補腎活血中藥治療卵巢儲備功能低下的系統評價

張會仙+馬堃+佟雅婧

[摘要] 系統評價補腎活血中藥治療卵巢儲備功能低下（DOR）的有效性及安全性。計算機檢索CNKI，WanFang，VIP，CBM，PubMed，EMbase，Cochrane Library數據庫，收集補腎活血中藥治療DOR的隨機/半隨機對照試驗，檢索時限均為建庫—2017年6月。根據納入標準和排除標準篩選文獻、提取資料，采用“偏倚風險評估工具”進行質量評價，運用RevMan 5.3軟件對結局指標進行Meta分析。由于納入研究的觀察組補腎活血中藥不完全一致以及對照組西藥類型不同，進行亞組分析或敏感性分析后均采用隨機效應模型合并效應量。最終納入11個研究，共計733例患者。Meta分析結果顯示：補腎活血中藥與西藥相比，在降低FSH、升高AMH、增加AFC和提高中醫證候療效等方面有明顯優勢；在升高E2方面無明顯優勢；在降低FSH/LH比值和提高總有效率方面與不同西藥類型相比，分析結果不一致，尚不能確定其優勢。納入研究中均未報告補腎活血中藥相關不良反應。補腎活血中藥治療DOR具有一定的臨床療效，且安全性較高，但由于文獻研究質量偏低，上述結論尚需規范性的多中心、大樣本高質量研究加以驗證。

[關鍵詞] 卵巢儲備功能低下； 補腎活血中藥； 隨機/半隨機對照試驗； 系統評價； Meta分析

[Abstract] To systematically evaluate the efficacy and safety of Bushen Huoxue ricipe in treating patients suffering from diminished ovarian reserve. Databases such as CNKI， WanFang， VIP， CBM， PubMed， EMbase and Cochrane Library were searched on randomized controlled trial/quasi-randomized controlled trial about Bushen Huoxue ricipe in treating patients suffering from diminished ovarian reserve form the inception of the study until June 2017. The studies were screened according to inclusion and exclusion criteria. Risk of bias evaluation tools were adopted to conduct quality evaluation. Meta-analysis on outcome indicator was performed by RevMan Version 5.3 Software. Due to the different Bushen Huoxue recipe （observation group） and the different Western medicine（control group） of all included studies， the effect size was combined by the random effect model after the subgroup analysis or sensitivity analysis was performed. Eventually 11 trials were included， including 733 cases of patients. Results of Meta-analysis indicated that， Bushen Huoxue recipe had advantages over Western medicine on lowering FSH， increasing AMH and AFC，enhancing the Chinese medicine symptom curative effect； Bushen Huoxue recipe had no advantages over Western medicine on increasing E2； the advantages of Bushen Huoxue recipe were not clear on reducing FSH/LH and increasing total effective rate because of the different outcomes to compared with the different Western medicine； no serious adverse reaction appering from Bushen Huoxue recipe was reported in the including researches. Bushen Huoxue recipe has the clinical curative effect and high safety suffering from diminished ovarian reserve. However， limited by the poor quantity of studies， these conclusions remain to be examined by more center， more sample and high-quality studies.

[Key words] diminished ovarian reserve； Bushen Huoxue recipe； randomized controlled trial/quasi-randomized controlled trial； systematic review； Meta-analysisendprint

卵巢儲備功能（ovarian reserve， OR）是指卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成可受精卵泡的能力。皮質區內的卵母細胞數量減少和（或）質量下降，稱為卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve， DOR）[1]，亦稱卵巢儲備功能下降或卵巢功能減退。臨床以小于40歲女性出現月經稀發，經量減少，閉經以及生育能力下降等為主要表現，如果不及時治療，可能會在1～6年[2]進一步發展為卵巢早衰。

