做“明醫”需秉持“中醫思維”

凌寒

日前，我國著名中醫腎病學家、北京市中西醫結合醫院腎內科主任李建民教授的專業著作——《臨證醫理鉤沉》在京出版。據記者了解，這是李建民教授集30多年中西醫臨床經驗薈萃而成的一部臨床筆記類著述，從基礎到臨床、從醫理到方藥、從讀典感悟到臨證闡微等等，其內容涉及中西醫各科，包羅萬象，但綱目清晰，系統有序，在網上，被初入醫學之門的后學者贊為“開啟醫學之門的金鑰匙”“研習中醫藥學的枕邊錦囊”，并稱“是一部奇書”。

香港大學中醫藥學院沈劍剛教授在為本書所撰的序言中寫道：“建民明師，精研方術，廣獵圣賢古訓，參之當代臨床，集三十余年之大成，終悟歧黃醫術，起沉疴無數。深懷普救蒼生之志，更藏振興中華醫學之心，將平生所學，和盤托出，通過互聯網平臺，分享于同道后學，凡歷四年，積腋成裘；更加有心人士，悉心整理，竟成三十二萬余字，此等臨證心得，殊為難得；出版發行，必將廣益眾生。”

據了解，早在這部專著面世之前，書中收錄的一些篇什就通過網站、微博、微信等網絡渠道四處流傳，并產生了很大的影響，逐漸形成了一大批“李粉”。這部書的初稿，即是與李建民教授素不相識的“有心人士”——甘肅天水的張健榮中醫師悄悄收集、整理而成的。對此，李建民教授在自序表示：“……感蒙厚愛！……此時此刻，我非常感動，也倍感欣慰！”

——這，正是這部“奇書”的傳奇之處。因此，本刊記者懷揣好奇之心，圍繞這部著作的內容，深入采訪了李建民教授。

三十多年前飽受困惑的問題

“學習中醫，入門很難！”采訪一開始，李建民教授就深有感觸地說，“在《臨證醫理鉤沉》這本書中，實際上我首先希望解決的，就是中醫藥學的‘入門問題”。

他回憶說：“我行醫三十余年，年輕時同樣難解中醫入門之憂。那時總有一個感覺：中醫方劑幾萬首，難以背誦；各種中醫經典浩瀚龐大，無處下手；即使沉下心去讀了，也枯燥無味，無法領悟。學成一名真中醫真的很難啊！我當年通過四年努力才考上陜西中醫學院《傷寒論》專業的碩士研究生，拜當今臨床大家、陜西名醫杜雨茂教授為師，精研《傷寒論》之經方治療慢性腎臟病、內科雜病。考研的四年間，我基本上等于重新上了一次大學本科，每年為了考研，復習《中醫學基礎》《中醫學診斷》《方劑學》《中醫內科學》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學》時，以熟讀熟記為原則，一遍一遍地死記硬背。當年最值得炫耀的就是，《傷寒雜病論》我出口成章、方劑方歌出口成章、中醫內科學辨識分型要素出口成章。但一上臨床呢，仍有暈頭轉向、不知所以的感覺。俗話說五十歲才知中醫，這話其實一點也不為過啊！大學學了那么多年，甚至讀書讀到碩士博士畢業，開出的方劑，臨床療效卻不好，這種情況其實是普遍存在的。我參加工作很長一段時間后，還被這個問題困擾著……”

