智能控壓的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究

彭光華　杜傳策　鐘久慶

[摘要]目的 探討有無(wú)負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡碎石技術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法 將已獲專利的可測(cè)量腎盂壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘（簡(jiǎn)稱測(cè)壓吸引鞘）及腔內(nèi)灌注吸引壓力監(jiān)測(cè)控制平臺(tái)（簡(jiǎn)稱平臺(tái)）設(shè)備與傳統(tǒng)輸尿管鏡鞘進(jìn)行比較，對(duì)2016年1月～2017年3月我科室收治的96例直徑<2 cm的腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析、比較，其中使用測(cè)壓吸引鞘連接壓力監(jiān)測(cè)控制平臺(tái)的智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓治療組的患者（A組）48例，無(wú)負(fù)壓吸引的輸尿管鏡鞘治療組的患者（B組）48例，比較兩組患者的術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 A組患者的手術(shù)時(shí)間短于B組，清石率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前，兩組的血清降鈣素原（PCT）及內(nèi)毒素（ET）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組24 h內(nèi)的PCT及 ET水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在預(yù)防腎盂高壓及提高碎石清石率方面，有壓力監(jiān)控及調(diào)節(jié)在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的效果顯著、優(yōu)勢(shì)明顯。

[關(guān)鍵詞]智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓；壓力反饋；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（b）-0004-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of flexible uretroscopy lithotripsy treating renal calculus with or without pressure suction.Methods Patented measurable pressure of the renal pelvis ureteroscopic attraction sheath （abbreviated as pressure measuring sheath） and intraluminal perfusion pressure monitoring and control platform （abbreviated platform） equipment was compared with traditional ureteroscopic sheath.Clinical data of 96 patients with renal calculus （diameter<2 cm） treated in our department from January 2016 to March 2017 was analyzed and compared.Among tnem，group A （n=48） and group B （n=48） was given the platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath and traditional sheath without pressure suction respectively.The related indexes before and after operation were compared in patients between the two groups.Results The operation time in group A was shorter than that in group B，and the stone clearance rate was significantly higher than that of group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Before operation，serum procalcitonin （PCT） and endotoxin （ET） between the two groups were not statistically significant difference （P>0.05），after operation，there was a statistical difference of PCT and ET level within 24 hours between the two groups （P<0.05）.Conclusion Flexible ureteroscopy lithotripsy applied to the patented platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath has the obvious effect and a significant advantage of preventing the high pressure of renal pelvis and increasing the percentage of clearance rate.

[Key words]Automatically measure pressure of renal pelvic；Reflex of pressure；Flexible ureteroscope；Renal calculus

目前應(yīng)用輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石已越來(lái)越廣泛，而術(shù)中灌注流量大小是決定碎石效率、術(shù)野清晰度的一個(gè)重要因素，但高流量灌注容易導(dǎo)致腎盂高壓，腎盂內(nèi)壓（renal pelvic pressure，RPP）>30 mmHg會(huì)導(dǎo)致腎盂淋巴及靜脈系統(tǒng)反流，造成灌注液體及細(xì)菌、內(nèi)毒素（ET）等進(jìn)入人體血液，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥危及生命，因此，如何提高灌注流量又能預(yù)防腎盂高壓是需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。我們前期的研究已證實(shí)，采用負(fù)壓吸引技術(shù)能有效降低微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)中的RPP，顯著提高手術(shù)安全性和效率，受此啟發(fā)我院針對(duì)上述問(wèn)題自主研發(fā)專利產(chǎn)品即可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘及腔內(nèi)灌注吸引壓力監(jiān)測(cè)控制平臺(tái)設(shè)備，目前已被應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1月～2017年3月在我院泌尿外科直徑<2 cm的腎結(jié)石患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①直徑<2 cm的腎結(jié)石；②術(shù)前患者均留置輸尿管D-J管2周以上，無(wú)明顯尿路感染表現(xiàn)；③無(wú)明顯輸尿管狹窄和先天畸形；④無(wú)糖尿病等易感因素；⑤無(wú)腎功能不全。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的入組患者共96例，其中使用測(cè)壓吸引鞘連接壓力監(jiān)測(cè)控制平臺(tái)的智能監(jiān)控RPP治療組的患者（A組）48例，無(wú)負(fù)壓吸引的輸尿管鏡鞘治療組的患者（B組）48例，該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情告知書(shū)。兩組入組患者的一般資料見(jiàn)表1。觀察指標(biāo)包括性別、年齡、結(jié)石負(fù)荷、術(shù)前血降鈣素（PCT）及術(shù)前ET，兩組的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組手術(shù)采用全身麻醉插管，患者取健側(cè)斜仰臥位，該體位結(jié)石往腎盂部集中而減少尋找結(jié)石時(shí)間，利于持續(xù)碎石。