西醫治療DOR主要采用激素周期療法，但停藥后容易復發，長期服用還會增加子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌等風險。近年來中醫藥在DOR的治療上顯示出其獨特的優勢，中藥對DOR的治療也成為研究熱點，相關研究[3-4]證實補腎活血中藥可以明確改善患者卵巢功能，顯著提高臨床療效。臨床上常用的補腎中藥有菟絲子、女貞子、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、枸杞子等，活血中藥有當歸、川芎、丹參、桃仁、牡丹皮、五靈脂、生蒲黃等。目前補腎活血中藥治療DOR的臨床研究已有一定數量，但尚缺乏系統的分析和評價。本研究旨在系統評價補腎活血中藥治療DOR的有效性及安全性，以期為補腎活血中藥的臨床治療提供科學的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

設計類型：采用隨機或半隨機對照設計方案，無論是否采用盲法或分配隱藏，文種限中、英文。研究對象：西醫符合《婦產科學》第6版[5]、《實用婦科內分泌學》第2版[6]DOR的診斷標準；中醫符合《中醫婦科學》[7]和《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）[8]有關“月經后期”、“月經過少”、“閉經”、“不孕癥”等診斷標準。

1.2 排除標準

干預措施沒有明確寫明是補腎活血中藥或以非補腎活血中藥為主（如以疏肝、健脾、益氣等中藥為主）；干預措施涉及其他中醫藥治療手段，如針灸、外敷、灌腸等；合并其他疾病或手術等造成的卵巢儲備功能低下；重復發表的文獻；數據有誤、數據不完整或無法獲得數據的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索CNKI，WanFang，VIP，CBM，PubMed，EMbase，Cochrane Library數據庫，檢索時間為建庫—2017年6月。中文檢索詞包括卵巢（儲備）功能低下或下降或減退、補腎活血、中藥、中醫、中醫藥，英文檢索詞包括："diminish" and "decreas" and "declin"，"ovarian reserve"，"bushen huoxue"，"Chinese herbal"，"Traditional Chinese Medicine"，采用主題詞與自由詞相結合的方法；此外，追溯納入研究的參考文獻，手工檢索以補充獲取相關文獻。

1.4 干預措施

觀察組為補腎活血中藥，對照組為西藥。觀察組干預措施的規定：研究中明確寫明應用補腎活血方（湯）或采用補腎活血法組方，無論是否涉及其他功效的中藥；未明確寫明的研究，分析其主方用藥均為補腎活血中藥，不涉及其他功效中藥。補腎活血中藥的方名、劑型、劑量和療程不限。

1.5 結局指標

主要指標：促卵泡生成素（FSH）；促黃體生成素（FSH/LH）；雌二醇（E2）；抗苗勒管激素（AMH）；竇狀卵泡數（AFC）。次要指標：總有效率（總有效率=痊愈率+顯效率+有效率）；中醫證候療效。痊愈：月經恢復正常，其他癥狀基本消失，B超檢查及血清性激素正常；顯效：經治療月經接近正常，停藥后3個月內自動來潮，其他癥狀減輕，B超檢查及血清性激素接近正常；有效：月經尚未恢復正常，其他癥狀減輕，B超檢查及血清性激素有改善；無效：治療前后臨床癥狀、B超檢查及血清激素測定無明顯變化，甚或加重。中醫證候療效[治愈：療效指數≥95%；顯效：療效指數95%～70%；有效：療效指數70%～30%；無效：療效指數<30%。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%（尼莫地平法）]。同時關注不良反應。

1.6 文獻篩選與資料提取

將檢索到的全部文獻題錄導入EndNote X7軟件，排除重復文獻。通過閱讀題目和摘要，初步排除不符合納入標準的文獻，剩余文獻下載全文，通過閱讀全文，明確符合納入標準的文獻。提取一般資料，包括研究的基本資料（作者、標題、發表時間、病例數、療程等），患者一般情況（年齡、病程等），干預措施（藥物、劑量等）及結局指標等，運用Excel軟件進行統計整理。2名研究人員獨立篩選文獻，提取資料，并交叉核對，意見不同時通過第3方介入解決。