李建民教授繼續說：“后來我感悟到，讀遍天下之中醫醫書，不會看病，只能說明你沒有讀懂。學習中醫經典著作，首先要能夠讀懂；讀不懂、或者讀得不深刻，臨床領悟就不會深刻。例如讀《傷寒論》，首先需要熟記條文，然而你單純地去熟記條文，死記硬背，刻舟求劍，不領悟病證要素，充其量也只會對應條文，而不能辨識病機、病證、病位，理解不出病性，臨床仍不會用。所以說，要想做一名好中醫，首先要能夠真正讀懂中醫典籍。其次，你不但要讀懂中醫經典，還要讀懂中醫文獻注解，如《傷寒論》176條：傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。本條即用白虎湯，肯定是陽明經證，熱盛內蘊之候，必見大熱、大渴、大汗出，而表有熱、里有寒。這有些難以理解，‘里有寒肯定不能再用寒涼之品傷及脾胃之陽；而下之或清之，肯定會出現利不止之候。于是，后世桂林古本中，醫家修正為‘里有熱，外無寒，可用白虎湯加減治療，這些困惑便一目了然。”

“這說明什么問題？”李建民教授闡述說，“這說明盡管這些爭論也未必符合臨床，但要想真正讀懂中醫經典，還必須結合臨床實際。年輕時，我搞明白這些道理后，再去學習中醫，就有了豁然開朗、漸入佳境的感覺……”

李建民教授把學習中醫的過程大致分成了四個階段：一是初識中醫階段。在此階段要經歷中醫基本功訓練（能熟記中醫藥性、方歌、內外婦兒疾病識別），此時臨床用中醫還感迷茫，但中醫西醫隔斷明確，臨證偶爾會有體會。二是熟識中醫階段。在此階段要能熟讀二十本經典，還要結合臨證應用，解決西醫專科知識不連貫的問題。第三則是精中融西階段。到了這個階段，要能夠熟練應用現代醫學診治理念和中醫學技能診治疾病。最后一步，才能達到自身中醫特色體系的形成階段。

能否秉持中醫思維是“試金石”

李建民教授很忙，平時他要坐診、查房、搞科研等等，身為科主任還擔負著管理科室的重任，還要騰出時間到全國各地去參加學術會議，如此循環，構成了他日復一日的生活常態。然而，很多熟悉他的人還知道，如此忙碌，他居然還同時在微博、微信等平臺上為同行傳授知識、給患者釋疑解惑，并在好幾個微信群、QQ群里給同道們講微課。他滿懷激情地堅持利用信息化時代的便利條件傳授自己經年的收獲，“粉絲”日漸一日地飛速增長，不知不覺，竟“修煉”成了一個“網紅教授”；而將李建民教授多年來的微信、微博，以及群課內容悄悄整理成《臨證醫理鉤沉》初稿的張健榮醫生，就是他眾多的“死忠粉”之一。

談及此事，李建民教授坦言：“每年在全國各級腎病學會年會、培訓班上講課時，每次我都要尋找一個主題；而且，無論是在現實中的學術會議上作報告、搞培訓，還是在微信群、QQ群里講微課；無論哪一堂課、哪一次會議報告，我都會確立一個新主題，我都會思考如何圍繞主題去做課件。那么，如何結合自己三十多年臨證體驗，融合中醫學經典基礎做好多媒體課件，闡述一個觀點、一個臨證細節，或者一個臨證體會？這都是值得深思的問題，在思考這些問題時，我會下意識地運用‘中醫思維去體察一切……”

說到“中醫思維”這個詞匯，記者感到特別熟悉，后來一統計，“中醫思維”一詞在《臨證醫理鉤沉》一書中反復出現了32次。對此李建民教授的解釋是：“中醫看病是一個過程，既要明確清晰的中醫思維，更需要現代醫學診治理念和技術應用。許多中醫師反對西醫，恰恰說明他們需要補課，需要補現代醫學診斷治療和療效評估這門課。中醫不懂西醫，用中醫學本論——中醫的癥、證、病模式看病，解決的問題以中醫的癥狀、證候為主體，的確療效評估可以‘一劑知、二劑愈，效如桴鼓，然而一旦加入現代醫學診治理念，中醫學的臨證治療效果評估將會變得非常復雜！但是，醫學終極目標的評估，將會決定您的中醫學水平。”endprint