A組（智能監(jiān)控RPP的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)治療組）手術(shù)方法如下。

1.2.1 新設(shè)備簡(jiǎn)介 具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺(tái)（圖1）包括主控單元、灌注裝置、吸引裝置、壓力反饋裝置。平臺(tái)可以設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值（20 mmHg）和極限值（30 mmHg）。平臺(tái)主控單元通過(guò)壓力反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力并能實(shí)時(shí)顯示RPP。可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘（圖2）內(nèi)徑F12，外徑F14，長(zhǎng)度20～45 cm，吸引鞘的前端內(nèi)設(shè)有壓力感受器，后端有兩個(gè)連接通道，分別連接到壓力監(jiān)控反饋裝置及負(fù)壓吸引裝置，吸引通道在碎石過(guò)程中具有主動(dòng)吸出碎石作用，壓力監(jiān)測(cè)反饋通道能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并反饋?zhàn)詣?dòng)調(diào)節(jié)RPP。該系統(tǒng)通過(guò)吸引鞘的壓力感受器收集的壓力值反饋至平臺(tái)主控單元，智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力，使RPP維持在安全的腔內(nèi)壓力值，當(dāng)結(jié)石粉末或血凝塊等因素堵塞而導(dǎo)致RPP迅速升高超過(guò)警戒壓力值時(shí)，平臺(tái)會(huì)報(bào)警提醒，若RPP超過(guò)極限值，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)停機(jī)。

1.2.2 手術(shù)方法 用wolf輸尿管鏡先將留置的D-J管給予拔除，再沿斑馬導(dǎo)絲置入測(cè)壓吸引鞘，然后置入F8.5電子輸尿管軟鏡確認(rèn)測(cè)壓鞘一端到達(dá)腎盂后即將測(cè)壓吸引鞘的測(cè)壓接口及吸引接口分別通過(guò)壓力傳感器和吸引管與平臺(tái)連接好，平臺(tái)選擇全自動(dòng)模式，調(diào)節(jié)好參數(shù)，設(shè)置平臺(tái)全自動(dòng)模式：灌注流量（50～100 ml/min），RPP控制值（-15～-2 mmHg），RPP警戒值（20 mmHg），RPP極限值（30 mmHg）。然后置入軟鏡進(jìn)行觀察，確認(rèn)結(jié)石位置后再置入科醫(yī)人200 μm規(guī)格光纖，功率大小通常為0.6～0.8 J/25～30 Hz，因患者取健側(cè)斜仰臥位時(shí)，患側(cè)腎盂部為最低位置，結(jié)石及碎石容易往腎盂部集中，大大縮短尋找結(jié)石的時(shí)間，術(shù)中可采用“崩落空?qǐng)鏊槭ā保岳_(dá)到原位粉末化碎石效果，要求處理后的碎石顆粒直徑盡量<2 mm，碎石顆粒小于鏡鞘間隙同時(shí)吸引取出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑顆粒可通過(guò)退鏡逐步吸出，碎石過(guò)程中間歇性小幅度移動(dòng)鏡體或退鏡以防較多碎石停留在鞘內(nèi)形成卡壓鏡體現(xiàn)象，鏡下仔細(xì)觀察碎石已在2 mm左右或以下，碎石殘留負(fù)荷量較少，估計(jì)術(shù)后能自行排石干凈時(shí)則無(wú)需再反復(fù)通過(guò)退鏡吸引取石，留置4.6FD-J管。

B組（無(wú)負(fù)壓吸引的輸尿管鞘治療組）手術(shù)方法： 同A組所述方法先拔除D-J管及留置F12或F14輸尿管軟鏡鞘，置入電子輸尿管軟鏡進(jìn)行觀察，采用生理鹽水滴注，手動(dòng)控制滴速，找到結(jié)石后用科醫(yī)人200 μm鈥激光進(jìn)行碎石，設(shè)置功率0.6～0.8 J/25～30 Hz.光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，進(jìn)行碎石，將結(jié)石盡量粉碎至2 mm左右，術(shù)中沖水與抽水相配合以滿足碎石視野清晰及盡量避免腎盂高壓等風(fēng)險(xiǎn)，碎石通過(guò)軟鏡鞘沖出體外，并使用cook套石籃將直徑3 mm左右碎石套住從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)取出體外以減少結(jié)石殘留，碎石取石后常規(guī)留置F4.6D-J管。