1.7 方法學質量評價

質量評估應用Cochrane評價手冊5.1.0[9]推薦的“偏倚風險評估工具”，包括：是否隨機分配；分配方案是否隱匿；受試者是否使用盲法，資料收集及研究人員是否使用盲法；結局數據是否完整；是否選擇性報告結果；是否有其他偏倚。針對每一項研究結果，對上述條作出"low risk"（低偏倚風險）、"high risk"（高偏倚風險）和"unclear risk"（不確定偏倚風險）的判斷。

1.8 統計分析

使用由Cochrane協助網提供的Revman5.3版統計軟件進行Meta分析。計數資料效應量采用相對危險度（RR）表示；計量資料效應量采用均數差（MD）表示，兩者均給出95%可信區間（CI）。采用I2檢驗進行異質性分析，若P>0.10，I2<50%，表示各研究間異質性較小，采用固定效應模型合并效應量。若P≤0.10，I2≥50%，表示各研究間異質性較大，通過亞組分析或敏感性分析尋找導致異質性的可能原因，本研究通過對照組不同西藥類型進行亞組分析。本研究由于納入文獻中補腎活血中藥不完全一致，具有臨床異質性，均采用隨機效應模型。若異質性過大或無法找尋數據來源時，僅做描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。endprint

2 結果

2.1 文獻篩選

對檢索詞進行檢索，共檢索文獻885篇，其中CNKI 311篇，WanFang 209篇，VIP 157篇，CBM 184篇，PubMed 13篇，Embase 7篇，Cochrane Library 4篇。所有文獻導入EndNote X7軟件查重并排除重復文獻498篇，剩余387篇通過閱讀題目及摘要，排除不符合納入標準文獻353篇，剩余34篇通過閱讀全文，排除不符合納入標準文獻23篇，最終納入11篇文獻。文獻篩選流程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1 研究對象 納入的11個研究均在中國大陸進行，共納入患者733例，各個研究中納入患者最多131例，最少40例，觀察組和對照組納入數分別在20～70例不等。納入患者平均年齡26.7～39.07歲，見表1。納入研究的診斷標準中參數（定義DOR的參數）情況：有9個研究[3，10-17]的診斷標準采用FSH，7個研究[3，11-15，17]采用FSH/LH，5個研究[3，10，14，16-17]采用E2，2個研究[16-17]采用AMH，3個研究[14，16-17]采用AFC，1個研究[16]采用INHB，2個研究[18-19]未明確標明診斷標準，見表2。

2.2.2 干預措施 11個研究的觀察組均以補腎活血中藥為主治療，其中7個研究[3，10，12-15，17]明確標明主方為補/滋腎活血方（湯）或益腎化瘀方，其藥物組成以補腎活血中藥為主，其余4個研究[11，16，18-19]分別標明主方為補腎調經/沖方、滋腎填精方，其列舉出來的藥物組成均為補腎活血中藥，無任何以其他功效為主的中藥，尚不排除有其他功效為主的中藥未列舉出來的情況，見表3。3個研究[3，12，15]對照組為戊酸雌二醇片+地屈孕酮片序貫治療，1個研究[14]對照組為戊酸雌二醇片+黃體酮膠囊序貫治療，2個研究[18-19]對照組為戊酸雌二醇片+安宮黃體酮序貫治療，2個研究[10，13]對照組為戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片序貫治療，2個研究[16-17]對照組為脫氫表雄酮治療（其中1個研究[16]另設安慰劑組（維生素E組）），1個研究[11]對照組為去氧孕烯炔雌醇片序貫治療。僅有1個研究[15]治療療程為6個月經周期，其余研究均為3個月經周期，見表1。

2.2.3 結局指標 納入的11個研究均在治療結束后報告FSH，E2的變化，8個研究[3，10-13，15，18-19]報告FSH/LH，4個研究[10，13，16-17]報告AMH，4個研究[10，13，16-17]報告AMH，4個研究[10，14，16-17]報告AFC，7個研究[3，10，12，14-17]采用計數資料報告治療前后的總有效率，5個研究[10-11，13-14，16]采用計數資料報告中醫證候療效，1個研究[12]采用計量資料報告中醫證候療效。此外，一些研究對LH，INHB，OVD，RI，PSV和基礎體溫復常率等進行了觀察，見表1。

