重癥醫學臨床教學中應用Seminar聯合CMT教學法的研究

趙龍姝+辛婕琛+蔣立文+周菁榮+余菁+仇菲

[摘要] 目的 評價Seminar教學法聯合CMT在重癥醫學科臨床教學應用。 方法 選取2016年7月～2017年7月進入我院重癥醫學科進行臨床實習的輪轉醫學生共50名作為研究對象，隨機將學生分為實驗組和對照組兩組進行研究，實驗組使用Seminar 教學結合CMT教學方法，對照組使用傳統教學方法。本實驗通過理論成績和技能成績考核的優秀、良好、及格率及優秀率進行組間比較，經過SPSS18.0統計檢驗得出結果。 結果 實驗組與對照組理論考核成績分別為（90.9±8.1）分、（89.5±6.4）分，優秀率分別為76.0%、52.0%，對照組均低于實驗組，差異均有統計學意義（P<0.05），實驗組與對照組技能考核成績分別為（96.8±8.3）分、（86.3±5.1）分，優秀率分別為96.0%、76.0%，實驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 CMT聯合Seminar 教學法在重癥醫學科臨床教學效果是很顯著的。

[關鍵詞] Seminar教學法；CMT教學法；教學模式；重癥醫學

[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0128-04

Study on Seminar combined with CMT teaching method in clinical teaching of critical medicine

ZHAO Longshu1 XIN Jiechen1 JIANG Liwen1 ZHOU Jingrong1 YU Jing1 QIU Fei2

1.Department of Rheumatology，Guanghua Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai 200060，China；2.Teaching Division，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201303，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application of Seminar teaching method combined with CMT in intensive medicine. Methods A total of 50 students who were in the clinical internship rotation from the Department of Intensive Care Unit， in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected as the study subjects. The students were randomly divided into two groups： Experimental group and control group. The experimental group was given Seminar teaching method combined with CMT teaching method， and the control group was given traditional teaching method. The excellent performance， good performance， passing rate and excellent rate in the theoretical results and skills assessment were compared between the two groups in the experiment， and SPSS18.0 was used to obtain the statistical test results. Results The scores of theoretical assessment in the experimental group and the control group were（90.9±8.1）points and（89.5±6.4）points respectively. The excellent rates were 76.0% and 52.0% respectively. That all in the control group were lower than those in the experimental group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of skills assessment in the experimental group and the control group were（96.8±8.3）points and（86.3±5.1）points respectively. The excellent rates were 96.0% and 76.0% respectively. That all in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical teaching effect of CMT combined with Seminar teaching method in Intensive Department is highly significant.endprint

[Key words] Seminar teaching method；CMT teaching method；Teaching mode；Intensive medicine

重癥醫學教育主要是急危重癥疾病診斷、治療方法學科，需要非常強的臨床判斷能力和實踐操作技術水平。然而，在國內重癥醫學臨床帶教幾乎是空白，如何在僅有輪轉時間內，有效地、最大程度上提高學生危重癥臨床思路和操作能力一直是帶教中思考和研究問題，也是在傳統臨床教學模式中，實習醫生反饋最不盡人意的地方，存在一些教學模式弊端，如教師主要通過單向教學來傳授各國不同文化知識，忽視對學生實踐能力和自我思考能力培養；教師依舊是課堂中心，學生依賴課本、主體地位未落到實處；教學評價體系直線化，不夠立體全面，看重學生掌握知識內容與熟練程度，對于學生靈活應用實踐病例關注欠缺[1]。研討式教學聯合案例式教學通過真實且典型案例，將實習醫生引入到特定情境中，讓其作為患者接診醫生，激發實習醫生獨立思考，鍛煉臨床思維，通過帶教老師引入，引導實習醫生深入探索，提出疑問，解決問題，調動積極性，運用現有知識和操作技術解決實際臨床問題。總而言之，是讓實習醫生自己作為醫生進行診療，帶教老師僅作為引導者，而不是知識灌輸者[2]。由老師主動和學生被動教學模式改為老師輔助學生主動并加以引導、指正教學模式。本文針對Seminar教學方法聯合CMT教學方法進行臨床教學實踐研究結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年7月進入我院重癥醫學科進行臨床實習的輪轉醫學生共50名作為研究對象，按照隨機分組分為實驗組和對照組，對照組采用傳統小講課、教學查房和病例討論進行教學，實驗組采用Seminar教學聯合CMT教學法。其中實驗組25名，男10名，女15名，最大年齡29歲，最小年齡25歲，平均27歲；對照組25名，男11名，女14名，最大年齡29歲，最小年齡25歲，平均26歲。兩組學生在年齡、成績等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組：第一步，理論知識介紹：根據具體的案例介紹基本的理論知識；第二步，布置案例內容：根據大綱，對照教學任務中的難點和重點教學，選擇代表疾病作為教學的主要內容。告知學生重點和難點。第三步，指導學習：提前一周，通過網絡平臺學生會收到教學的選題和集體選擇的典型臨床病例，這些教學選題和典型案例來自于教學老師，同時教學老師也會給出必要的有關于教學方面的指導。第四步，文獻檢索：帶教老師根據臨床實際工作挑選合適典型案例進行教學，帶教老師和實習醫生均要提前溫習相應知識和技能要點，帶教老師需要檢索最新文獻和診療進展，實習醫生準備材料時要求互相合作、整理、制作PPT匯報。第五步，討論：通常案例探討時從住院醫師、主治醫師、副主任醫師三級醫師輪流進行發言和討論，實習醫生參與案例更多由實習醫生進行病史匯報、資料整理、診療過程匯報、提出思考和疑難問題，就問題進行討論，而上級醫生作為引導者作出相應解釋并控制討論方向，實習醫生之間進行互動，也與帶教老師形成互動，進行質疑和解疑。第六步，考核：采用理論考試和技能考試的方式進行考核。