隨后，李建民教授以自己的學醫經歷為例進一步解析說：“當年，我從碩士研究生畢業回到臨床，總感覺自己跟過名醫、上過碩士研究生、努力背誦過經典、深入研讀了兩年西醫慢性腎臟病基礎和內科學基礎，臨證看病水平應該不錯、應該提升了吧？然而，到了臨證看病時我才知道，沒有一個患者是按照書本上描述的的‘程序去得病的！每一位患者描述的臨床表現基本上是‘四不像。在當今，很多疾病可以用西醫技術診斷清楚，那如何獲取中醫學療效？哪些疾病中醫學可以迅速解決患者的問題？當時，我盡最大努力去查閱中藥藥理研究、中藥方劑現代研究、名家經驗集，看看名家如何治病，回憶跟隨杜雨茂教授抄方的過程，回憶導師的教導，總體來說，中醫臨床效果也不錯。這種結合現代中醫藥理學、病理生理學研究的臨證思維，一直影響了我許多年。再后來，我考取北京中醫藥大學博士研究生時，《中藥免疫學》當時是最時髦的專業，但是應用這種思維我在臨床上發現：西醫診斷越清楚，無論是西醫療效還是中醫臨證實效就越需要提升。問題的關鍵環節在哪里呢？真可謂‘讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用啊！這是唐代名醫孫思邈的話。我那時明白了一個道理：我需要反思自己的中醫治病思維……”

李建民教授繼續說：“我們都知道，中醫思維以哲學思維為主，西醫思維以物質診斷為基礎；而且，中醫思維在于臨證之辨。辨者變也，知常達變方可為大醫。中醫臨證研究需要辨識清楚、病機認知清楚、病機傳變特點清楚、選方精確、選藥加減清楚、應用中醫藥治療目標清楚，最后做到療效判斷清楚，最終體現理、法、方、藥、量、效六大元素之中醫原味臨證思維統一。在當今，能否秉持‘中醫思維，已經成為我們分辨真假中醫的‘試金石了；但進一步說，如果能夠將兩種思維融合思考，分開走路，兩腿并行，腳步一致，最后患者獲益不是更好嗎？！”

兼收并蓄方可成為“明醫”

在采訪中李建民教授還坦言：“現在有很多人擔心中醫學的衰敗是因為我們學習西醫的東西太多，恰恰相反，中醫學的衰敗是因為我們中醫學經典傳承不夠、與現代醫學融合缺陷所致。”他接著詮釋說，“事實上，西醫在16世紀大規模進入中國之后，發展到今天，關于中醫的繼承與發展、關于中西醫結合的話題仍舊很熱；而中醫如何固守本色，中西醫究竟如何結合？中西醫結合之后中醫會不會被‘吞并？等等等等，在許多中醫領域的學術會議上，這些話題都成了大家動不動就會談論的內容。每次觸及這個話題，我都會想起我自己的認識過程。當年，我博士畢業后來到北京市中西醫結合醫院腎內科擔任科主任時，針對患者，西醫診斷清楚、中醫治療效果明確的看病套路一直在做，自己認為做的還不錯，但漸漸地，我認識到這不是真正的中西醫結合，而是‘兩條腿走路！”

接著李建民教授闡釋說：“我在長期的臨床實踐中逐漸領悟到：中西醫結合的關鍵，是臨床診治思維的結合或融合；而以中醫臨證思維看病，就必須摒棄西醫病理生理學的干擾和西藥治療結果干擾的中醫證候學的轉換，但要做到這一步非常艱難，需要有清醒的認識。為了保證和鞏固這種認識，最近十余年，我反復閱讀經典名著近500本，背誦中醫經典名著方劑3500首之多；像岳美中老師一樣，每年我都會背誦《傷寒雜病論》《脾胃論》《醫方集解》一兩遍，仔細反復閱讀《葉天士醫案》《本草備要》等中醫經典名著。在臨證之時，做到‘選方方有出處、用藥藥有出處、藥物劑量出自自身臨證體驗，而且，此三個關鍵要素或出自于經典名著，或出自于名家經驗，或出自于自己臨證體驗，以此完善自身的中醫學經典思維基礎的歷程……”