2.3 納入研究方法學質量評價

隨機方法：納入11個研究中，有3個研究[3，11，17]提及用隨機數字表法分組，評為low risk；7個研究[12-16，18-19]提到用隨機分組，但未明確說明具體方法，評為unclear risk；1個研究[10]采用就診時門 診號隨機分組，評為high risk。所有研究均未提到隱匿分組及盲法，均評為unclear risk。結局數據完整性：2個研究[14-15]提及脫落受試者，但未明確說明研究結果是否對試驗結局有影響，評為unclear risk； 9個研究[3，10-13，16-19]未缺失結局數據，評為low risk。是否選擇性報告結果：2個研究[12，16]未報告預先設定的“不良反應”情況，評為high risk；9個研究[3，10-11，13-15，17-19]未選擇性報告，均評為low risk。其他偏倚：11個研究無法判斷其他偏倚來源，均評為unclear risk，見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FSH 11個研究[3，10-19]均報道了補腎活血中藥對FSH的影響，觀察組376例，對照組357例。根據西藥對照組不同用藥類型進行亞組分析，見圖3。Meta分析結果顯示：補腎活血中藥降低DOR患者FSH水平優于西藥，差異有統計學意義[MD戊酸雌二醇片+地屈孕酮片=-4.75，95%CI（-7.47，-2.03），P=0.000 6；MD戊酸雌二醇片+黃體酮類=-2.20，95%CI（-4.29，-0.10），P=0.04；MD戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片=-1.32，95%CI（-2.23，-0.41），P=0.005；MD脫氫表雄酮=-3.08，95%CI（-6.08，-0.08），P=0.04；MD去氧孕烯炔雌醇片=-1.67，95%CI（-3.19，-0.15），P=0.03]。

2.4.2 FSH/LH 8個研究[3，10-12，13，15，18-19]報道了補腎活血中藥對FSH/LH的影響，觀察組294例，對照組276例。根據干預措施不同分為4個亞組，Meta分析結果顯示：補腎活血中藥組與戊酸雌二醇片+地屈孕酮片組相比，具有統計學意義[MD=-0.49，95%CI（-0.95，-0.03），P=0.04]；與戊酸雌二醇片+安宮黃體酮組相比，具有統計學意義[MD=-0.34，95%CI（-0.67，-0.01），P=0.04]；與戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片組相比，無統計學意義[MD=0.12，95%CI（-0.01，0.25），P=0.07]；與去氧孕烯炔雌醇片組相比，無統計學意義[MD=-0.40，95%CI（-0.93，0.13），P=0.14]，見圖4。綜上，補腎活血中藥在降低FSH/LH方面優于戊酸雌二醇片+地屈孕酮片和戊酸雌二醇片+安宮黃體酮，但與戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片和去氧孕烯炔雌醇片相比無明顯優勢，見圖4。endprint

2.4.3 E2 10個研究[10-14，16-19]報道了補腎活血中藥對E2的影響，觀察組306例，對照組296例。根據干預措施不同分為5個亞組，Meta分析結果顯示：補腎活血中藥相比西藥而言，在提高E2水平方面無明顯優勢，差異無統計學意義[MD戊酸雌二醇片+地屈孕酮片=0.71，95%CI（-4.54，5.96），P=0.79；MD戊酸雌二醇片+黃體酮類=-4.08，95%CI（-9.48，1.13），P=0.14；MD戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片=1.16，95%CI（-2.49，4.80），P=0.53；MD脫氫表雄酮=-10.51，95%CI（-22.49，1.47），P=0.09；MD去氧孕烯炔雌醇片=-0.18，95%CI（-24.65，24.29），P=0.99]，見圖5。