兩組手術(shù)均由同一手術(shù)者完成，兩組輸尿管鞘均能滿意置入到腎盂處，術(shù)中、術(shù)后注意觀察患者的生命體征變化情況，術(shù)后24 h內(nèi)行血常規(guī)、電解質(zhì)、降鈣素原、內(nèi)毒素等檢查。術(shù)后3 d、1個(gè)月，復(fù)查腹部平片了解結(jié)石殘留情況，碎石直徑>4 mm定為殘留結(jié)石，直徑≤4 mm認(rèn)為無(wú)臨床意義殘石，因此歸納為結(jié)石清除[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后24 h內(nèi)PCT、ET的變化，術(shù)后3 d、1個(gè)月的殘石率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均按預(yù)定手術(shù)方式完成手術(shù)，術(shù)后3 d、1個(gè)月，復(fù)查腹部平片提示，A組的清石率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組術(shù)后3 d復(fù)查KUB有殘石的僅3例，清石效果圖見(jiàn)圖3；術(shù)后住院時(shí)間：A組最長(zhǎng)5 d，最短1 d。血PCT是目前公認(rèn)的診斷膿毒血癥的重要指標(biāo)，A組PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴術(shù)后發(fā)熱1例，提示合并細(xì)菌感染，B組PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴術(shù)后發(fā)熱共7例，1例術(shù)后生命征欠平穩(wěn)，PCT>0.5 ng/ml，考慮膿毒血癥，轉(zhuǎn)入ICU治療3 d后安返病房。兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d殘石率、術(shù)后1個(gè)月殘石率、術(shù)后24 h內(nèi)PCT及E比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近些年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，用于上尿路結(jié)石的治療也越來(lái)越廣泛。軟鏡聯(lián)合鈥激光治療直徑<2 cm的腎結(jié)石尤為適宜[2-5]，由于軟鏡工作通道較小、灌注液引流通道迂曲狹長(zhǎng)、操作過(guò)程中系統(tǒng)相對(duì)封閉，操作不慎，RPP容易發(fā)生變化，臨床上，已有不少軟鏡碎石術(shù)中術(shù)后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，原因可能與術(shù)中RPP過(guò)高，或碎石持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)[6-8]，因此在輸尿管軟鏡碎石過(guò)程中監(jiān)測(cè)和控制RPP的變化非常必要，尋找一種能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)RPP的方法也就具有重要的臨床意義。endprint

我們前期的研究已證實(shí)，采用負(fù)壓吸引技術(shù)能有效降低微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)中的RPP，顯著提高手術(shù)安全性和效率[9-12]，受此啟發(fā)并針對(duì)上述輸尿管軟鏡碎石問(wèn)題我科室自行研發(fā)出醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)和可測(cè)量RPP的輸尿管軟鏡吸引鞘，將兩者應(yīng)用于輸尿管軟鏡碎石術(shù)中。為進(jìn)一步探討兩種不同輸尿管軟鏡技術(shù)在治療腎結(jié)石的臨床效果，1年多來(lái)運(yùn)用上述兩種不同輸尿管軟鏡技術(shù)對(duì)直徑<2 cm的腎結(jié)石碎石術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)比研究，術(shù)前均留置D-J管2周以上，對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，提高軟鏡鞘置入及手術(shù)成功率[13]，研究發(fā)現(xiàn)，使用智能監(jiān)控RPP的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)組因術(shù)中灌注流量大，視野清晰，健側(cè)斜仰臥位時(shí)，腎盂部位置最低，有利于持續(xù)原位粉末化碎石，大大提高碎石清石效率大大提高，保持手術(shù)連續(xù)性，最快1例碎石清石僅8 min，清石率>90%，而傳統(tǒng)人工注水法輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)組，因無(wú)測(cè)壓功能，術(shù)中灌注量較少，需間斷抽吸減壓，實(shí)際過(guò)程中往往術(shù)者和助手難以高度協(xié)調(diào)，容易造成因灌注少視野欠清晰，碎石清石速度慢，清石率相對(duì)較低，或者因灌注抽水失衡造成腎盂內(nèi)高壓，而RPP變化可以導(dǎo)致術(shù)后感染性并發(fā)癥，甚至尿源性膿毒血癥的發(fā)生。這主要是由于尿路結(jié)石，特別是感染性結(jié)石內(nèi)部含有數(shù)量較多的細(xì)菌和ET[8]。ET在腎盂高壓下反流入血是造成早期炎癥反應(yīng)綜合征的主要原因。操作亮等[14]報(bào)道，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中RPP的持續(xù)時(shí)間很重要，術(shù)后發(fā)熱與碎石術(shù)中帶來(lái)的RPP短暫性增高不相關(guān)，但是腎盂高壓（≥4.00 kPa）持續(xù)到一定程度（60 s），將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率增高。袁蔭田等[15]也指出，輸尿管軟鏡術(shù)中存在腎盂反流并引起相關(guān)并發(fā)癥，腎盂反流的發(fā)生與術(shù)中腎盂高壓、高壓持續(xù)時(shí)間等因素相關(guān)，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中灌注壓力高及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)[16-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)使用輸尿管軟鏡鞘治療組，盡管部分碎石也通過(guò)套石籃套石從鏡鞘取出，但總體碎石殘留偏多，清石率偏低，平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，此外因無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)RPP，術(shù)中易出現(xiàn)腎盂高壓而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高，該組術(shù)后出現(xiàn)敗血癥1例，細(xì)菌感染合并反復(fù)發(fā)熱多例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及平均手術(shù)時(shí)間明顯高于智能監(jiān)控RPP軟鏡吸引取石組，清石率明顯低于智能控壓組，這些結(jié)果提示智能監(jiān)控RPP的軟鏡吸引取石術(shù)治療直徑<2 cm的腎結(jié)石較之使用傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘治療優(yōu)勢(shì)明顯，隨著研究深入及設(shè)備的進(jìn)一步更新，智能監(jiān)控RPP下的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)范圍可能將不斷增大。