對照組：傳統臨床教學，由小講課、教學查房、病例討論進行教學。

1.3評價標準

出科考試分為理論考試和技能考試兩部分組成，滿分均為100分；≥90為優秀，80～89分為良好，60～79分為及格，<60分為不及格，優秀率=優秀人數/總人數×100%。

1.4 統計學方法

本研究的數據采用SPSS18.0軟件處理，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論考核結果比較

對照組與實驗組的理論考核結果分別為（90.9±8.1）分、（89.5±6.4）分，優秀率分別為76.0%、52.0%，對照組均低于實驗組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組學生技能考核情況比較

實驗組與對照組技能考核成績分別為（96.8±8.3）分、（86.3±5.1）分，優秀率分別為96.0%、76.0%，實驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。

3討論

重癥醫學科臨床教學較其他學科更注重臨床思維培養，傳統教育往往不能讓醫學生有醫生代入感，學生臨床學習嚴重和重癥監護病房實際工作脫節，看不懂老師處理病例治療整個思路，跟不上臨床工作速度，會導致學生失去學習興趣和主觀能動性[3]。目前在臨床教學醫院的臨床實習教學任務是整個醫學教育的最主要組成部分之一，更是必須完成醫學院教學計劃所規定的以培養合格醫師為目標的最后階段，是醫學生學習的最重要的階段，是醫學生實現課堂專業理論知識轉化為實踐知識和操作能力的必經之路。通過臨床學習扎實理論知識，形成臨床的診療思路，在臨床輪轉學習中做到理論與實踐相結合，理論與實踐相互促進。重癥醫學具備很強的實踐性和應用性，知識內容繁多，病例具有復雜性，病程普遍較長，并發癥多，涉及多系統多學科的特點，對于學習的連貫性有難度，是實現臨床教育目標的重點和難點，單純依靠教師的課堂信息輸入無法滿足學生實際的交際需求，學生必須具備主動獲得分析問題、解決問題的能力。Seminar教學法以“主題”為中心，鼓勵學生根據具體的案例查找資料、理清自己思路，獨立展開思考，自己思路和診斷治療想法能夠與同學和老師進行探討，提高學生的主動性[4]，有利于學生研究能力和思維能力的發展，要求臨床帶教需要有較高的素質，也需要老師在臨床帶教中摸索經驗，總結更高的教學方法來適應較高的教學要求和定位，使醫學生更好的掌握重癥醫學科的臨床技能和理論知識，而正因為如此，傳統教學方式在實踐中既不能激發醫學生的主觀能動性，又不能有效地讓醫學生掌握重癥醫學科的臨床技能和理論知識，達不到教學目的，學生反饋很不理想。endprint