2.4.4 AMH，AFC 4個研究[10，13，16-17]報道了對AMH的影響，各研究間異質性較大（I2=95%），敏感性分析后排除1個研究[13]；4個研究[10，14，16-17]報道了對AFC的影響，各研究間異質性較大（I2=83%），敏感性分析后排除1個研究[17]；因存在臨床異質性，均采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果均提示組間差異有統計學意義，說明補腎活血中藥治療DOR患者在升高AMH、增加AFC方面優于西藥[MDAMH=3.20，95%CI（2.95，3.45），P<0.000 01；MDAFC=0.74，95%CI（0.48，1.00），P<0.000 01]。

2.4.5 總有效率 本研究根據臨床實際情況，將痊愈率、顯效率、有效率合并為總有效率，其余為無效率，將總有效率作為計數資料進行合并分析。7個研究[3，10，12，14-17]報道了補腎活血中藥治療DOR的總有效率，觀察組219例，對照組152例。進行亞組分析，結果顯示RR戊酸雌二醇片+地屈孕酮片=1.45，95%CI（1.06，1.97），P=0.02；RR脫氫表雄酮=1.37，95%CI（1.10，1.70），P=0.004；均提示組間差異有統計學意義。RR戊酸雌二醇片+黃體酮膠囊=1.12，95%CI（0.88，1.44），P=0.36；RR戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片=1.05，95%CI（0.92，1.18），P=0.47，均提示組間差異無 統計學意義，見圖6。綜上，補腎活血中藥治療DOR的總有效率優于戊酸雌二醇片+地屈孕酮片和戊酸雌二醇片+黃體酮膠囊，但與戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片和脫氫表雄酮相比無明顯優勢。

2.4.6 中醫證候療效 6個研究[10-14，16]報道了中醫證候療效，1個研究[12]為計量資料，其余5個研究[10-11，13-14，16]為計數資料，僅對5個計數資料進行Meta分析。進行敏感性分析后排除1個研究[10]，且具有臨床異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示組間差異有統計學意義[RR=1.24，95%CI（1.08，1.43），Z=2.97（P=0.003）]，表明補腎活血中藥治療DOR患者的中醫證候療效優于西藥，見圖7。

2.5 不良反應

1個研究[14]報道西藥對照組出現1例肝功輕微升高，停藥后復查正常；1個研究[10]報道無不良反應發生；2個研究[12，17]明確說明安全性檢查指標為血常規、尿常規、肝腎功等，但未報告研究結果；其余7個研究[3，11，13，15-16，18-19]均未提及不良反應。

2.6 敏感性分析

1個研究[10]為半隨機對照試驗（門診號隨機分組），3個研究[3，11，17]為隨機對照試驗（隨機數字表法分組），7個研究[12-16，18-19]提到隨機分組，但未說明具體方法，不能明確判斷是隨機對照試驗還是半隨機對照試驗，故未能依此進行敏感性分析。針對各個結局指標，逐一剔除一個研究，對剩余研究重新做Meta分析，將新的合并效應值與未剔除前的結果進行比較，結果顯示在FSH，FSH/LH，E2和總有效率等方面，均對合并結果影響不明顯，且仍具有高度異質性；在AMH，AFC和中醫證候療效等方面，剔除某個研究后，合并結果前后差異明顯，說明此研究可能是相應指標的異質性的來源。

2.7 發表性偏倚分析

各結局指標進行Meta分析所納入的文獻均小于10個[20]，故未作漏斗圖評價發表偏倚風險。但可預知的是，各研究多為陽性結果，且都發表于內地，不排除發表偏倚的存在。

