減旋覆花15 g，代赭石30 g，加浮小麥60 g，生黃芪30 g，降香10 g，生白術30 g。14劑，日1劑，每劑2煎，共取500 mL，分早晚溫服。

6 討論

根據患者癥狀及血清性激素結果，符合圍絕經期綜合征的診斷。《內經》云：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。”婦女一生經、孕、產、乳屢傷于血，處于“陽常有余，陰常不足”的狀態。所以，臨床上經斷前后以腎陰虛致病者為多。腎陰不足，陰不維陽，虛陽上浮，故而出現陰虛內熱的證候，如潮熱盜汗、口干等；腎虛膀胱氣化功能失常，不能固攝尿液，故出現尿頻、遺尿；腎陰虛，腎陽蒸騰乏源，無水以升，心陽不制，心腎不交，導致心火偏亢，虛熱擾神，出現心煩心悸、入睡困難、寐而易醒等癥；肝氣上逆犯脾，可出現腹脹、呃逆，同時可加重心腎不交。治以滋陰清熱，交通心腎為主，正如吳金壽在《三家醫案合刻》中所說：“心腎不交，無寐，陰不制陽，陽強易動，與坎離交媾法。”方中鱉甲、生地黃、百合滋補腎陰；青蒿、牡丹皮、知母清虛熱；生龍骨、生牡蠣平肝潛陽，合浮小麥斂汗除熱；益智仁、狗脊、肉蓯蓉溫固下元，取“善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”之意。旋覆花、代赭石降逆化痰，久病入絡，予丹參、川芎、姜黃活血通絡。全方合用則陰血生，虛火降，心腎交，寐自安。復診仍遵此法，繼前處方加減調理3個月后，諸癥基本好轉，夜間可安臥。endprint