在既往經驗中，醫學院校教育常分為“三段”，即把醫學課程劃分為基礎課、臨床專業課及臨床實習三個部分[5]。所以在傳統教學中，“應用”部分是相對缺乏甚至是缺失。重癥醫學更需要基礎知識、各學科和臨床技能交匯，這是傳統教學不能提供的。傳統臨床實習教學由帶教老師“喂”知識給醫學生，這樣接受是被動學習過程，往往不能讓醫學生有身為醫生的情境感，不能設身處地去形成臨床思維。傳統教學病例討論中，實習生是配角，教師是主角[6-8]。剛進入到臨床實習階段學習時，這是從醫學生到醫生過渡期，無論是知識轉化、還是和其他同事或患者溝通方面均需要引領和指導。在臨床實習階段，重癥醫學科臨床教學不盡人意的教學成果需要探索新型教學模式。

案例教學（case-method teaching，CMT）是一種將臨床實際病例和教學相結合的一種教學方法。這種教學方法最早是將實際案例為起點，理論知識來解決實際問題[4]。這種教學方式在我國主要應用于管理教育，在醫學教學方面實行有限，而正是由于在管理方面實行成功才思考將其應用于醫學教學中。尤其重癥醫學科教學案例復雜性、基礎知識和臨床案例聯系緊密性，很適合案例教學，有利于培養學生思維和觀察能力[5]。

Seminar教學法是一種研討式教學方法，seminar這一單詞來源于拉丁文“seminarium”，起源意思為“苗圃”、“發源地”的意思，在發展中逐漸引申為在教學過程中，學生和老師展對于相關學習內容和問題進行談論學習方法[9]。重癥醫學科研討式教學可以有多層次互動，包括醫學生之間，醫學生和帶教老師之間，還與三級醫師之間互動，在教學中顯得特別可貴。具體有以下幾個特點：一、交互性，實習醫生可以闡述自己想法，平等與上級老師交流，教與學雙向互動溝通方式[12]；二、平等性，實習生有絕對言論和表達權平臺，這個平臺是一個體現在教學上平等平臺，就典型案例，醫學生可以作為該患者主管醫師提出自己診療意見，老師進行引導和關鍵點闡述，在這個平臺上，老師和學生要保持互相尊重和平等，以和平方式進行教學和討論，其目是在輕松學習空間和氛圍里讓學生積極主動地進行學習；三、創造，研討式教學能幫助打開思維[13-14]。

Seminar教學法聯合CMT法能夠多方位、多層次地組織臨床帶教。該學習方法可以在明確教學目的的同時，結合精選病例，使帶教內容系統全面，幾乎涵蓋醫學生入科到出科的所有內容，立足于教學大綱，但不拘泥于單個系統疾病，有一定的深度和廣度，要求學生有自主思考，把握疾病的整體觀；又能讓帶教老師可以及時發現醫學生知識的薄弱環節，針對性的進行引導，循循漸近，在平等輕松的環境中，通過真實的病例，讓醫學生進行診斷、鑒別、治療[15]。通過老師的引導，讓醫學生自己發現問題，提高醫學生學習的積極性。該方法實施以來，醫學生普遍反映良好，既提高了臨床診療的參與度，又提高了醫學生的實際處理患者能力。在全院輪轉的處理操作考核及理論考試成績都有較大的提高，充分反映了這一方法的成功。

Seminar教學聯合CMT教學法結合兩者優點，經過實踐證明其在重癥醫學臨床教育中是實用并適用。這樣可以通過真實病例場景再現，讓實習醫生有自主思考和發言平臺，適合在重癥醫學科輪轉實習醫生，將各科室知識進行匯合，臨床能力和理論知識整合，進行臨床重癥思維鍛煉，調動起實習醫生積極性，讓他們成為真正臨床醫生，和帶教老師一起找出更好治療方案，學習國內外先進理念和進展，做到“教學相長”。在醫學教學特別是臨床教學中此類教學方法實踐報道不多，往往更多被運用在管理學教學中。本次研究實踐發現在重癥醫學臨床教學中應用Seminar教學聯合CMT教學法可以有效提高實習醫生臨床能力，在實習醫生中也獲得認可和肯定[16]。

在本次研究中，實驗組在出科理論考試和技能考試中成績均優于對照組。經過實踐證明Seminar教學聯合CMT教學法值得在重癥醫學甚至其他醫學專業中進一步推廣。

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（收稿日期：2017-09-11）endprint