3 討論

本系統評價共納入11個研究，為了減少臨床異質性，采用亞組分析或敏感性分析，按照對照組不同西藥類型分為6組，分別是補腎活血中藥vs戊酸雌二醇片+地屈孕酮片，補腎活血中藥vs戊酸雌二醇片+黃體酮膠囊，補腎活血中藥vs戊酸雌二醇片+安宮黃體酮，補腎活血中藥vs戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片，補腎活血中藥vs脫氫表雄酮，補腎活血中藥vs去氧孕烯炔雌醇片。由于各個研究采用的補腎活血中藥不完全一致，均用隨機效應模型合并效應量。結果顯示，補腎活血中藥與西藥相比，在降低FSH、升高AMH、增加AFC和提高中醫證候療效等方面有明顯優勢；在升高E2方面無明顯優勢；在降低FSH/LH比值和提高總有效率方面與不同西藥類型相比，分析的結果不一致，尚不能確定其優勢。納入研究中均未報告補腎活血中藥相關不良反應。

從本研究的結果來看，補腎活血中藥治療DOR療效顯著，是一類具有前景的臨床治療藥物，值得進一步研究。其原因可能是補腎活血可以促進腎中陰陽相互轉化，使腎精充盛，精化陽氣，陰充陽長，陽氣內動[21-22]，既能保證卵子的數量、質量及其順利排出，又能增加子宮內膜的容受性。現代藥理研究發現，補腎中藥有雌激素樣作用，能提高垂體對下丘腦的反應，改善低雌激素環境，促進卵泡生長、發育及成熟；活血中藥有改善盆腔血液流變學和微循環的作用，能加強卵巢和子宮的供血，改善內環境，從而使卵泡發育正常[23]。endprint

目前國內外對于DOR的診斷尚無統一標準，常用FSH，FSH/LH，E2，AMH，AFC，OVD，RI等多個指標綜合評價卵巢功能，造成臨床試驗觀察指標繁多雜亂。Cohen J等[24]在PubMed中對DOR相關術語進行檢索（限英、法文，檢索時間1990—2015年），以評估DOR定義的同質性，結果發現在用于定義 DOR的各種參數中，FSH，AMH和AFC是最常用的指標，而本系統評價納入的11個研究中，僅有2個研究[16-17]采用AMH，3個研究[14，16-17]采用AFC。另外，Cohen J納入的14個研究中有3個研究采用FSH/LH>3定義DOR，而本系統評價納入的11個研究中采用FSH/LH>3.6定義DOR，且有7個研究[3，10-15，17]將其作為主要定義指標。DOR定義的異質性嚴重影響臨床試驗研究的實施與結果，因此，DOR的診斷標準亟待統一。

綜合考慮國內外DOR評估指標，本系統評價將FSH，FSH/LH，E2，AMH，AFC作為主要結局指標進行分析，由于觀察組干預措施為中藥，同時將總有效率和中醫證候療效作為次要結局指標進行分析，未針對其他觀察指標（OVD，RI，INHB等）進行分析，故有待進一步研究。再者，筆者在臨床中發現，卵巢儲備功能低下患者來院就診大多以月經失調、不孕為主要癥狀，而在本系統評價中，所檢索文獻的觀察指標無排卵率和妊娠率，這也正是所有原始研究設計不完善的地方。分析納入研究的干預措施發現，觀察組方名不一及方藥組成不同，無論是補腎活血湯還是補腎調經方或其他名稱，其治療藥物均以補腎活血類中藥為主，治療大法均為補腎活血，對照組西藥雌孕激素藥物種類多樣，但其作用機制大致相同，故有進行系統評價的意義。

此外，本研究存在一定的局限性：筆者認為納入研究存在偏倚的可能性很大，尚不能為補腎活血中藥治療DOR的有效性及安全性提供足夠證據。原因如下：其一，納入研究數量較少，樣本量小，研究中心單一；其二，對納入研究進行方法學質量評價，結果表明納入研究在隨機、隱匿分組、盲法等方面質量不高，大多為低質量研究；其三，納入研究均是已發表過的文章，沒有未發表文章的結果，可能會漏掉陰性結果的研究，有降低論證力度的風險。

4 結論

綜上所述，補腎活血中藥治療DOR有較好的有效性和安全性，但由于文獻研究質量偏低，尚需要更多高質量的隨機對照試驗予以驗證，以保證結論的科學性、客觀性以及可靠性，使其更具有說服力，為補腎活血中藥治療DOR提供國內外認可的臨床依據。

[參考文獻]

[1] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve： a committee opinion[J]. Fertil Steril， 2015， 103（3）：e9.