說到此處，李建民教授感慨萬千：“很少有人知道，在這方面我用了15年的苦功夫啊！15年彈指一揮間，我只干了一件事——下死功夫去糾正自己的中醫學經典基礎思維！所以說，‘學中醫、讀經典、做臨床，絕非一句虛言。因為平時帶研究生時，通過中醫經典基礎思維回歸中醫臨證的完善，我發現我的研究生背誦《湯頭歌訣》《醫方集解》《藥性賦》《傷寒雜病論》等經典名著的勁頭十足！因為不背誦，跟診、抄方時，的確看不懂我的開方‘套路；同時我也感悟到：一位中醫學導師的責任，就是引領學生中醫學臨證入門，打破會背不會用的尷尬！做到指引、解惑，指點迷津，促使學生參透中醫學玄機；而跨越書本到臨證的鴻溝，則需要中醫學導師更高的中醫學經典思維基礎的認知水準。當一位導師臨證開出中醫處方，能講清楚關鍵病因、核心病機、病機轉換、病性所屬、病程演變、治療效果觀察和評估要素，根據核心病機選出合適的方劑、根據核心病機轉換說明處方的中藥加減與劑量變化，就需要中醫學深厚的經典基礎和中醫學靈活的辨識思維。這是中醫傳承的關鍵問題，值得每一位中醫師深思。”

李建民教授還表示：“中醫是一門實用醫學，必須靠臨床實踐不斷學習提升才能進步升華。每一個中醫師成長經歷不同，閱歷不同，見識的患者多少不同，見識患者嚴重危險度、臨床疑難程度不同，臨床經驗積累便絕對不一樣，但有一點是不可否認的：中醫人需要拓展格局，需要對西醫以及其他民族醫兼收并蓄，為我所用。一名中醫師，在此基礎上再堅持用中醫思維看病：弄清楚經典出處、用中醫經典思維看病明明白白，開方加減知方劑之出處、記載、原文，明古人治病之意，解今人疾病之變化而通醫理。加減以經典方劑為基礎，或截斷、或合方，開方有規矩、加減有方法、劑量有個人體驗、評估臨床實效有依據。做到這些，基本上可以稱作‘明醫了……”

采訪到最后，李建民教授欣慰地說：“現在其實是中醫藥事業發展的最好時機。習近平總書記在十九大報告中提到，要堅持中西醫并重，傳承發展中醫藥事業。去年國家還召開了新世紀第一次全國衛生與健康大會，印發實施了《‘健康中國2030規劃綱要》；去年12月，國務院發表的《中國的中醫藥》白皮書更是明確指出，中醫藥發展上升為國家戰略，中醫藥事業進入新的歷史發展時期。今年7月，《中醫藥法》正式實施，再加上國家出臺的扶持中醫藥的多項利好政策，我們完全有理由相信，中醫藥的春天已經到來，每一個中醫人，都應該滿懷信心，砥礪前行……”

專家簡介

李建民，北京市中西醫結合醫院腎內科主任醫師、教授、醫學博士、博士后合作導師、博士研究生導師、北京中醫藥大學兼職教授、中西醫結合腎病學者。現任中華中醫藥學會腎病專業委員會副主任委員，北京中西醫結合學會腎病專業委員會副主任委員，北京中醫藥學會腎病專業委員會副主任委員，國家中醫藥管理局“十二·五”中西醫結合腎病重點專科建設學科帶頭人，北京首屆中醫“125”人才，海淀區衛生系列高層次人才學科帶頭人，國家自然基金中醫中藥學科同行評議專家，國家衛生計生委重點專科中醫專業類評議評估專家，中醫類科技成果獎項評估評審專家。先后承擔并完成國家自然基金、北京市科委、海淀區科委等各級中西醫結合臨床腎病研究課題20余項，發表文章20余篇，參編專著多部。endprint