[參考文獻(xiàn)]

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：152.

[2]程躍，嚴(yán)澤軍，馬建偉，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石46例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：29-31.

[3]Del Santo K，Audouin M，Traxer O，et al.Evaluation of the operating results and costs associated with the implementation of a flexible ureteroscopy activity within a university hospital cental[J].Prog Urol，2017，27（6）：375-380.

[4]Yang B，Ning H，Liu Z，et al.Safety and efficacy of flexible ureterospy in copy in combination with Homium laser lithotripsy for the treatment of bilateral upper urinary tract calculi[J].Urol Int，2017，98（4）：418-424.

[5]Giusti G，Proietti S，Villa L，et al.Current standard technique for modern flexible ureteroscopy：tips and tricks[J].Eur Urol，2016，70（1）：188-194.

[6]Volkin D，Shah O.Complications of ureteroscopy for stone disease[J].Minerva Urol Nefrol，2016， 68（6）：570-585.

[7]Xu L，Li G.Life-threatening subcapsular renal hematoma after flexible ureteroscopic laser lithotripsy：treatment with superselective renal arterial embolization[J].Urolithiasis，2013， 41（5）：449-451.

[8]Kreydin EI，Eisner BH.Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery[J].Nat Rev Urol，2013，10（10）：598-605.

[9]Yang Z，Song L，Xie D，et al.The new generation mini-PCNL system-monitoring and controlling of renal pelvic pressure by suctioning device for efficient and safe PCNL in managing renal staghorn calculi[J].Urol Int，2016，97（1）：61-66.endprint

[10]Yang Z，Song L，Xie D，et al.Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of patented system or transurethral ureteroscopy[J].Urology，2012，80（6）：1192-1197.

[11]Song L，Chen Z，Liu T，et al.The application of a patented system to minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2011，25（8）：1281-1286.

[12]宋樂(lè)明，范地福，杜傳策，等.微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引清石系統(tǒng)結(jié)合超聲在治療鹿角形腎結(jié)石中的價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（4）：254-258.

[13]Mueller J，Riechert-Mühe N，Schrader AJ，et al.Influence of ureter stenting before ureterorenoscopic treatment of ureteral calculi[J].Urologe A，2014，53（11）：1656-1660.

[14]操作亮，章傳華，袁敬東.輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28（2）：120-122.

[15]袁蔭田，王志勇，潘愛(ài)民，等.輸尿管鏡治療輸尿管中上段結(jié)石術(shù)中上尿路尿動(dòng)力學(xué)研究[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（5）：376-379.

[16]宋文君，柳青，陳宏宇，等.灌注壓力變化對(duì)輸尿管鏡碎石的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：91-92.

[17]Chen S，Xu B，Liu N，et al.Improved effectiveness and safety of flexible ureteroscopy for renal calculi （< 2 cm）：a retrospective study[J].Can Urol Assoc J，2015，9（5-6）：E273-E277.

[18]Drake T，Ali A，Somani BK.Feasibility and safety of bilateral same-session flexible ureterospy （FURS）for renal and ureteral stone disease[J].Cent European Urol，2015，68（2）：193-196.

[19]王欣，劉鑄，蘇晶石，等.輸尿管鏡碎石術(shù)后重癥感染的原因及防治[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（9）：1786-1787.

（收稿日期：2017-08-22 本文編輯：許俊琴）endprint