[2] 趙井苓，李成銀.吳獻群從腎虛血瘀論治卵巢儲備功能下降[J].湖北中醫藥大學學報，2015，17（6）：98.

[3] Li J， Zheng J， Chen Y C.Treatment of declined ovary reserve function by shen nourishing blood activating method： a case report of 50 cases[J]. Chin J Integr Med， 2011， 31（10）：1429.

[4] 章春鳳，朱曙明，朱庭舫.歸腎丸加減治療腎虛型卵巢儲備功能下降不孕癥療效觀察[J].中國基層醫藥，2015，22（17）：2688.

[5] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：337.

[6] 于傳鑫，李誦弦.實用婦科內分泌學[M].2版.上海：復旦大學出版社，2004：100.

[7] 羅頌平.中醫婦科學[M].北京：高等教育出版社，2008：117.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002.

[9] Higgins J P T， Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.1[Z/OL].（2008-09-01）[2017-09-19].http：//onlinelibrary.wiley.Com/o/Cochrane/clcentral/articles/375/CN-00871375/frame.html.

[10] 李珺曄.補腎活血湯加減治療卵巢功能減退的研究[D].南京：南京中醫藥大學，2013.

[11] 周一辰，殷岫綺.補腎調經方治療卵巢儲備功能下降30例臨床觀察[J].上海中醫藥大學學報，2014，28（5）：38.

[12] 張靜靜.補腎活血方治療卵巢儲備功能下降（DOR）的臨床療效觀察[D].杭州：浙江中醫藥大學，2016.

[13] 趙井苓.補腎活血方干預腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降之月經后期、過少臨床觀察[J].湖北中醫藥大學，2015，17（4）：19.

[14] 趙倩穎.補腎活血湯治療卵巢功能減退臨床觀察及中醫體質分類初探[D].南京：南京中醫藥大學，2013.

[15] 高靜，李佶，陳應超，等.補腎活血方治療卵巢儲備功能下降的臨床觀察[J].上海中醫藥雜志，2014，48（7）：62.

[16] 夏天，趙麗穎，王寶娟，等.補腎調沖方與脫氫表雄酮治療卵巢儲備功能降低所致不孕癥臨床療效觀察[J].天津中醫藥大學學報，2014，33（2）：71.

[17] 劉玉蘭，宋春俠，暴宏伶，等.益腎化瘀方治療卵巢儲備功能降低臨床研究[J].中國中醫藥信息雜志，2017，24（3）：30.

[18] 顧華.滋腎填精方應用于卵巢功能低下的臨床研究[J].光明中醫，2010，25（10）：1813.

[19] 須義貞，董妙霞，趙莉.滋腎填精方治療卵巢功能低下30例[J].陜西中醫，2009，30（11）：1445.

[20] 范曉迪，馬堃，單婧，等.補腎活血類中藥治療排卵障礙性不孕的系統評價[J].中國中藥雜志，2013，38（19）：3382.

[21] 馬堃，劉雁峰，何軍琴，等.補腎活血方案治療排卵障礙性不孕不育的多中心隨機雙盲對照臨床研究[J].中國中藥雜志，2015，40（20）：3911.

[22] 馬堃，傅方珍.腎虛與排卵障礙性不孕的中醫藥治療及研究進展[J].中國中醫藥信息雜志，1997，4（9）：10.

[23] 楊麗，郭娜，許莉，等.養血補腎方治療卵巢早衰57例[J].河北中醫，2009，31（3）：347.

[24] Cohen J， Chabbert-Buffet N， Darai E. Diminished ovarian reserve， premature ovarian failure， poor ovarian responder-a plea for universal definitions[J]. J Assist Reprod Genet， 2015， 32（12）：1709.

[責任編輯 張燕]endprint